ÖZET

Amaç:

Arka kapsüloreksis güvenirliliğini ve uygulama safhasında karşılaşılabilen olası komplikasyonları değerlendirmek.

Materyal ve Metod:

Bu çalışma için komplikasyonsuz fakoemülsifikasyonla katarakt cerrahisi ve arka kapsüloreksis yapılmış 238 hastanın 256 gözü incelendi. Fakoemülsifikasyon cerrahisini takiben arka kapsüloreksis uygulaması esnasında sorun gelişen 13 göz (%5) ayrıntılı olarak değerlendirilmeye alındı.

Bulgular:

Hastaların yaş ortalaması 36 yıl idi (yaş aralığı: 2-51 yıl). Arka kapsüloreksis sırasında sorun gelişen 13 gözün 7 tanesinde (%3), ön kamaraya vitreus prolapsusu geliştiğinden ön vitrektomi işlemi yapmak gerekti. Arka kapsüloreksis komplikasyonu gelişen tüm gözlere arka kamara göz içi mercek implante edilebildi: Bunlar 11 gözde ön kapsül üzerine sulkusa, 2 gözde ise kapsül kesesi içine yerleştirildi. Dört gözde topikal glokom ilaçları ile kontrol altına alınabilen geçici göz içi basınç yükselmesi izlendi. Son takiplerinde hiçbir gözde glokom ilacı kullanmaya gerek kalmadı.

Tartışma:

Arka kapsüloreksis, tecrübeli ve çok sayıda bu işlemi gerçekleştiren katarakt cerrahlarının elinde oldukça güvenli ve komplikasyonu az bir yöntem olduğu anlaşılmaktadır. Bununla beraber her yeni teknikte olduğu gibi, belli bir öğrenme süreci de gerektirmektedir. Arka kapsüloreksis, arka kapsül fibrozisi bulunan hastalarda erken görme rehabilitasyonu sağlaması açısından oldukça avantajlıdır. Sonuç olarak arka kapsüloreksis, arka kapsül kesafeti gelişme ihtimali yüksek gözlerde oldukça faydalı ve güvenli bir yöntemdir. Arka kapsüloreksis uygulamasında karşılaşılabilecek sorunların bilinmesi ve buna yönelik tedbirleri almanın bu yöntemi daha güvenli kılacağını düşünmekteyiz.

GİRİŞ

Katarakt cerrahisi sonrası en sık karşılaşılan sorun arka kapsül kesafetidir. Arka kapsül kesafetinin oluşumunu hızlandıran faktörler arasında; cerrahi teknik, kullanılan göz içi merceği (GİM), hastanın sistemik ve oküler sorunları sayılabilir (1-8). Geç dönem ameliyat sonrası görülme sıklığı 5. yılda %50 civarında bildirilmiştir (4). Arka kapsül kesafetinin standart tedavisi neodmiyum YAG lazer ile kapsülotomidir. Fakat bu tedavinin de retina dekolmanı, göz içi basınç yükselmesi, kistoid maküla ödemi ve GİM hasarı gibi komplikasyonları bulunmaktadır (9-12). Arka kapsül kesafeti oluşumunu engellemeye yönelik çeşitli yöntemler uygulanmaktadır.

Arka kapsüloreksis (AK) tekniği bu komplikasyonu önlemeye yönelik ameliyat esnasında yapılan etkinliği kabul edilmiş bir yöntemdir (13,14).

Bu çalışmadaki amacımız, AK güvenirliliğini ve uygulama safhasında karşılaşılabilen olası komplikasyonları değerlendirmektir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu geriye dönük çalışma için, 2004 Ocak-2006 Ocak tarihleri arasında kliniğimizde fakoemüsifikasyon veya lens aspirasyonu ve aynı seansta AK uygulanan 238 hastanın 256 gözünün operasyon kayıtları incelendi. 256 gözün 158'i senil katarakt (%62), 72'si refraktif lens değişimi (%28) ve 26'sı ise konjenital katarakt (%10) nedeni ile opere edildi. Toplam 13 hastanın 13 gözünde (%5) AK uygulama esnasında sorun gelişti (Tablo 1). Olguların en küçüğü 2 yaş, en büyüğü 51 yaşında olup yaş ortalaması 36 idi. AK uygulaması esnasında komplikasyon gelişen gözlerin 8'i senil katarakt (%3), 3'ü refraktif lens değişimi (%1) ve 2'si konjenital katarakt (%1) sebebiyle ameliyat edilmişti.

