ÖZET

Amaç:

Primer açık açılı glokom (PAAG) hastalarında Latanoprost/Timolol Maleat ve dorzolamid/timolol maleat sabit kombinasyonlarının göz içi basıncını düşürücü etkilerini ve göz içi basıncındaki gün içi dalgalanmalarını karşılaştırmak.

Tartışma:

Üç aylık tedavi latanoprost/timolol maleat ve dorzolamid/timolol maleat sabit kombinasyonları primer açık açılı glokom hastalarında göz içi basıncını gün içinde etkili olarak düşürmektedir. Gün içi göz içi basınç dalgalanmalarında latanoprost/timolol maleat sabit kombinasyonu daha fazla bir düşüş sağlamaktadır.

Sonuçlar:

Her iki grupta da 3. ayda gün içi göz içi basıncı ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş görüldü. LTSK kullanan grupta gün içi göz içi basıncı dalgalanmalarındaki düşüş daha fazla bulundu (p<0,01).

Gereç ve Yöntem:

Primer açık açılı glokom tanısı alarak tedaviye başlanan 48 hastanın 96 gözü prospektif olarak incelendi. Hastalar rastgele olarak 2 gruba ayrıldı. İlk grupta yer alan 48 göze latanoprost/timolol maleat sabit kombinasyonu, ikinci gruptaki 48 göze dorzolamid/timolol maleat sabit kombinasyonu uygulandı. 3. ayda saat 08:00 ve 20:00 arasında her 2 saatte bir göz içi basıncı ölçümü yapıldı.

Giriş

Glokomun optik siniri etkileme mekanizmasında birden çok faktörün rolü olabilir; ancak ilerleyici hasarda başlıca risk faktörü, göz içi basıncındaki (GİB) artıştır. Günümüzde glokom tedavisi esas olarak göz içi basıncını düşürmeye dayanmaktadır (1,2). GİB’nın tek bir ilaçla yeterince düşürülememesi durumunda, tedavi rejimine GİB’nı düşürücü başka ilaçlar eklenmektedir (3).

Latanoprost / timolol maleat (LTSK) ve dorzolamid/timolol maleat (DTSK) sabit kombinasyonları iyi bilinen glokom ilaçlarıdır. Bu iki ilaç birçok klinik çalışmada karşılaştırılmıştır. Shin ve arkadaşlarının yaptığı çok merkezli çalışmada, sabah tek doz uygulanan LTSK’nın günlük GİB’nı, DTSK’ya göre 1 mmHg daha fazla düşürdüğü bulunmuştur (4). Fakat Konstas ve arkadaşları yaptığı çalışmada latanoprost ve timolol maleat sabit kombinasyonu dorzolamid ve timolol maleat sabit kombinasyonu ile karşılaştırılmış ve günlük GİB düşüş eğrisinde her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (5).

Bugüne kadar yapılan tüm çalışmalarda; Shin (4) ve Konstas’ın (5) klinik çalışmalarında farklı sonuçlar elde etmesi nedeniyle, bu iki kombine ilacın günlük GİB dalgalanmaları üzerine etkilerinin karşılaştırmasında bilimsel bir konsensusa varılamamıştır. Bu konuda daha fazla klinik çalışma yapılması gerekmektedir.

Çalışmamızın amacı Primer açık açılı glokom (PAAG) hastalarında günde bir kere uygulanan LTSK ile günde iki kere uygulanan DTSK’nın GİB’deki gün içi dalgalanmalarına etkilerini karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Glokom Birimi’nde PAAG tanısı ile takip edilen 48 hastanın 96 gözü dahil edildi. Hastalara çalışmayla ilgili bilgi verilerek, tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam formu alındı.

