ÖZET

Sonuç:

PAAG ve OH'li hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travoprost GİB'yi etkili olarak düşürmektedir. Başlangıç GİB'ye göre ortalama düşüş oranları ve GİB'nin gün içi dalgalanmaları arasında üç ilaç arasında fark bulunmamaktadır. Oküler yan etkiler bimatoprost kullanımında daha yaygın olarak görülmektedir.

Bulgular:

Başlangıç ve 6. ay arası GİB değişim ortalamaları, latanoprost, bimatoprost ve travoprost kullanan hastalarda sırasıyla; 9.17 (%39.02±8.21), 9.12 (%38.24±7.57), 8.28 (%34.63±8.84) mmHg idi. Üç grupta da istatistiksel olarak anlamlı GİB düşüşü görüldü (p<0.001). GİB'nin gün içi dalgalanma düzeyleri arasında her üç grupta benzer sonuçlar elde edildi (3.05, 3.23, 3.91 mmHg). Gruplar arası GİB'nin gün içi dalgalanma düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktaydı (p<0.001). Tedavi sırasında hiçbir hastada sistemik yan etki görülmezken, latanoprost kullanan 10 (%29.4), bimatoprost kullanan 17 (%50) ve travoprost kullanan 13 (%37.1) gözde hafif, orta ve ciddi şiddetlerde değişen konjonktiva hiperemisi gözlendi. Latanoprost kullanan 1 (%2.9), bimatoprost kullanan 4 (%11.8) ve travoprost kullanan 2 (%5.7) gözde oküler iritasyon, bimatoprost kullanan 2 (%5.9) gözde kapakta pigmentasyon ve 2 (%5.9) gözde kapakta hiperemi görüldü.

Yöntem:

Ağustos 2003-Mayıs 2004 tarihleri arasında tanı konularak tedaviye başlanan PAAG'li ve OH'li 62 hastanın 103 gözü prospektif olarak incelendi. GİB 21-34 mmHg arasında, erken dönemde tanı konulmuş olan ve daha önce herhangi bir tedavi uygulanmamış PAAG ya da OH'li hastalar rastgele olarak üç gruba ayrıldı. İlk grupta yeralan 34 göze latanoprost (%0.005), ikinci gruptaki 34 göze bimatoprost (%0.003), üçüncü gruptaki 35 göze travoprost (%0.004) uygulandı.

Amaç:

Primer açık açılı glokomlu (PAAG) ve oküler hipertansiyonlu (OH) hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travoprost'un göz içi basıncını (GİB) düşürücü etkilerini, GİB'deki gün içi dalgalanmalarını ve yan etkilerini karşılaştırmak.

GİRİŞ

Günümüzde GİB'nin düşürülmesi, glokom tedavisindeki en önemli hedeflerinden birisidir. Pek çok ran-domize klinik çalışmada glokomatöz görme alanı kayıplarındaki ilerlemenin GİB düşürülmesiyle azaldıgı gösterilmiştir (1). Aköz hümörün yapımının azaltılması ve/ ya da aközün dışa akımının arttırılmasıyla yüksek GİB düşürülmeye çalışılmaktadır. Son yıllarda aközün dışa akımmm kolaylaştırılarak GİB'nin düşürülmesi glokom tedavisinde giderek önem kazanmaktadır (2-5). Prostag-landin analogları üveoskleral dışa akımı artırarak GİB'yi düşürürler (4). Monoterapideki etkinlikleri, kullanım ko-laylıgı, tek doz kullanılması, yaşam kalitesini etkilememeleri nedeniyle prostaglandin analogları monoterapide en çok kullanılan ajanlardır. GİB'deki gün içi dalgalanma kontrolünde etkindirler. Klinik kullanıma giren latanoprost ve travoprost prostoglandin analoglarmdan, bimatoprost ise prostamid grubundandır (6,7).

Bu çalışmamızda; erken dönemde tanı konulmuş, daha önce herhangi bir tedavi uygulanmamış primer açık açılı glokom (PAAG) ve oküler hipertansiyonlu (OH) hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travop-rost'un GİB'yi düşürücü etkilerini, GİB'deki gün içi dalgalanmalarım ve yan etkilerini inceledik.