Ameliyat öncesi biyometri, görme keskinliği, biyomikroskopi ve aplanasyon ile göz içi basınçları kontrol edildi. Bebeklerde bazı muayeneler genel anestezi altında yapıldı. Ameliyatlar tecrübeli 5 farklı cerrah tarafından uygulandı.

Cerrahi Teknik: Saydam kornea kesisi yapıldıktan sonra ön kamaraya viskoelastik verilerek ön kapsüloreksis, hidrodisseksiyon, fakoemülsifikasyon veya lens aspirasyonu yapılıp bir sonraki aşamada AK uygulandı. Kapsüler kese dispersif bir viskoelastik ile dolduruldu. Viskoelastik kapsül kesesi içine aşırı miktarda verilmemelidir. Daha sonra arka kapsül üzerinde insülin enjektörü ile merkeze yakın bir bölgeden bir yırtık oluşturuldu. Kapsül kesesi'nin aşırı viskoelastik doldurulması arka kapsülde yapılan yırtığın perifere doğru uzamasına neden olabilir. Kapsüldeki yırtıktan yine dispersif bir viskoelastik arka kapsül altına verilerek, vitre ve arka kapsül arasında tampon bir bölge oluşturuldu. Yırtık kenarından ucu iyi tutan bir kapsüloreksis penseti ile tutularak yaklaşık 3mm çapında AK oluşturuldu. Bu işlem sırasında vitre prolapsusuna neden olmamak için göze basıdan kaçınıldı.

Ameliyat sonu tüm hastalara konjuktiva altına steroid ve antibiyotik (4mg/cc dexametazondan 0.5cc ve 40 mg/cc gentamisinden 0.5cc) ön kamaraya sefuroksim aksetil (12.5mg/cc den 0.2cc) uygulandı. Yedi yaş altındaki olgularda insizyon yerlerine 10/0 nylon sütür konuldu. Ameliyat sonrası dönemde de 1 ay kadar antibiyotikli ve steroidli damlalar uygulandı.

BULGULAR

Komplikasyon gelişen 4 gözde lens aspirasyonu +AK (%1), 9 gözde fakoemülsifikasyon + AK (%3,5) uygulanmıştı. Bu olguların 2'sine genel anestezi, 11'ine subtenon anestezi yapıldı.

AK esnasında, konjenital kataraktlı gözlerin %7'sinde, refraktif lens değişimi uygulanan gözlerin %4'ünde ve senil kataraktlı gözlerin de %5'inde komplikasyon gelişti. Yetişkin bir hastada başlangıç aşamasında kapsül kesesi içine aşırı viskoelastik verilmesinden dolayı arka kapsüle ilk insizyonda kapsüloreksis kenara uzandı. Vitrektomi yapılmadı. GİM sulkusa kondu. Yetişkin iki hastada vitreusu arka kapsülden uzaklaştırmak için verilen viskoelastik arka kapsül seviyesinde hızlı verilmesinden dolayı kapsüloreksis kenara doğru yırtıldı.

Vitrektomi uygulanmadan GİM sulkusa yerleştirildi. Altı hastada 2'si konjenital 4'ü yetişkin arka kapsüloreksis apma aşamasında kapsüloreksis kenara doğru yırtıldı. Bu hastalardaki cerrahların ortak şikâyeti arka kapsülü net görememekti. Bunlardan 5'inde vitrektomi yapıldı. Bu olgularda GİM sulkusa yerleştirildi. İki yetiskin hastada kapsüloreksis tamamlanmasına rağmen GİM yerleştirilmesi sırasında ön kamaraya vitreus geldi. İki hastada da vitrektomi uygulandı, GİM'in 1'i kapsül kesesi içine, 1'i sulkusa yerleştirildi. Yetişkin iki hastada kapsüloreksiste fark edilmeyen çentiklenme nedeniyle GİM kapsül kesesi içine atılırken arka kapsül kenara doğru yırtıldı. Hiçbirinde vitrektomi yapılmadı, 1 hastada GİM kapsül kesesi içinde bırakıldı, diğerinde sulkus GİM ile değiştirildi. Sulkusa konulması gereken GİM' de 13mm haptik uzunluğunda 3 parçalı lensler kullanıldı (Tablo 1).

