ÖZET

Amaç:

Primer açık açılı glokomlu (PAAG) hastalarda Selektif Lazer Trabeküloplasti (SLT) sonuçlarına etki eden klinik ve demografik özellikleri saptamak.

Ge­reç ve Yön­tem:

Bu retrospektif çalışmada, PAAG için SLT tedavisi uygulanan 39 hastanın 54 gözüne ait tıbbi kayıtları incelendi. Yaş, cinsiyet, tedavi edilen göz, ailede glokom hikâyesi gibi demografik özelliklerin SLT başarısına etkisi araştırıldı. Ayrıca, başlangıç GİB değeri, antiglokomatöz ilaç sayısı, çukurluk-disk oranı (c/d), trabeküler ağ (TA) pigmentasyonu, santral kornea kalınlığı ve uygulanan lazer spot sayısı gibi klinik özelliklerin SLT başarısına etkisi değerlendirildi. Ek medikal, lazer veya cerrahi tedavisi olmaksızın lazer öncesine göre %20 ve üzeri GİB azalması başarı olarak tanımlandı.

So­nuç­lar:

Genel olarak, SLT sonrası 1. yılda ortalama GİB azalması 4,7±3,2 mmHg ve başarı oranı %59,3±6 idi. SLT uygulanan PAAG’da, incelenen tüm faktörler arasından sadece başlangıç GİB SLT etkinliğinde önemli bir belirleyici idi (p<0,001, r=570). SLT başarı oranı başlangıç GİB değeri 21 mmHg altındaki hastalarda %45±10, 21 mmHg üzerindeki hastalarda %72±8 idi (p=0,036). Diğer faktörlerin SLT başarısıyla ilişkisi anlamlı değildi.

Tar­tışma:

Başlangıç GİB, SLT başarısında önemli bir belirleyicidir. Bununla birlikte, yaş, cinsiyet, glokom öyküsü, tedavi edilen göz, başlangıç ilaç sayısı, c / d oranı, TA pigmentasyon derecesi, santral kornea kalınlığı ve uygulanan lazer spot sayısı SLT etkinliği ile ilişkili değildir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 304-8)

Giriş

Günümüz glokom tedavisinde göz içi basıncının (GİB) düşürülmesi başlıca tedavi şeklidir. Cerrahi, lazer ya da medikal yolla, aköz hümörün yapımının azaltılması ve/veya aközün dışa akımının arttırılmasıyla, yüksek GiB düşürülmeye çalışılmaktadır.

Glokomlu hastalarda GİB düşürmek için ilk tercih genellikle medikal tedavidir.  Laser trabeküloplasti etkili, düşük maliyetli ve tedavi uyumunun iyi olması nedeniyle ilk tercih olarak ya da ek tedavi olarak tercih edilebilmektedir.1,2

Lazer trabeküloplasti ilk olarak Wise ve Witter tarafından 1979 yılında argon laser kullanılarak oftalmolojiye sunulmuştur. Argon lazer trabeküloplastinin (ALT) uzun dönemde etkisini yitirmesi ve tekrar uygulanamaması nedeniyle kripton ve diod lazer gibi diğer lazer türleri zaman içerisinde lazer trabeküloplasti için denenmiştir.3,4

Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) 1998 yılında Latina tarafından uygulanmaya başlanmış olan, popülaritesi gittikçe artan yeni bir tedavi yöntemidir.1-14 SLT de, 400 μm spot çapında, 534 nm dalga boyunda, frekans katlamalı neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG) lazer kullanılmaktadır.5 Seçici olarak pigmente trabeküler bölgenin tedavi edildiği SLT’de uygulanan lazerin hedefi trabeküler hücrelerdeki melanin pigmentidir. Bundan dolayı, komşu pigment içermeyen dokularda herhangi bir termal koagülatif hasar oluşmamaktadır.5,6

Literatürde SLT’nin etkinliği ile ilgili birçok çalışma bulunurken, SLT sonuçlarına etki eden faktörler konusundaki araştırmalar az sayıdadır. Bu çalışmada SLT tedavisi uygulanan olguların demografik ve klinik özelliklerinin SLT sonucuna etkisi değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Bu geriye dönük çalışma, Mayıs 2006 ve Eylül 2009 tarihleri arasında İstanbul Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde primer açık açılı glokom (PAAG) nedeniyle SLT uygulanmış hastaların dosyaları taranarak yapıldı. Tedavi öncesi hastalara tedavinin etkinliği ve komplikasyonları hakkında ayrıntılı olarak bilgi verilip imzalı onam formları alındı.