GEREÇ ve YÖNTEM

Agustos 2003-Mayıs 2004 tarihleri arasında PAAG ve OH tanısı konulan 21 hastanın 34 gözüne latanoprost (%0.005), 22 hastanın 34 gözüne bimatoprost (%0.03), 19 hastanın 35 gözüne de travoprost (%0.004) uygulandı. En az 18 yaşında, ilaçsız GİB ölçümleri en az 21 mmHg ve en çok 34 mmHg olan, açık açılı, görme keskinligi 0.5 ya da daha iyi olan, retina hassasiyetini, dolayısıyla görme alanım etkileyecek herhangi bir optik ortam bulanıklıgı (katarakt, kornea bulanıklıgı, vitreus bulamklıgı, yaşa baglı maküla dejeneransı,miyopik de-jenerans gibi) ve retina patolojisi olmayan, diyabetes mellitus, Behçet Hastalıgı, üveit, kollojen doku hastalıkları gibi retina duyarlılıgmı etkileyebilecek sistemik bir hastalıgı olmayan hastalar çalışma kapsamma almdı Klinik glokomatöz optik sinir başı hasarı bulunan ve/veya görme alanmda erken glokomatöz kayıpları olan latanoprost grubunda 30 göz (%88.2), bimatoprost grubunda 29 göz (%85.3), travoprost grubunda 30 göz (%85.7) PAAG olarak kabul edildi. Optik sinir başı ve görme alanı hasarı bulunmayan latanoprost grubunda 4 göz (%11.8), bimatoprost grubunda 5 göz (%14.7) ve travoprost grubunda 5 göz (14.3) OH olarak kabul edildi. Göz küresi travması, filtran cerrahi işlemleri ve son 3 ay içinde göz içi cerrahi operasyonu geçirmiş olanlar, daha önce herhangi bir antiglokomatöz ilaç kullananlar, hamile ya da bebek emziren kadınlar çalışmaya alınmadı.

İlk muayenede hastalardan ayrıntılı öykü alınarak görme keskinligi, ön segment ve fundus muayeneleri, Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümü, Goldmanm üç aynalı kontakt lensi ile gonyoskopik muayeneleri yapıldı. Hastalara her akşam saat 20.00'de verilen ilacı damlatmaları söylendi. Her kontrolde hastaların uzak ve yakın görme tashihleri yapılarak görme keskinlikleri kaydedildi. Göz içi basıncı aynı aplanasyon tonometresi ile ölçüldü. Latanoprost, bimatoprost ve travoprost kullanan hastaların 1. hafta, 1., 3. ve 6. aylarda GİB ölçümleri, rutin oftalmolojik muayeneleri tekrarlandı. Yan etkiler her kontrolde kaydedildi. En sık görülen komplikasyon olan konjonktiva hiperemisi 4 puanlı bir skalada derecelendirildi (0=yok, 1=hafif, 2=orta, 3= şiddetli). Hastaların ortalama 3. aydaki kontrollerinde saat 8, 12, 16, 20, 24'te GİB degerleri ölçülerek GİB'nin gün içi dalgalanmalarına bakıldı. Latanoprost, bimatoprost, travoprost kullanan hastalarda 6 aylık takip süresince GİB, GİB'deki gün içi dalgalanmalar, yan etkiler saptanarak birbirleriyle karşılaştırıldı.

BULGULAR

Yaş ortalaması 55 (29-77 yıl) olan hastalar ortalama 6 ay takip edildi. Hastaların %18.4'ü erkek, %46.6'sı kadındı. Grupların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1). Latanoprost kullanan grupta 21 hasta vardı. Hastaların yaş ortalaması 53.38 ± 10.50 idi ve yaşları 40 ile 71 arasında degişiyordu. Hastaların 7'si erkek (%33.33), 14'ü kadındı (%66.66).Travoprost kullanan grupta 19 hasta vardı. Hastaların yaş ortalaması 56.21 ± 10.57 idi ve yaşları 41 ile 73 arasında degişiyordu. Hastaların 4'ü erkek (%21.05), 15'i kadındı (%78.94). Bimatoprost kullanan grupta 22 hasta vardı. Hastaların yaş ortalaması 56.45 ± 10.56 idi ve yaşları 29 ile 77 arasında degişiyordu. Hastaların 7'si erkek (%31.81), 15'i kadındı (%68.18). Hastaların tedaviye başlanmadan ölçülmüş olan ilaçsız göziçi basıncı ortalamaları latanoprost grubunda 23.55+1.23 mmHg, travoprost grubunda 23.71 ± 1.70 mmHg, Bimatoprost grubunda 23.70+1.71 olarak saptandı. Grupların ilaçsız göziçi basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1).