AK esnasında sorun yaşanan 13 hastanın ortalama takip süresi 15 ± 5 ay olup en az 9 aydı. Hastaların tümünde ameliyat sonrası görme arttı. Gözlerin hiçbirinde, dilate edilerek yapılan biyomikroskopik fundus muayenesinde, snellen eşelinde 2 ve ya daha fazla sıra azalmaya neden olabilecek, klinik olarak anlamlı kistoid maküla ödemine rastlanmadı. Dört hastada operasyon sonrası ilk gün başlayan ve topikal glokom ilaç tedavisi ile kontrol altına alınan geçici göz tansiyonu problemi yaşandı. 2 gözde 1 hafta, 1 gözde 3 hafta ve 1 gözde de 4 hafta süreyle topikal beta blokör ile karbonik anhidraz inhibitörü kombine olarak kullanıldı. Hastaların tümüne GİM yerleştirildi. Hiçbir hastaya ön kamara lensi konulmadı. Bu gruptaki hiçbir hastada takipler süresince lens dislokasyonu yaşanmadı.

TARTIŞMA

Bu çalışma, çok sayıda komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon ve AK uygulanmış gözde oldukça az sayıda sorun geliştiğini ve gelişen bu az sayıdaki komplikasyonun da tecrübeli ellerde operasyon sırasında telafisinin mümkün olabildiğini ortaya koymuştur. Çalışmamızda yapılan tüm AK'ler göz önüne alındığında komplikasyon oranı %5 olarak bulunmuştur. Bu oran literatürle benzerlik göstermektedir (15). Hasta yaş grubunun genç olduğu düşünülecek olursa cerrahın tecrübeli olması önem arz etmektedir. Özellikle konjenital kataraktlı gözlerde, arka kapsülün aşırı elastikiyeti nedeni ile AK yapmak daha zorlaşmakta ve komplikasyon riski artmaktadır. Komplikasyon geliştiğinde telafisi mümkün olmaktadır. Belli bir tecrübeden sonra ön ile arka kapsüloreksis arasında zorluk açısından bir fark olmadığını düşünmekteyiz.

Arka kapsül kesafeti, katarakt cerrahisinin halen daha en sık tartışılan ve üzerinde araştırmalar yapılan konularındandır. Arka kapsül kesafetini önlemeye yönelik ameliyatın hidrodiseksiyon aşamasında çeşitli seyreltilmiş sitostatik, antiinflamatuar ajanlar denenmiş fakat tatminkâr sonuçlar elde edilememiştir (16,17). Fakoemülsifikasyon esnasında, kapsül içi lens epitel hücrelerini tahrip etmek için, distile su ile kapalı kapsül içi yıkama sistemi denenmiş, fakat sonuçları çok yüz güldürücü olmamıştır (18) . Şu anda arka kapsül kesafetini engellemeye yönelik en kesin yöntem AK gibi durmaktadır. AK'nın ameliyat sonrası anatomik yapıya etkileri incelendiğinde güvenilirliği tespit edilmiştir (11.14.19.20). AK uygulanan çocuklarda, epitel hücrelerinin ön hyaloid üzerine ilerleyerek kesafet oluşturmasını önlemek için ön vitrektomi de yapılması gerekir (21-24). Bizim AK olgularımız, pediatrik yaş grubundaki konjenital kataraktlılar, arka kapsül üzerinde kesafeti bulunanlar ve genç yaş grubunda olup da refraktif lens değişimi yaptığımız ve erken dönemde arka kapsül kesafeti gelişmesi beklenen olgulardı.

Başarılı bir AK için arka kapsülü her aşamada iyi görebilmek gerekir. Bu yüzden gerekirse arka kapsül tripan mavisi ile boyanabilir (20). Kapsül kesesi içinde az miktarda viskoelastik bulunmalı (sodyum hyalüronat) ama arka kapsülü gerdirecek kadar fazla viskoelastikten kaçınılmalıdır (20). AK uygulanan gözlerde gelişebilecek komplikasyonlar: retina dekolmanı, kistoid maküla ödemi, GİM dislokasyonu, ön kamarada vitreus gibi çeşitli sorunları beraberinde getirebilir (15).

Sonuç olarak AK, arka kapsül kesafeti gelişme ihtimali yüksek gözlerde, arka kapsül kesafeti riskini büyük oranda önlediğinden ve de arka kapsül fibrozisi bulunan olgularda erken görme rehabilitasyonu sağladığından dolayı oldukça faydalıdır. Düşük komplikasyon oranı nedeniyle de güvenli bir yöntemdir. AK yaparken karşılaşılabilecek sorunların bilinmesi ve buna yönelik tedbirlerin alınması bu yöntemi daha da güvenli kılabilir.