Çalışmaya en az 12 ay takip edilmiş ve ilk kez SLT tedavisi uygulanmış olgular dahil edildi. Üveit, travma, öncesinde glokom cerrahisi veya lazer trabeküloplasti geçiren ve tedavisini engelleyen patolojisi bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların takip kartlarından yaş, cinsiyet, tedavi uygulanan göz, ailede glokom hikayesi, lazer öncesi GİB değeri,  ilaç sayısı ve c/d oranı, trabeküler ağ (TA) pigmentasyon derecesi, santral kornea kalınlığı (SKK) ve uygulanan lazer spot sayısı gibi demografik ve klinik özellikleri kaydedildi. SLT öncesinde, Snellen eşeli ile düzeltilmiş en iyi görme keskinliği tespiti, Goldman aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü, ultrasonik pakimetri yöntemi ile SKK ölçümü ile biyomikroskopik ve dilate fundoskopik muayene yapıldı. Ön kamara açısı Goldman goniolens kullanılarak değerlendirildi. Açı pigmentasyonu Scheie klasifikasyonuna göre sınıflandırıldı.

SLT Tedavisinin Uygulanışı

Tüm hastalara bir damla %0,5’lik topikal proparakain uygulandı (Alcaine®;. Alcon, Ft Worth, TX). Ön kamara açısını görmek amacıyla Latina SLT lensi (Oküler Instruments, Bellevue, WA) kullanıldı. SLT, 532 nm dalga boyunda, Q anahtarlı, Nd: YAG lazeri (Laserex Tango Nd:Y AG, Ellex Medical, Australia) ile yapıldı. Lazer ışınları TA odaklandırıldı ve tedaviye ilk başlangıçta 0.7 mJ enerji ile başlandı. Daha sonra enerji 0,1 mJ aralıklarla trabeküler ağdaki oluşan kavitasyona göre arttırıldı veya azaltıldı. Ön kamara açısının180⁰ lik bir alanına spotlar üst üste gelmeyecek şekilde ortalama 55,1±7,7 lazer atışı uygulandı. Tedavinin ardından bir damla %0,2 brimonidine damlatıldı. Florometalon (Flarex®) göz damlası 1 hafta boyunca günde dört kez uygulandı ve hastalara, lazer öncesi almakta olduğu glokom ilaçlarına devam etmesi söylendi.

Hastalar lazer tedavisi sonrası 1 saat, 1 gün, 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra değerlendirildi. Her muayenede düzeltilmiş en iyi görme keskinliği tespiti, biyomikroskopik muayene, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü ve dilate fundus muayenesi yapıldı.

Ek medikal, lazer veya cerrahi tedavisi olmaksızın lazer öncesine göre %20 ve üzeri GİB azalması SLT tedavisi için başarı kriteri olarak değerlendirildi.

Olguların yaş, cinsiyet, tedavi uygulanan göz, ailede glokom hikayesi gibi demografik özelikleri ile lazer öncesi GİB değeri,  ilaç sayısı ve c/d oranı, açı pigmentasyon derecesi, santral kornea kalınlığı ve lazer spot sayısı gibi klinik özelliklerinin SLT başarısına etkisi değerlendirildi.

İstatistiksel İncelemeler

Olguların veri girişi ve istatistiksel değerlendirmeler SPSS 16 (Sosyal Bilimler İçin İstatistik Paketi) programı kullanılarak yapıldı. Tek Örneklem Kolmogorov Smirnov Testi ile verilerin normal dağılıma uyup uymadığı tespit edildi. Dağılımların normal olması nedeniyle parametrik testler tercih edildi. Lazer öncesi ve lazer sonrası parametrelerdeki değişiklikler eşleştirilmiş student-t testi ile değerlendirildi. Parametreler arasında ilişki Pearson korelasyon testi ve regresyon analizi kullanılarak değerlendirildi. Demografik ve klinik özelliklerinin SLT başarısına etkisi Log rank testi kullanılarak değerlendirildi. P değerinin 0,05’ten küçük olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Bu çalışmada PAAG tanısıyla 180º SLT tedavisi uygulanan 39 olgunun 54 gözü incelendi.