Latanoprost %0,005, travoprost %0,004 ve bimatoprost %0.03 günde bir defa uygulanan hastaların 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. aydaki kontrollerinde göz içi basınçları ölçüldü. Her üç gruptaki hastaların ilaçsız GİB ortalamaları ile diger kontrollerdeki GİB saptanarak birbirleriyle karşılaştırıldı (Tablo 2).

GİB ortalamaları latanoprost grubunda 1. haftada 15.14 ± 2.24 mmHg, 1.ayda 14.29 ± 1.75 mmHg, 3.ay-da 14.06 ± 2.04 mmHg, 6.ayda 14.38 ± 2.17 mmHg, bulundu. Travoprost grubunda 1.haftada 15.20 ± 2.13 mmHg, 1.ayda 16.22 ± 1.63 mmHg, 3.ayda 16.54 ± 1.80 mmHg, 6.ayda 15.42 ± 1.78 mmHg, bulundu. Bimatoprost grubunda ise 1.haftada 14.35 ± 3.53 mmHg,

1.ayda 13.97 ± 1.89 mmHg, 3.ayda 14.17 ± 2.16 mmHg, 6.ayda 14.58 ± 1.67 mmHg bulundu. Latanoprost, travoprost, bimatoprost grubunda da başlangıç GİB'ye göre 1.hafta, l.ay, 3.ay ve 6.ay GİB ölçümleri istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüş göstermiştir (p<0,001) (Şekil 1,2). Latanoprost, travoprost ve bimatoprost gruplarının başlangıç GİB degerleriyle kontrollerdeki GİB'lerin düşüş yüzdeleri tablo 3'te gösterilmiştir. Latanoprost, travoprost ve bimatoprost gruplarının 3. aydaki kontrollerinde GİB'nin gün içi dalgalanma düzeyleri arasında her üç grupta benzer sonuçlar elde edildi (3.05, 3.91, 3.23 mmHg). Gruplar arası GİB'nin gün içi dalgalanma düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktaydı (p<0.001). GİB'nin ortalama gün içi dalgalanma düzeyleri tablo 4 ve şekil 3'te gösterilmiştir.

Tedavi sırasında hiçbir hastada sistemik yan etki görülmezken, latanoprost kullanan 10 (%29.4) gözde hafif ve orta şiddette degişen konjonktiva hiperemisi, 1 (%2.9) gözde oküler iritasyon, 7 (%20.6) gözde kirpiklerde uzama; travoprost kullanan 13 (%37.1) gözde ha-fif-orta ve agır şiddetlerde degişen konjonktiva hipere-misi, 2 (%5.7) gözde oküler iritasyon, 1 (%2.9) gözde oküler agrı, 5 (%14.2) gözde kirpiklerde uzama; bimatoprost kullanan 17 (%50) gözde hafif-orta ve agır şiddetlerde degişen konjonktiva hiperemisi, 4 (%11.8) gözde oküler iritasyon, 6 (%17.6) gözde kirpiklerde uzama, 2 (%5.9) gözde kapakta hiperpigmentasyon, 2 (%5.9) gözde kapakta hiperemi görüldü (tablo 5).

Çalışmada elde edilen bulgular degerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri degerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlarm (Ortalama, Standart sapma) yamsıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Oneway Anova, Tu-key HDS testi, Student t testi, Kruskal Wallis testi kullanıldı. Sonuçlar %95'lik güven aralıgmda, anlamlılık p< 0,05 düzeyinde degerlendirildi.