En az 18 yaşında, ilaçsız GİB ölçümleri en az 21 mmHg ve en çok 34 mmHg olan, açık açılı, görme keskinliği 0,5 ya da daha iyi olan, retina hassasiyetini, dolayısıyla görme alanını etkileyecek herhangi bir optik ortam bulanıklığı (katarakt, kornea bulanıklığı, vitreus bulanıklığı, yaşa bağlı maküla dejeneransı, miyopik dejenerans gibi) ve retina patolojisi olmayan, diyabetes mellitus, Behçet Hastalığı, üveit, kollajen doku hastalıkları gibi retina duyarlılığını etkileyebilecek sistemik bir hastalığı olmayan hastalar çalışma kapsamına alındı. Göz küresi travması, filtran cerrahi işlemleri ve son 3 ay içinde göz içi cerrahi operasyonu geçirmiş olanlar, hamile ya da emziren kadınlar çalışmaya alınmadı. Yirmi dört hastanın 48 gözüne latanoprost %0,005 ve timolol maleat %0,5 sabit kombinasyonu, 24 hastanın 48 gözüne %0,5 timolol maleat %2 dorzolamid HCL sabit kombinasyonu başlandı. LTSK günde bir defa akşam saat 08:00’de, DTSK ise günde 2 defa sabah 08:00 ve akşam 08:00’de uygulandı.

Hastaların ilk muayenesinde ayrıntılı bir öykü alındıktan sonra uzak ve yakın tashihli görme keskinliği, ön segment ve fundus muayenesi, Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümü, Goldmann üç aynalı kontakt lensi ile açı muayenesi, ultrasonik pakimetre ile santral kornea kalınlığı, Humphrey otomatik perimetresi ile görme alanı ölçümü yapıldı. Hastaların tüm kontrol muayenelerinde görme keskinlikleri ölçülerek kaydedildi. GİB aynı aplanasyon tonometresi ve aynı hekim tarafından ölçüldü. Ortalama 3. aydaki kontrollerinde saat 8, 10,12,14,16,18,20’de GİB ölçülerek gün içi basınç dalgalanmalarına bakıldı. Üçüncü ay GİB saptanarak birbiriyle karşılaştırıldı.

Sonuçlar

Çalışma yaşları 20 ile 76 arasında değişmekte olan, 18’i (%37,5) kadın ve 30’u (%62,5) erkek olmak üzere toplam 48 olgunun 96 gözü üzerinde yapıldı. Çalışma verileri Latanoprost/timolol maleat kullanılan grup “Grup 1” ve Dorzolamid/timolol maleat kullanılan grup “Grup 2” olmak üzere iki grup altında incelenmiştir Olguların ortalama yaşları 55,08±11,12’dir. Gruplara göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05) (Tablo 1). Grup 1’de 24 hasta vardı, yaş ortalaması 52,87±11,36 idi. Grup 2’de 24 hasta vardı, yaş ortalaması 57,29±10,64 idi.

Grup 1’in santral kornea kalınlığı (SKK) ortalaması 573,16±34,00, Grup 2’nin ise 574,08±37,20 idi ve gruplar arasında SKK değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05).

Her iki grupta 3. aydaki kontrollerinde GİB’nin gün içi dalgalanmaları değerlendirildi. İki grupta da; sabah 08:00’deki GİB’ye göre saat 10:00, 12:00, 14:00, 16:00, 18:00 ve 20:00’deki GİB’lerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (p<0,01) (Tablo 2).

Grup 1’de saat 8’de elde edilen GİB’ye göre gün içindeki diğer saatlerde elde edilen GİB ölçümlerindeki yüzde düşüş düzeyi, Grup 2’den istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksek bulundu (Tablo 2, Şekil 1).

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Tartışma

Topikal karbonik anhidraz inhibitörü olan %2’lik dorzolamid ile beta blokör %0,5’lik timolol maleat ilk sabit kombine ilaçtır ve 1998’de kullanıma girmiştir. Günde 2 kez kullanılır. Dorzolamid-timolol maleat kombinasyonu sabit olmayan kombinasyonuna göre göz içi basıncını biraz daha fazla düşürmektedir (6-7).

Latanoprost %0,005 ve timolol maleat %0,5 sabit kombinasyonu 2001 yılında kullanıma girmiştir. İçeriğinde yer alan timolol maleat hümör aközün yapımını azaltarak, latanaprost ise uveoskleral dışa akımı arttırarak GİB’nı azaltır. Günde 1 kez uygulanmaktadır. Sistemik ve oküler yan etkileri tolere edilebilir düzeydedir. Diürnal GİB’nı etkin bir şekilde kontrol altında tutar (8).

