ÖZET

Sonuç:

Presbiyopik hipermetroplarda uygulanan saydam lens cerrahisi ve Tecnis multifokal İOL implantasyonu hastalara gözlükten bagımsız tatminkar düzeyde yakın ve uzak görüş saglamaktadır. Olguların büyük bir kısmında, kamaşma ve halo tarzında görüş şikayetlerine rast-la.nma.kla. birlikte hasta memnuniyet oranı oldukça yüksektir.

Bulgular:

Düzeltilmemiş ortalama uzak görme keskinliği Snellen eşeline göre ameliyat sonrası 1. ayda 0.68 ±0.19 ve 6. ayda 0.88 ±0.12, düzeltilmiş en iyi uzak görme keskinligi tüm gözlerde 0.8 ve üzerinde idi. Düzeltilmemiş yakın görme keskinligi 1.ayda gözlerin %93'ünde J2 ve üzerinde, 6.ayda ise %94'ünde J1 olarak tespit edildi. Ortalama sferik eşdeger 1. ayda + 0.60 ±0.50 diyoptri (D) ve 6. ayda -0.03 ±0.48 D idi. Hastaların fotopik kontrast duyarlılık ölçüm degerleri 1. aya göre 6. ayda tüm uzaysal frekanslarda istatistiksel açıdan anlamlı olarak arttı (p<0,05). Birinci ayda hastaların %34'ünde kamaşma, %40'mda halo şikayeti var iken 6.ay-da % 20 kamaşma ve %20 halo şikayeti tespit edildi. Gözlüksüz yakın ve uzak görme ile halo ve kamaşma şikayetleri birlikte degerlendirildiginde biri hariç tüm hastalar sonuçtan memnundu.

Yöntem Gereçler:

Saydam lens cerrahisi yapılarak Tecnis ZM900 multifokal İOL yerleştirilen 15 presbiyopik hipermetrop hastanın 30 gözü çalışmaya alındı. Ameliyat sonrası 1. ve 6. aylarda hastaların yakın ile uzak düzeltilmiş ve düzeltilmemiş görme keskinliği, kırma kusuru, kontrast duyarlılığı ve hasta memnuniyeti değerlendirildi.

Amaç:

Presbiyopik hipermetroplarda saydam lens cerrahisi ve Tecnis multifokal intraoküler lens (İOL) implantasyonunun görsel ve refraktif sonuçları ile birlikte hasta memnuniyetini değerlendirmek.

GIRIS

Günümüzde presbiyopi tedavisi için kornea, sklera ve lense yönelik farklı cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Korneaya yönelik cerrahi yöntemlerden biri olan monovizyon LASIK uygulamasında bir göz miyopik duruma getirilirken, multifokal LASIK (PresbiLASIK) yönteminde korneada kırıcı gücü farklı bölgeler oluşturulur (1,2). Skleraya yönelik ameliyatlarda ise ön siliyer sklerotomi veya YAG laser skleral ablasyon teknikleri kullanılarak siliyer cisim çevresinden uygulanan skleral insizyonlar sayesinde göz küresinin genişlemesi amaçlanır (3). Korneaya yönelik cerrahilerde gelişen sapınçlar görme kalitesini azaltmakta, ön silier sklerotomi ve YAG laser skleral ablasyon tekniklerinin etkinligi ise sınırlı olmaktadır (1-3).

Presbiyopinin lense yönelik cerrahi tedavisinde kristalin lens psödoakomodatif, bifokal veya multifokal intraoküler lens (İOL) ile degiştirilir. Bu uygulama literatürde "PRELEX" (Presbiyopik Lens Exchange) olarak tanımlanmıştır (4). Psödoakomodatif İOL implantasyo- nu yönteminde siliyer kasm kasılmasıyla vitre boşlugun- da oluşan basınç artışının lensin optik kısmının hareketine, böylece akomodatif refraktif degişiklige yol açması amaçlanır. Ancak zamanla psödoakomodatif İOL'lerin akomodatif refraktif etkinligi azalmaktadır (4-6). Multifokal İOL'lerde ise yakına ve uzaga bakış için farklı odak noktalarına sahip farklı kırılma bölgeleri bulunur (7-9). Refraktif dizayna sahip multifokal İOL'lerde ya- km ve uzak görüş için İOL'ün ön yüzeyinde ayrı kon- santrik zonlar bulunurken difraktif özellikli multifokal