TARTIŞMA

PAAG, GİB'nin 22 mmHg ve daha yüksek oldugu, iridokorneal açmm açık bulundugu ve görme alanı kaybıyla sonuçlanan glokomatöz optik disk degişiklikleri-nin gözlendigi bir glokom türüdür (1,8). En sık rastlanan glokom türü olan PAAG tedavisinde temel amaç hastanın görme fonksiyonlarım korumaktır. Günümüzde kullanılan glokom ilaçları en önemli risk faktörü olan GİB'yi düşürmeye yöneliktir. Ancak oküler ve sistemik yan etkileriyle bu ilaçlarm hiçbiri mükemmel degildir (9-10). Glokomda tedavinin etkinligi GİB'nin etkin bir biçimde kontrol altma alınmasıyla, optik diskteki çanak-laşmamn takibi ve hastanın görme fonksiyonlarının ve görme alanı degerlendirilmesiyle ölçülür (11,12).

Bugün, PAAG ve OH'li hastalarda GİB'nin düşürülmesi için çok sayıda farklı ajan kullanılmaktadır. 1970'lerin sonlarına dogru piyasaya sürülen seçici olmayan b-adrenerjik antagonistler glokom tedavisinin ilk şekline öncülük etmişler ve dünyada en yaygın biçimde kullanılan antiglokom ajanlar olmuşlardır. Bu ilaçlar aköz hümörün üretimini durdurarak etkili olurlar. Ancak bradikardi, hipotansiyon, bronkokonstriksiyon ve SSS anomalileri içeren sistemik yan etkilerden dolayı kullanımlarına bir miktar sınırlama getirilmiştir (13). Pros-taglandin analogları ve prostamidler, monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylıgı ve tek doz kullanılması, yaşam kalitesini etkilememeleri, sistemik ve oküler yan etkilerinin az olması nedeniyle monoterapide en çok kullanılan ajanlardır. Diurnal GİB degerlerini daha etkin kontrol altında tutarlar (6,7).

Yeni tam konulmuş, erken dönemde teşhis edilmiş, daha önce herhangi bir tedavi uygulanmamış PAAG ve OH'li 62 hastanın 103 gözüne latanoprost, bimatoprost ve travoprost'tan birini uyguladıgımız çalışmamızda; her üç ilacm da GİB'yi etkili bir şekilde düşürdügünü gördük. Parrısh ve arkadaşları, PAAG ve OH'li 411 olgu üzerinde yaptıkları latanoprost, bimatoprost ve travoprost'un etkilerinin karşılaştırdıkları çalışmalarında üç grupta da benzer sonuçlar elde etmiştir (14). Latanoprost, bimatoprost ve travoprost'un etkilerinin karşılaş tı-rıldıgı bir çalışmada üç ilacm da GİB'yi etkili ve benzer şekilde düşürdügü görülmüştür (15).

Prostaglandin analogları olan latanoprost (%0.005), travoprost (%0.004) ve prostamid olan bimatoprost'un (%0.03), GİB'yi düşürmede timolol'a (%0.5) göre daha etkili oldugu birçok çalışmada gösterilmiştir (16-19). PAAG ve OH'li hastalarda 12 ay boyunca latanoprost ve travoprost'un etkilerinin karşılaş tırıl dıgı bir çalışmada, tedaviye başladıktan 2 hafta sonra yapılan kontrolde GİB degerleri benzer bulunmuştur (19). Unoproston'un GİB'yi düşürmede latanoprost'tan daha az etkili oldugu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (20-24). Başka bir çalışmada 1 ay boyunca latanoprost ve bimatoprost kullanan hastalar arasında GİB degerleri arasında fark saptanmamış (25). Bimatoprost ile latanoprost'un karşılaştırıl-dıgı bir çalışmada, tedaviye başladıktan 3 ay sonra saat 12.00 ve 16.00'da hastaların GİB degerleri ölçülmüş ve bimatoprost'un latanoprost'a göre GİB'yi daha çok dü-şürdügü, ancak istatistiksel olarak aralarında fark olmadıgı saptanmıştır (26). Noecker ve ark. Bimatoprost'un latanoprost'a göre GİB'yi daha iyi düşürdügünü göstermişler. Ancak bu çalışmada oküler yan etkilerden bahsedilmemiştir (27). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da travoprost, latanoprost ve bimatoprost'un GİB'yi düşürücü etkileri eşit bulunmuştur (28,29).

