ÖZET

Yirmi dört yaşında kadın hasta pregabalin ile intihar girişimi sonrasında 2 haftadır devam eden bulanık görme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 20/40, sol gözde 20/50 idi. Bilateral görme keskinliği düşüklüğü seröz maküla dekolmanı ile ilişkiliydi. Optik koherens tomografi ile her 2 gözdeki foveal seröz dekolman tespit edildi. Topikal nepafenak %0,1 göz damlası 8 saatte bir damla olarak başlandı ve 4 hafta süreyle devam edildi. Başvurudan 1 ay sonra, bilateral seröz maküla dekolmanı tamamen geriledi ve EİDGK her 2 gözde 20/20’ye yükseldi. Bildiğimiz kadarıyla bu olgu, literatürde bildirilen pregabalin intoksikasyonuna bağlı gelişen ilk bilateral seröz maküla dekolmanı olgusudur.

Giriş

Pregabalin, antiepileptik, analjezik ve anksiyolitik etkileri olan bir gama-aminobütirik asit (GABA) analoğudur.^1,2 Bu etkiler, pregabalinin presinaptik voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına bağlanarak hücre içine kalsiyum girişini düzenlemesi ve bunun sonucu olarak glutamat, norepinefrin, substans P ve kalsitonin gen ilişkili peptit gibi nörotransmitterlerin salınımının azalmasıyla ortaya çıkar.^3,4

Pregabalinin kötüye kullanımı ile ilgili yayınlar son yıllarda artış göstermiştir.^5,6 Pregabalin yüksek dozlarda alındığında afektif bozukluk, somnolans, konfüzyon durumu, ajitasyon ve huzursuzluk gibi yan etkiler ortaya çıkarabilir.⁷

Pregabalinin yaygın görülen oküler yan etkileri arasında bulanık görme⁷, diplopi⁸ bulunmaktadır. Daha nadir olarak gözlerde ağrı, fotopsi, iritasyon gibi yan etkiler bildirilmiştir.⁷

Bu olgu sunumunda oral pregabalin ile intihar girişimi sonrasında gelişen bilateral seröz maküla dekolmanı olgusu sunulmaktadır.

Case Report

A 24-year-old female patient presented with complaints of blurred vision for 2 weeks. According to the patient’s history, she had attempted suicide 2 weeks earlier by taking 15 tablets of pregabalin (Lyrica, 300 mg; Pfizer, Tadwort; United Kingdom) and was brought to the emergency department of another center with loss of consciousness and seizures. According to the patient’s discharge report, her blood pressure was 100/60 mmHg, heart rate was 165/minute, respiration rate was 34/minute, and body temperature was 36.8 °C in the initial examination done in emergency services. Hemogram and biochemical values were within normal limits. Arterial blood gas analysis done during follow-up in intensive care showed pH: 6.79, PaO₂: 45 mmHg, PaCO₂: 55 mmHg, HCO₃: 7.9 mmol/L, and BE: -33.6 mmol/L. Blood drug level was not analyzed. The patient exhibited deep metabolic acidosis and convulsions and was treated with intravenous hydration, 20 ampules of NaHCO₃ and 0.05 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche). After treatment, arterial blood gas analysis showed pH: 7.41, PaO₂: 145 mmHg, PaCO₂: 31.8 mmHg, HCO₃: 18.8 mmol/L, and BE: -3.3 mmol/L. On day 3 of follow-up, the patient’s general condition was improved and she was conscious and alert. She had developed blurred vision during this time, and was referred to the ophthalmology department upon discharge. Ophthalmologic examination revealed bilateral serous exudative macular detachment, upon which the patient was referred to our clinic for further examination and treatment.

On examination in our clinic, her best corrected visual acuity (BCVA) was 20/40 in the right eye and 20/50 in the left eyes. Anterior segment examination was normal. Intraocular pressure was within normal limits. Foveal reflex was absent bilaterally on fundoscopic examination (Figures 1a, b). Fundus fluorescein angiography revealed foci of hypofluorescence in the posterior pole starting in the early phases and continuing in the late phases (Figures 1c, d, e, f). Optical coherence tomography (OCT) images obtained in the other center and in our clinic showed subretinal fluid in both eyes (Figures 2a, b, c, d). Based on the patient’s history and examination findings, the serous macular detachment was believed to be a result of pregabalin intoxication. Treatment was started with topical nepafenac 0.1% (Nevanac Alcon, Forth Worth, Texas, United States of America) 3 times a day. The subretinal fluid was totally resolved after 1 month of treatment (Figures 2e, f). Topical treatment was discontinued. On examination 3 months after her initial presentation, BCVA was 20/20 in both eyes and no subretinal fluid was evident on OCT.

Olgu Sunumu

Yirmi dört yaşında kadın hasta 2 haftadır devam eden bulanık görme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın alınan anamnezinden 2 hafta önce 15 tablet pregabalin (Lyrica, 300 mg; Pfizer, Tadwort; Birleşik Krallık) içerek intihar girişiminde bulunduğu, dış merkez acil servisine bilinci kapalı ve nöbet geçirir durumda götürüldüğü öğrenildi. Hastanın epikrizi incelenerek elde edilen verilere göre acil servisteki ilk muayenesinde kan basıncı: 100/60 mmHg, nabız: 165/dakika, solunum sayısı: 34/dakika, ateş: 36,8 °C saptanmış. Hemogram ve biyokimya değerleri normal sınırlarda bulunmuş. Yoğun bakım koşullarında takip edilen hastanın arteryel kan gazı incelemesinde pH: 6,79, PaO2: 45 mmHg, PaCO2: 55 mmHg, HCO3: 7,9 mmol/L, BE: -33,6 mmol/L saptanmış. Kandaki ilaç düzeyi değerlendirilememiş. Derin metabolik asidoz ve konvülsiyon tablosu bulunan hastaya intravenöz yolla hidrasyon, 20 ampul NaHCO3 ve 0,05 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) tedavisi başlanmış. Tedavi sonrasında arteriyel kan gazı incelemesinde pH: 7,41, PaO2: 145 mmHg, PaCO2: 31,8 mmHg, HCO3: 18,8 mmol/L, BE: -3,3 mmol/L saptanmış. Takiplerinin 3. gününde hastanın genel durumunda düzelme görülmüş ve bilinci açılmış. Bu süreçte bulanık görme şikayetleri gelişen hasta, taburcu edilerek göz bölümüne konsülte edilmiş. Göz muayenesinde bilateral seröz eksüdatif maküla dekolmanı saptanması üzerine hasta ileri tetkik ve tedavi için kliniğimize yönlendirilmiş.