İOL'lerde konsantrik halkalar İOL'in arka yüzeyine yerleşiktir (4,7-11). Fakik gözlerde multifokal İOL implan- tasyonu da diger bir cerrahi seçenektir (12). Bu çalışmada presbiyopik hipermetroplarda saydam lens cerrahisi ve Tecnis multifokal İOL implantasyonu uygulanan gözlerdeki refraktif ve görsel sonuçlar ile hasta memnuniyeti degerlendirildi.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu prospektif çalışmaya İstanbul Dr.Lütfi Kırdar Kartal Egitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göz Klinigi'nde Haziran 2005 ve Nisan 2006 tarihleri arasında yakm ve uzak görmesinin düzeltilmesi için saydam lens cerrahisi ile Tecnis ZM900 multifokal İOL implante edilen 15 olgunun 30 gözü dahil edildi. Cerrahi işlem öncesinde tüm olguların aydınlatılmış onamı almdı. Çalışmaya multifokal İOL implantasyonu için presbiyopi ve bilateral hipermetropi dışında oküler patolojisi olmayan, astigma- tizması 1.5 D'nin altında ve ameliyat sonrası görme kes- kinligi potansiyeli 0.8 ve üzerinde olan, daha önce göz içi ameliyatı geçirmemiş, gözlük kullanmak istemeyen, gece görüşü ve yakm görüşü ile ilgili beklentileri makul düzeyde olan olgular dahil edildi. Çalışmada olguların ameliyat öncesi ve sonrası 1. ile 6. aylardaki kırma kusurları, düzeltilmemiş uzak ve yakın görme keskinlikleri, en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinligi ve kontrast duyarlılık ölçümleri kaydedildi. Kamaşma ve halo oluşumu gibi görsel şikayetler ve gözlükten bagımsızlıgm belirleyici oldugu hasta memnuniyet düzeyleri not edildi.

Olguların ameliyat öncesi ve sonrası uzak görme keskinliği Snellen eşeli ile değerlendirilerek onluk sistemde, yakm görme keskinliği ise 30 cm mesafeden ya- km okuma eşeli ile değerlendirilerek (Presy Corp.) Jae- ger skalasma göre kaydedildi. Olguların ameliyat öncesinde ve sonrasındaki kontrollerde biomikroskopik ön segment muayeneleri, göz içi basıncı ölçümleri ve fundus muayeneleri yapılarak bulguları kaydedildi. Kırma kusuru dereceleri aynı otorefraktometre (Topcon RM- A7000B) ile ölçüldü. Tüm olguların İOL gücü degerlen- dirilmesinde cerrahi sonrası emetropi veya +0.25 hiper- metropi hedeflendi. İOL gücü immersiyon biometrisi ile A sabiti 119.0 alınarak SRK/T formülü kullanılarak hesaplandı.

Olgulara Tecnis ZM900 (Pharmacia) difraktif multifokal İOL implante edildi. Yüksek ultraviyole absorbsi- yonlu silikon yapıdaki bu İOL keskin optik kenarlı olup optik çapı 6 mm, boydan boya uzunlugu 12 mm ve kırıcılık indeksi 1.46'dır. Prolate modifiye ön yüzeyi sayesinde asferik özelliktedir. Asferik ön yüzey teorik olarak korneadaki küresel sapınçların giderilmesine yardımcı olur. Difraktif arka yüzey +4 D gücünde yakm ilavesi saglar. Difraktif dizayn tüm arka yüzeye dagılmış oldugundan yakm ve uzak görme pupilla çapmdan etkilenmez (11).

Tüm olgulara aynı cerrah tarafından topikal anestezi ile 3.0 mm.'lik saydam korneal kesiden standart fakoe- mülsifikasyon yapıldı. İOL enjektör (The Unfolder® Sil- ver serisi, AMO) yardımı ile kapsül kesesi içine santrali- ze olarak yerleştirildi.