GİB, cinsiyet, yaş, diyet, kardiyak ve respiratuar sikluslar, postür, hidrasyon ve uyku evresi dahil olmak üzere birçok degişkenden etkilenir. Glokom hastalarına ait çalışmalarda, GİB'nin gün içi dalgalanma degerleri arasında büyük farklılıklar gözlenmiştir. Glokomun var-lıgma ya da yokluguna bakılmaksızın, genellikle GİB sabah erken saatlerde pik yapar ve gece düşer. Ancak glokom hastalarında, günün herhangi bir saatinde pik yapma olasılıgı vardır (30,31). Tek bir GİB ölçümü, risk altındaki bir hastada görmeyi en fazla tehdit eden GİB'nin gözden kaçmasına neden olabilir. Böylelikle di-ürnal ya da sirkadyen GİB degerlendirmeleri, GİB ölçümünde daha güvenilir bir yöntem sunmaktadır ve en etkili tedavinin başlamasını saglamaktadır. Glokom tedavisinin en büyük amacı; GİB dalgalanmalarını en aza indirmektir (15). Çalışmamızda hastaların ortalama 3. aydaki kontrollerinde saat 8, 12, 16, 20, 24'te GİB degerleri ölçülerek GİB'nin gün içi dalgalanmalarına bakıldı. GİB'nin gün içindeki dalgalanmaları arasında her üç ilaç grubunda da anlamlı fark bulunmamaktaydı (latanoprost grubunda 3.05 mmHg, travoprost grubunda 3.91 mmHg, bimatoprost grubunda 3.23 mmHg). Parrish ve ark. yap-tıgı benzer çalışmada, 12 hafta boyunca takip edilen hastaların her kontrollerinde saat 8, 12, 16, 20'de bakılan GİB dalgalanmaları arasında latanoprost, travoprost, bimatoprost grubunda da istatistiksel olarak anlamlı fark saptamamışlar (15). Yapılan bir çalışmada benzer sonuçlar elde edilmiştir (32). Goldberg ve ark. günde tek doz travoprost ile günde iki doz Timolol'un (%0.5) etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, travoprost'un daha etkin bir GİB düşüşü ve diurnal dalgalanma sagladı-gmı göstermişlerdir (33).

Çalışmamızda her üç çalışma grubunda da ilaçlar iyi tolere edildi. Prostaglandin analoglarmm en sık görülen yan etkisi olan konjonktiva hiperemisi, bizim çalışmamızda da en sık görülen yan etkiydi. Latanoprost kullanan 10 (%29.4) olguda hafif ve orta şiddette, travoprost kullanan 13 (%37) olguda hafif-orta ve agır şiddette, bimatoprost kullanan 17 (%38.2) olguda hafif-orta ve agır şiddette konjonktiva hiperemisi görüldü. Latanoprost kullanan 1 (%2.9) olguda oküler iritasyon, 7 (%20) olguda kirpiklerde uzama; travoprost kullanan 2 (%5.7) olguda oküler iritasyon, 1 (%2.9) olguda oküler agrı, 5 (%14.2) olguda kirpiklerde uzama; bimatoprost kullanan 4 (%11.8) olguda oküler iritasyon, 6 (%17.1) olguda kirpiklerde uzama, 2 (%5.9) olguda kapakta hiperpig-mentasyon görüldü. Kapakta hiperpigmentasyon görülen bu iki olgunun kendi istekleriyle bimatoprost tedavisi diger ilaçlarla degiş tirildi. Yapılan çalışmalarda bizim çalışmamıza benzer şekilde oküler hiperemi latanop-rost'la tedavi edilenlerde daha az görülen yan etki olarak bulunmuştur (15,19,26,28,29,34,35).

Sonuç olarak PAAG ve OH'li hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travoprost GİB'yi etkili olarak düşürmektedir. Başlangıç GİB'ye göre ortalama düşüş oranları ve GİB'nin gün içi dalgalanmaları arasında üç ilaç arasında fark bulunmamaktadır. Oküler yan etkiler bimatoprost kullanımında daha yaygın olarak görülmektedir.