Lazer öncesi ortalama GİB 20,8±2,9 mmHg iken, lazer sonrası 1.yılda 16,1±2,8 mmHg idi (p<0,001). GİB’ deki ortalama azalma ise 4,7±3,2 mmHg (%22,5) idi. 1.yıl kontrolde ki genel başarı ise %59,3±6 idi.

Olguların yaş ortalaması 65±11 idi. Olguların yaşı ile lazer sonrası 1.yıldaki ortalama GİB azalması arasındaki korelasyon incelendiğinde anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p=0,63,
r=-0,67). Ayrıca, SLT başarısı 65 yaş üstü hastalarda %56±9 iken, 65 yaş altı hastalarda %62±9 olarak bulundu (p=0,66). Çalışma kapsamındaki 39 hastanın 21’i (%54) kadın olup 18’i (%46) erkek hastaydı. Kadın hastalara uygulanan SLT tedavisinde başarı oranı %58±8 olup erkek hastalara uygulanan tedavide başarı oranı %1±10 olarak bulundu (p=0,83). Tedavi uygulanan 54 gözün 30 tanesi (%56) sağ, 24 tanesi (%44) sol göz olup tedavi başarı oranları değerlendirildiğinde sağ göz de başarı oranı %53±9 iken sol göz de %66±10 olarak bulundu (p=0,32). Aile glokom hikâyesine bakıldığında 24 hastanın aile glokom hikâyesi yok iken, 5 hastanın ailesinde glokom hikâyesi mevcut olup 10 hastadan sağlıklı bir hikâye alınamadı. Aile glokom hikâyesi olmayan gruba uygulanan SLT tedavisinin başarı oranı %59±8 iken, aile hikâyesi olan grupta başarı oranı %57±18 idi (p=0,93). Tablo 1 de yaş, cinsiyet, tedavi edilen göz ve ailede glokom hikâyesi gibi demografik özelliklerin SLT başarısına etkisi özetlenmiştir.

Olguların lazer öncesi (LÖ) ortalama GİB değeri ile lazer sonrası 1.yıldaki ortalama GİB değerindeki azalma arasındaki korelasyon incelendiğinde anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0001, r=0,570). SLT öncesi 25 (%46) gözde göz içi basıncı 21 mmHg’ nın altında iken, 29 (%54) gözde 21 mmHg üzerinde idi. Bu hastalara uygulanan tedavinin başarısı değerlendirildiğinde 21 mmHg altındaki hastalarda SLT başarı oranı %45±10 iken, 21 mmHg üzerindeki grupta başarı oranı %72±8 bulundu (p=0,036). Başarılı olguların ortalama LÖ-GİB değeri 22,0±3,1 mmHg olarak bulunurken, başarısız grubun ki 19,8±2,6 mmHg olarak tespit edilmiştir (p=0,013). Başarılı ve başarısız grupta, 1.yıldaki ortalama GİB azalma miktarı sırasıyla, 6,7±2,2 mmHg ve 1,8±1,9 mmHg olarak bulunmuştur (p<0,001).

Lazer öncesi kullanılan antiglokomatöz ilaç sayısı, c/d oranı, açı pigmentasyon derecesi, santral kornea kalınlığı ve uygulanan lazer spot sayısı ile SLT başarısı arasındaki ilişki Tablo 2’de verilmiştir. Bu faktörler ile SLT başarısı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p<0,05). İlaç sayısı ve SLT sonrası 1.yıldaki GİB azalma miktarı arasındaki korelasyon incelendiğinde, anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p=0,236, r=0.169). Başarılı grubun ve başarı olmayan grubun ortalama ilaç sayısı ise, sırasıyla 1,8±1,1 ve 1,8±1,3 idi (p=0,941). TA pigmentasyon derecesi ile GİB azalma miktarı arasındaki ilişki incelendiğinde istatistiksel bir anlamlılık görülmemiştir (p=0,112, r=0,274). Başarılı grupta TA açı pigmentasyonu ortalaması 1,90±1,34 iken, başarısız grupta 1,81±1,16 olarak bulunmuştur (p=0,819). Olguların c/d oranı ile GİB azalma miktarı arasındaki korelasyon ise istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0,321, r=0,145).  Bu oran başarılı grupta 0,59±0,20, başarısız grupta ise 0,56±0,27 olarak bulunmuştur (p=0,665). Ayrıca SKK ve lazer spot sayısı ile SLT sonrası GİB azalma miktarı arsındaki korelasyon değerlendirildiğinde, anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (sırasıyla, p=0,226, r=-0,172 ve p=0,165, r=-0,198).