Ameliyat sonrası 1. ve 6. aylarda kontrast duyarlılık ölçümleri CSV 1000 paneli (Vector Vision, Greenville, Ohio) ile standart olarak 2.5 metre mesafeden, fotopik aydınlanmada (85cd/m²) yapıldı. Olgulara A'dan D'ye kadar sıralanmış farklı uzaysal frekanslara ait dairesel hedeflerdeki çizgileri ayırt edip edemedikleri soruldu ve cevaplar Vector Vision firması tarafından hazırlanmış olan degerlendirme formlarında işaretlenerek kontrast duyarlılık egrileri elde edildi. Olgularm halo, kamaşma oluşumu gibi şikayetlerinin olup olmadıgı sorgulandı. Hasta memnuniyet dereceleri degerlendirilirken, olgulardan gözlüksüz uzak ve yakm görüş dereceleri yanmda görsel şikayetlerini de dikkate alarak memnuniyet düzeylerini "çok memnunum", "memnunum" ya da "memnun degilim" seçeneklerinden biri ile ifade etmeleri istendi.

Çalışmada elde edilen verilerin kaydı ile tanımlayıcı ve karşılaştırmalı istatistiksel analizler "SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.5" programında gerçekleştirildi. Karşılaştırmalı veri analizi için "student's t-test" kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için güvenilirlik aralıgı %95 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya 8'i kadm 7'si erkek toplam 15 olgu dahil edildi. Olgularm yaşları 40 ile 63 arasında degişmekte olup ortalama 49.53 + 5.05 idi. Olgular ameliyat sonrası 6 ay süre ile takip edildi. Olgularm ameliyat öncesi sfe- rik eşdeger ortalaması +2.91+0.60 D, ameliyat sonrası ise 1.ayda +0.60+0.50 D ve 6.ayda -0.03+0.48 D olarak hesaplandı (Şekil 1).

Düzeltilmemiş uzak görme keskinligi ameliyat sonrası 6. ayda tüm olgularda 0.6'nm üzerinde bulundu. Olguların Snellen eş eline göre ameliyat öncesi ortalama 0.2 + 0.13 olan düzeltilmemiş uzak görme keskinligi, ameliyat sonrası 1. ayda ortalama 0.68 + 0.19 ve 6. ayda ortalama 0.88 + 0.12 olarak hesaplandı (Şekil 2). Olgularm ameliyat öncesi düzeltilmiş en iyi uzak görme keskinligi ortalaması 0.88 + 0.12 olarak ölçüldü. Ameliyat sonrası 1. ve 6. ayda yapılan muayenelerde hiçbir olgunun düzeltilmiş en iyi uzak görme keskinliginde azalma olmadıgı tespit edildi (Şekil 3). Ameliyat öncesi en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinligi ve ameliyat sonrası 6. aydaki düzeltilmemiş uzak görme keskinligi degerleri arasmda istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.745).

Düzeltilmemiş yakm görme keskinligi ameliyat öncesi muayenede gözlerin %6'ında J5, %47'inde J4 ve %47'inde J3 düzeyinde iken, ameliyat sonrası 1.ayda gözlerin %7'inde J3, %10'unda J2 ve %83'ünde J1, 6. ayda ise gözlerin %6' mda J2 ve %94'ünde J1 düzeyinde bulundu (Şekil 4).

Ameliyat sonrası 6. ayda gözlük kullanma ihtiyacı olan bir olgu mevcuttu. Bu olgunun ameliyat sonrası 6. ayda ölçülen sferik eşdegeri sag gözde +1.25 D ve sol gözde +0.75 D idi.

Olguların fotopik kontrast duyarlılık ölçümleri ameliyat sonrası 1. ayda normal degerlerin alt sınırında iken, 6. ayda tüm uzaysal frekanslarda normal degerlerde bulundu (Şekil 5). Kontrast duyarlılık degerlendirmesinde ameliyat sonrası 6.ayda elde edilen ölçümlerin 1. aya göre istatistik açıdan anlamlı olarak daha iyi oldugu görüldü (p<0.05).

Ameliyat sonrası 1. ayda 5 olguda (%34) kamaşma, 6 olguda (%40) halo tarzında görme şikayetleri mevcuttu. Olguların 6.aydaki degerlendirmelerinde ise 3 olguda (%20) kamaşma ve 3 olguda (%20) halo tespit edildi (Şekil 6). Bu olgular disfotopsi şikayetlerinin günlük aktivitelerini etkilemedigini ifade ettiler ve hiçbir olgu halo yada kamaşma şikayetleri yüzünden multifokal İOL'lerinin monofokal bir İOL ile degiştirilmesini talep etmedi.