Her iki ilaç da kombine ilaçların sahip olduğu; damla sayısının azalması, hasta tarafından alınan şişe sayısı dolayısıyla maliyetin azalması, prezervanlara bağlı yan etkilerin azalması ve birinci damlanın gözden yıkanmasının ortadan kalkması gibi faydalara sahiptir (9). DTSK ile karşılaştırıldığında, LTSK’nın günde bir kere uygulanabilme avantajı vardır.

GİB dalgalanması, cinsiyet, yaş, diyet, kardiyak ve respiratuar sikluslar, postür, hidrasyon ve uyku evresi dahil olmak üzere birçok değişkenden etkilenir. Glokom hastalarına ait çalışmalarda, pik ve etki sonu GİB değerleri arasındaki dağılımda büyük farklılıklar gözlenmiştir. Glokomun varlığına ya da yokluğuna bakılmaksızın, genellikle GİB sabah erken saatlerde pik yapar ve gece düşer. Ancak glokom hastalarında, günün herhangi bir saatinde pik yapma olasılığı vardır (10,11). Tek bir GİB ölçümü, risk altındaki bir hastada görmeyi en fazla tehdit eden GİB’in gözden kaçmasına neden olabilir. Böylelikle, diürnal ya da sirkadyen GİB değerlendirmeleri, GİB ölçümünde daha güvenilir bir yöntem sunmaktadır ve en etkili tedavinin başlamasını sağlamaktadır. Glokom tedavisinin en büyük amacı; GİB dalgalanmalarını en aza indirmektir (12).

PAAG olan 48 hastanın 96 gözüne latanoprost/timolol maleat ve dorzolamid/timolol maleat sabit kombinasyonlarından birini uyguladığımız çalışmamızda hastaların ortalama 3. aydaki kontrollerinde saat 8,10,12,14,16,18 ve 20’de GİB değerleri ölçülerek GİB’nin gün içi dalgalanmalarına bakıldı.

GİB’nin gün içindeki dalgalanmaları arasında iki ilaç grubunda da anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Ancak gün içindeki GİB yüzde değişimi karşılaştırıldığında latanoprost/timolol maleat grubunda anlamlı olarak daha yüksek bir yüzde değişim elde edilmiştir. Benzer şekilde sabah 8-akşam 8 saatleri arasında 2 saatte bir hastaların GİB’nın ölçüldüğü Konstas ve arkadaşları yaptığı çalışmada latanoprost ve timolol maleat sabit kombinasyonu dorzolamid ve timolol maleat sabit kombinasyonu ile karşılaştırılmış ve günlük GİB düşüş eğrisinde her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (5). PAAG tanısı almış ve glokom tedavisi alan, ikinci basamak tedavi olarak latanoprost/timolol maleat veya dorzolamid/timolol maleat tedavisiyle değiştirilen hastaların 24 saatlik GİB etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada her iki ilaç da günlük dalgalanmalarda benzer sonuçlar göstermiştir (13). Cvenkel ve arkadaşlarının yaptığı, sabah tek doz latanoprost/timolol maleat ve günde iki doz dorzolamid/timolol maleat uygulamasının karşılaştırıldığı çalışmada sabah 8-akşam 8 saatleri arasında GİB’leri ölçülmüştür (14). Sonuçlar karşılaştırıldığında dorzolamid/timolol maleat grubunda akşam 6 ve 8’de, latanoprost/timolol maleat grubunda ise sabah 10’da anlamlı bir düşüş olmasa da her iki grubun sonuçları istatistiksel olarak değerlendirildiğinde GİB’de anlamlı bir düşüş olduğu ve iki grubun sonuçlarında bir fark olmadığı görülmüştür.

Sonuç olarak PAAG hastalarında LTSK ve DTSK GİB’yi etkili olarak düşürmektedir. Her iki ilaç da gün içi GİB dalgalanmalarında istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş göstermişlerdir. İki ilaç karşılaştırıldığında LTSK kullanan grupta gün içi GİB dalgalanmalarındaki düşüş daha fazla bulunmuştur.