Kliniğimizde yapılan muayenesinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 20/40, sol gözde 20/50 idi. Ön segment muayenesi her 2 gözde doğaldı. Göz içi basınçları normal sınırlardaydı. Fundoskopik muayenesinde her 2 gözde fovea reflesinin kaybolduğu görüldü (Resim 1a, b). Fundus floresein anjiyografisinde her 2 gözde arka kutupta erken fazlarda başlayıp geç fazlarda devam eden hipofloresan odaklar saptandı (Resim 1c, d, e, f). Hastanın dış merkezde ve kliniğimizde çekilen optik koherens tomografi (OKT) görüntülerinde her 2 gözde subretinal sıvının olduğu tespit edildi (Resim 2a, b, c, d). Hastanın öyküsü ve muayene bulgularına dayanarak, hastada pregabalin intoksikasyonuna bağlı seröz maküla dekolmanının geliştiği düşünüldü. Tedavi olarak günde 3 kez topikal nepafenak %0,1 (Nevanac Alcon, Forth Worth, Teksas, Amerika Birleşik Devletleri) başlandı. Subretinal sıvı 1 ay sonunda tamamen geriledi (Resim 2e, f). Topikal tedavi kesildi. İlk başvurusundan 3 ay sonra yapılan muayenesinde EİDGK her 2 gözde 20/20 idi ve OKT’de subretinal sıvı görülmedi.

Tartışma

Pregabalin, GABA’nın yapısal bir analoğudur. Voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının alfa-2-delta alt ünitelerine bağlanarak hücre içine kalsiyum akışını bloke eder ve bu şekilde glutamat, norepinefrin, substans P ve kalsitonin gen ilişkili peptit gibi eksitatuvar nörotransmitterlerin salınımını azaltır.⁹ Bu etki mekanizması ile pregabalin nöropatik ağrı, epilepsi ve anksiyete gibi bozukluklarda kullanılmaya başlanmıştır.^9,10,11

Sunduğumuz olgu pregabalin ile intihar girişimi sonrasında seröz maküla dekolmanı gelişmesi sebebiyle görme bulanıklığı şikayetleri yaşayan yirmi dört yaşında kadın bir hastaydı. Hastanın özgeçmişinde ve soygeçmişinde belirgin bir özelliğin olmaması, yoğun bakımdaki tedavi sürecinde metabolik asidoz dışında belirgin bir sistemik patolojinin görülmemesi seröz dekolmanın pregabalinin etkisi sonucu ortaya çıktığını düşündürdü. Literatürde ülkemizden pregabalin, alkol ve marihuana ile intihar girişimi sonrasında unilateral hemorajik maküla infarktı gelişen bir olgu bildirilmiştir.¹² Yazarlar bu olgudaki maküla iskemisinin marihuana ilişkili arterit ve bozulmuş vasküler otoregülasyonla, pregabaline bağlı gelişen sistemik hipotansiyona sekonder olduğunu öne sürmüşlerdir. Bizim olgumuzda fundus floresein anjiyografide görülen hipofloresan noktaların ve OKT’de görülen subretinal sıvının muhtemel ilaç etkisi sonucunda koroid damarlarında gelişen vasküler dolum defektiyle ve koroidal vasküler geçirgenliğinin artışıyla ilişkili olabileceği düşünüldü. Ancak indosiyanin yeşili anjiyografisi ve geliştirilmiş derin görüntüleme mod OKT görüntülemelerinin yapılamaması nedeniyle koroid dolaşımı ve koroid kalınlığı hakkında yeterli veri elde edilemedi.

Pregabalinin terapötik kullanım endikasyonu oldukça geniştir. Periferik nöropatik ağrı, fibromiyalji, epilepsi, yaygın anksiyete bozukluğu ve parsiyel konvülsiyonlu hastalarda endikedir.⁷ Pregabalinin yanlış kullanımı ve kötüye kullanımı ile ilgili bildirilen yayınlar son yıllarda artış göstermiştir.^5,13,14 Özellikle opioid kötüye kullanım öyküsü olanlarda pregabalin kötüye kullanım yatkınlığı da görülmüştür.¹⁴ Sonuç olarak kullanım endikasyonu bu kadar geniş olan pregabalinin yanlış kullanımına veya kötüye kullanımına bağlı yüksek dozlarda alımı mümkündür. Pregabaline bağlı göz üzerinde oluşabilecek yan etkiler literatürde kısıtlı olarak bildirilse de göz hekimleri olarak seröz maküla dekolmanı veya maküla infartı saptadığımız olgularda ilaç kullanım saptadığımız olgularda ilaç kullanım öyküsünün ayrıntılı olarak sorgulanması gerekmektedir. Pregabalinin retina veya koroid üzerindeki doz bağımlı veya dozdan bağımsız etkilerinin daha iyi anlaşılabilmesi için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.