Ameliyat sonrası 6. ayda olgulardan gözlüksüz ya- km ve uzak görmeleri ile halo ve kamaşma gibi şikayetlerini birlikte degerlendirerek memnuniyet düzeylerini ifade etmeleri istendiginde, bir olgu dışındaki tüm olguların sonuçtan "memnun" ya da "çok memnun" oldugu görüldü (Şekil 7).

TARTISMA

Günümüzde presbiyopik hipermetroplarda yakm ve uzak görmenin gözlüksüz olarak saglanabilmesi için çe

şitli cerrahi yöntemler uygulanmaktadır (1-12). Yüksek hipermetropinin cerrahi tedavisinde saydam lensin çıkarılarak monofokal İOL implantasyonu uygulaması etkili olarak yapılmakta olup son yıllarda İOL'lerin geliştirilmiş dizaynları sayesinde odak derinligi artırılarak pres- biyopisi gelişen hipermetroplarda yakın görmenin de gözlüksüz olarak saglanabilmesi mümkün olmuştur (9,13-17).

Packer ve arkadaşları yaptıkları çalışmada refraktif dizayna sahip Array multifokal İOL implantasyonu ile gözlerin %94,1'inde düzeltilmemiş uzak ve yakm görme keskinligini 20/40 ve J5 olarak tespit etmişlerdir (9). Slagsvold 3M difraktif multifokal İOL imlantasyonu yaptıgı 72 hastanın 97 gözünde 8. yıl sonundaki muayenelerinde arka segment patolojisi olmayan 76 gözün %89,6'smda düzeltilmemiş uzak görme keskinligini Snellen eşeli ile 0.5 ve daha iyi, %73,8'inde ise düzeltilmemiş yakm görme keskinligini J3 ve daha iyi olarak saptamıştır (10). Fernandez ve arkadaşları ise miyopi veya hipermetropisi olan 112 hastanın 224 gözüne saydam lens cerrahisi ile multifokal İOL implantasyonu yapmışlar, çalışmalarında ameliyat sonrası 6.ayda gözlerin tamammda düzeltilmemiş uzak görme keskinligini 20/25 ve üzerinde, düzeltilmemiş yakm görme keskinligini ise hipermetropik gözlerde 0.95 ± 0.08 ve miyopik gözlerde 0.88 ± 0.15 olarak bulmuşlardır (18). Çalışmamızdaki tüm gözlerde de ameliyat sonrası 6. aydaki düzeltilmemiş uzak görme keskinligi 0.6'nm üzerinde,

zeltilmemiş yakm görme keskinligi ise J2 ve üzerinde gerçekleşmiştir.

Multifokal İOL implantasyonu ile gözlüksüz uzak ve yakm görmenin elde edilmesi sosyal hayat konforunu artırır. Ancak multifokal İOL'lerde odak derinligi artarken ışıgrn odak noktası dışmda yayılması, retinaya düşen görüntünün gölgelenmesine ve kontrast duyarlılıgında azalmaya yol açmaktadır (19). Bu durum hastalarda haleli görme ve kamaşma şikayetleri gibi istenmeyen foto- pik fenomenlere yol açar. Bu şikayetler göz önüne alınarak multifokal İOL implantasyonu için hasta seçiminde hastaların sosyal aktivite ve meslekleri sorgulanmalı, uzun yol şöförleri gibi gece görüş problemleri oluşabilecek olanlara önerilmemelidir (19-21). Ayrıca ameliyat öncesinde hastalara oluşması muhtemel fotopik fenomenler hakkmda yapılan ayrmtılı açıklamaların da hastaları ameliyat sonrasında görsel uyarılara daha duyarlı kı- labilecegi ve bu nedenle multifokal İOL implantasyonu yapılan hastaların büyük çogunlugunda ameliyat sonrası erken dönemde halo ve kamaşma tarzında görüş şikayetleri ifade etmeleri mümkündür (22).