Yapılan regresyon analizinde, yaş, cinsiyet, tedavi edilen göz, ailede glokom hikâyesi gibi demografik özellikler ile başlangıç GİB değeri, antiglokomatöz ilaç sayısı, çukurluk-disk oranı (c/d), trabeküler ağ (TA) pigmentasyonu, santral kornea kalınlığı ve uygulanan lazer spot sayısı gibi klinik özelliklerin SLT başarısına etkisi %51 olarak hesaplanmıştır (p=0,239). Bununla birlikte, bu faktörlerden sadece lazer öncesi GİB değerinin SLT başarısına etkisi anlamlı bulunmuştur (p=0,019).

Randomize olarak olguların tek gözü ele alındığında, çalışma kapsamına alınan faktörlerin SLT başarısına etkisi, regresyon analizi ile incelendiğinde sadece lazer öncesi GİB değerinin etkisi anlamlı bulunmuştur (p=0,033).

Tartışma

SLT glokom tedavisinde GİB düşürmek amacıyla tedavide kullanımı giderek artan etkili ve güvenilir bir yöntemdir.7 Yapılan çalışmalarda SLT’nin başarısı %40 ile %84 arasında bildirilmiştir.8-12 Bizim çalışmamızda genel olarak 1. yıl sonunda ortalama 4,7 mmHg GİB azalması ve %59,3 başarı elde edilmiştir.

Çalışmamızda ayrıca SLT’nin 1. yıl başarısına etki eden demografik ve klinik faktörler değerlendirilmiştir. Olguların demografik özellikleri ile SLT başarısı incelendiğinde anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Olguların klinik özellikleri değerlendirildiğinde, lazer öncesi GİB düzeyi ile lazer sonrası 1.yıldaki GİB azalması arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0,001). Ayrıca, lazer öncesi GİB değeri 21 mmHg’nin altında bulunan olgularda SLT başarısı %45 iken, 21 mmHg’nin üzerinde GİB değeri bulunanlarda başarı %72 olarak bulundu. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirilmiştir (p=0,036). Diğer klinik faktörler ile SLT başarısı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Gerek tüm gözler gerekse randomize olarak bir olgunun bir gözü alınarak yapılan regresyon analizinde ise, demografik ve klinik özelliklerden sadece lazer öncesi GİB değeri SLT başarısına anlamlı bir etki yapmıştır.

Literatürde SLT başarısına etki eden faktörler ile ilgili az sayıda çalışma mevcuttur. Damji ve arkadaşlarının13 çalışmasında yaş, cinsiyet, glokom tipi, glokom risk faktörleri (hipertansiyon, diabetes mellitus, miyop, ailede glokom öyküsü), kullanılan glokom ilaç sayısı ve geçirilmiş göz cerrahisi hikâyesinin SLT tedavi sonuçlarına etkisi incelenmiş ve bu faktörler ile SLT etkinliği arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Hodge ve arkadaşları14 yaptıkları çalışmada, hipertansiyon ve ailede glokom hikâyesinin tedavi başarısına anlamlı etkisinin olduğunu ve yaş, cinsiyet, total enerji miktarı, glokom tipi, diyabet, miyopi, öncesinde yapılan ALT gibi faktörlerin başarıya etkisinin olmadığını bildirmişlerdir. Ayrıca daha önce yapılan bir çalışmada SLT öncesinde sadece katarakt cerrahisi geçirmiş olgular ile herhangi bir oküler cerrahi geçirmemiş olguların sonuçları karşılaştırılmış ve anlamlı bir fark bulunmamıştır.12