Tecnis multifokal İOL'in modifiye prolate ön yüzeyi ile küresel sapınçları nötralize etmesi, özellikle meso- pik koşullarda ortaya çıkan pupilla genişlemesi sonucu fonksiyonel görmedeki küresel sapınçlara baglı olumsuz etkiyi azaltacagı düşünülmektedir. Mester ve arkadaşları yaptıkları çalışmada Tecnis ZM900 ve Array SA40

multifokal İOL'lerin fonksiyonel sonuçlarım karşılaştırmışlar, fotopik kontrast duyarlılık ölçümlerinde İOL'ler arasmda fark yok iken mesopik (6cd/m²) ölçümlerde Tecnis grubunda 12 ve 18 cpd (cycles/degree) uzaysal frekanslarında Array grubuna göre anlamlı olarak daha iyi sonuçlar elde etmişlerdir (23). Çalışmamızda kontrast duyarlılık ölçümlerini yaptıgımız CSV 1000 paneli otomatik olarak 85 cd/m² luminans düzeyine kalibre edilmiş oldugundan mesopik kontrast duyarlılıgı degerlendi- remedik. Çalışmamızda elde ettigimiz fotopik kontrast duyarlılık ölçümlerinin ameliyat sonrası 6.ayda 1. aya göre anlamlı olarak daha iyi oldugu görüldü. Benzer şekilde Montes-Mico ve Alio çalışmalarında, Array multifokal İOL implantasyonu sonrası erken dönemde kontrast duyarlılıkta azalma, 3 ile 6 ay sonra ise kontrast duyarlılıkta iyileşme kaydetmişler ve bunu beyin adaptasyon fenomeninden kaynaklanan bir ögrenme süreci olarak de- gerlendirmişlerdir (24).

Fernandez ve arkadaşları çalışmalarında multifokal İOL implantasyonu sonrasında hastaların %6'smda belirgin derecede halo ve gece görüşte kamaşma, %18'inde ise orta derecede halo oluşumu görüldügünü bildirmişlerdir (25). Mester ve arkadaşları çalışmalarında 23 olguya Tecnis ZM900 İOL ve 24 olguya Array SA40 İOL implantasyonu yapmışlar, Tecnis ZM900 İOL grubunda olguların %39'unda, Array SA40 İOL grubunda

ise %58'inde halo oluşumu görüldügünü bildirmişlerdir (23). Çalışmamızda ise 1. ayda olguların %34'ünde kamaşma ve %40'mda halo, 6.ayda %20'sinde kamaşma ve %20'sinde halo şikayetleri bulunmuştur. Buna ragmen olgular günlük aktivitelerinde herhangi bir kısıtlanma belirtmemiş , uzak gözlügü kullanma ihtiyacı olan bir olgu dışındaki tüm olgular yapılan ameliyattan memnun olduklarım ifade etmişlerdir. Hiçbir olgu İOL degişimi talebinde bulunmamıştır.

Tecnis multifokal İOL'lerde difraktif dizayn tüm arka yüzeye yayılmış oldugundan yakm ve uzak görmenin pupilla çapından etkilenmeyecegi düşünülmektedir. Çalışmamızda pupil genişligine göre İOL'in optik performansı degerlendirilememiştir. Farklı aydınlanmalarda ve farklı genişlikte pupillerde fonksiyonel görmenin deger- lendirilecegi geniş serilere ihtiyaç vardır. Multifokal İOL implantasyonunda desantralizasyon gelişimi hastalar tarafından tolere edilemez. Çalışmamızda hiçbir gözde İOL desantralizasyonu meydan gelmedi. İOL gücü hesaplanmasındaki en küçük yanlış degerlendir-

meler refraktif sonuçları olumsuz etkileyecek ve istenmeyen görsel semptomlara yol açacaktır. Çalışmamızda İOL gücü hesaplanmasında immersiyon biometrisi ile ölçüm yapılarak SRK/T formülü kullanılmış ve elde edilen sferik eşdeger ortalaması ameliyat sonrası 6. ayda literatürdeki diger çalışmalarla benzer şekilde -0.03 ±0.48 D olarak bulunmuştur (10,11).

Sonuç olarak presbiyopik hipermetroplarda saydam lens cerrahisi ile Tecnis multifokal İOL implantasyonu gözlükten bagımsız yeterli derecede uzak ve yakm görüş saglamaktadır. Hasta seçiminde hastaların meslekleri, günlük aktiviteleri ve beklentileri dikkate alındıgında, istenmeyen gece görüş şikayetlerine ragmen hasta memnuniyetinin yüksek oldugu gözlenmiştir.

References

Miranda D, Krueger RR. Monovision laser in situ kerato- mileusis for prepresbyopic and presbyopic patients. J Refract Surg 2004; 20:325-8.

Alio JL, Chaubard JJ, Caliz A, Sala E, Patel S. Correction of presbyopia by tecnovision central multifocal LASIK (presbyLASIK). J Refract Surg 2006; 22:453-60.

Ito M, Kato NA, Fukagawa K, Arai H, Toda I, Tsubota K. Ocular integrity after anterior ciliary sclerotomy and scleral ablation by the Er:YAG laser. J Refract Surg 2005; 21:77-81.

Alio JL, Tavolato M, De la Hoz F, Claramonte P, Rodri- guez-Prats JL, Galal A. Near vision restoration with ref- ractive lens exchange and pseudoaccommodating and multifocal refractive and diffractive intraocular lenses. J Refract Surg 2004; 30:2494-503.

Cumming JS, Kammann J. Experience with an accommo- dating IOL. J Cataract Refract Surg 1996; 22:1001.

Küchle M, Nguyen NX, Langenbucher A, et al. Zwei Jahre Erfahrung mit der akkommodativen Hinterkammer- linse 1 CU. Ophthalmologe 2002; 99:820-4.

Steinert RF, A ker BL, Trentacost DJ, et al. A prospective comparative study of the AMO ARRAY zonal -progres- sive multifocal silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens. Ophthalmology 1999; 106:1243-55.

Javitt JC, Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation; a multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-life outco- mes. Ophthalmology 2000; 107:2040-8.

Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Refractive lens exchan- ge with the Array multifocal intraocular lens J Cataract Refract Surg 2002; 28:421-4.

Slagsvold JE. 3M diffractive multifocal intraocular lens: Eight year follow-up. J Cataract Refract Surg 2000; 26:402-7.

Walkow T, Klemen UM. Patient satisfaction after implantation of diffractive designed multifocal intraocular lenses in dependence on objective parameters. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239:683-7.

Baikoff G, Matach G, Fontaine A, Ferraz C, Spera C. Correction of presbyopia with refractive multifocal pha- kic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1454-60.

Lyle WA , Jin GJ. Clear lens extraction to correct hypero- pia. J Cataract Refract Surg 1997; 23:1051-6.

Fink AM, Gore C, Rosen ES. Refractive lensectomy for hyperopia. Ophthalmology 2000; 107:1540-8.

Preetha R, Goel P, Patel N, et al. Clear lens extraction with intraocular lens implantation for hyperopia. J Cataract Refract Surg 2003; 29:895-9.

Siganos DS, Pallikaris IG. Clear lensectomy and intraocular lens implantation for hyperopia from +7 to +14 di- opters. J Refract Surg 1998; 14:105-13.

Dick HB, Gross S, Tehrani M. Refractive lens exchange with an Array multifocal intraocular lens. J Refract Surg 2002; 18:509-18.

Fernandez VL, Alfonso JF, Rodriguez PP, Montes MR. Clear lens extraction with multifocal apodized diffractive intraocular lens implantation. Ophthalmology 2007; 114:1491-8.

Hunkeler JD, Coffman TM, Paugh J, et al. Characterizati- on of visual phenomena with the Array multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1195-204.

Orme ME, Paine AC, Teale CW, K ennedy LM. Cost-ef- fectiveness of the AMO Array multifocal intraocular lens in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002; 18:1628.

Bilgin B, Eltutar K. Multifokal göz içi lens implantasyo- nunda modifiye VF-14 testi uygulamaları ve hasta memnuniyeti. MN Oftalmoloji 2006; 4:279-83.

Gimbel HV, Sanders DR, Raanan MG. Visual and refractive resul ts of multifocal intraocular lenses. Ophthalmology 1991; 98:881-8.

Mester U, Hunold W, Wes endahl T, K aymak H. Functional outcomes after implantation of Tecnis ZM900 and Array SA40 multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1033-40.

Montes-Mico R, Alio J.L. Distance and near contrast sen- sitivity function after multifocal intraocular lens implantation, J Cataract Refract Surg 2003; 29: 703-11. Fernandez AP, Jaramillo J, Celis V, et al. Refractive out- cames after bilateral multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2004; 30:685-8.