Çalışmalarda SLT başarısına etki eden faktör olarak en çok lazer öncesi GİB değeri belirtilmiştir.13-17 Hodge ve arkadaşları14 180º SLT uyguladıkları çalışmalarında, lazer öncesi GİB’na göre %20 ya da daha fazla GİB azalmasını başarı kriteri olarak tarif etmişler ve başarılı ve başarısız hasta gruplarını incelemişlerdir. Bu çalışmada başarılı hasta grubunun LÖ-GİB değeri 26 mmHg iken, başarısız grubunki 21 mmHg olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda başarılı grubun LÖ-GİB değeri 22 mmHg iken, başarısız grupta 19,8 mmHg olarak bulunmuştur (p=0,013). Song ve arkadaşları18 ise SLT’nin başarısızlığına etki eden faktörleri incelemişler ve düşük LÖ-GİB değerinin bu sonuçta etkili tek faktör olduğunu bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada, LÖ-GİB değeri 21 mmHg’nin altında bulunan olgularda ortalama GİB azalma miktarı 0,78 (%4,8) mmHg, 21 mmHg’nin üstünde ki olgularda ise ortalama 5,8 (%20,4) mmHg GİB azalması tespit edilmiştir.19 Çalışmamızda, başarılı ve başarısız grupta, 1.yıldaki ortalama GİB azalma miktarı sırasıyla, 6,7 mmHg ve 1,8 mmHg olarak bulunmuştur (p<0,001).

TA pigmentasyonunun SLT başarısına etkisi hala tartışmalı bir konudur. Hodge ve arkadaşları TA pigmentasyonun SLT başarısına etkili olmadığını belirtirken, Chen ve arkadaşları8,14  SLT sonrası 7. ay kontrolde açı pigmentasyonun SLT başarısını etkilediğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda, pigmentasyon derecesi 2 veya altında olan grupta SLT başarısı %58, iken 2 nin üzerindeki pigmentasyon grubunda başarı %57 olarak bulunmuştur (p=0,94).

Lazer öncesi kullanılan ilaç sayısı ile SLT başarısı açısından, çalışmamızda 2 veya daha az ilaç kullanan hasta grubu ile 2 nin üzerinde ilaç kullanan hasta grubu arasında anlamlı bir fark görülmemiştir (0,965). Song ve ark kullanan ilaç sayısı ile SLT başarısı arasında anlamlı bir ilişki bulmasa da, başarısız tedavinin en çok 4 ilaç kullanan hasta grubunda, en az ise hiç ilaç kullanmayan hasta grubunda olduğunu bildirmişlerdir.20 

Çalışmamızda, SKK ve lazer spot sayısı ile SLT etkinliği arasındaki ilişki incelendiğinde, bu iki faktörün SLT başarısıyla anlamlı bir ilişkisi olmadığı görülmektedir. Bu sonuçlar Song ve ark’nın, SKK ve lazer spot sayısının SLT sonuçlarını etkilemediğini bildirdikleri çalışmayı desteklemektedir.20

Literatür taramasında, c/d oranı ile SLT başarısı arasında ilişki gösterir bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamızda SLT başarısı ile c/d oranı arasında anlamlı bir ilişki görülmemiştir.

Sonuç olarak, yaş, cinsiyet, tedavi edilen göz ve ailede glokom hikâyesi gibi demografik özelliklerin SLT başarısına etkisi olmamaktadır. Bununla birlikte, lazer öncesi GİB, lazer öncesi ilaç sayısı, lazer öncesi çukurluk disk oranı, TA pigmentasyon derecesi, santral kornea kalınlığı ve lazer spot sayısı gibi klinik özelliklerden sadece lazer öncesi GİB SLT başarısını etkilemektedir. SLT tedavisi, lazer öncesi GİB değeri 21 mmHg üzerinde ise daha başarılı olarak görünmektedir.

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Hasan Altınkaynak, Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 212 530 26 39 Gsm: +90 506 350 97 48 E-pos­ta: [email protected] Ge­liş Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 01.02.2011 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 14.04.2011