ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı, polipoidal koroidal vaskülopati (PKV) olgularinda uygulanan fotodinamik tedavi (FDT) sonuçlarını değerlendirmektir.

Yöntem:

Polipoidal koroidal vaskülopatisi olan olgularda FDT sonuçları değerlendirilirken olguların görme keskinligi ölçüldü ve oftalmolojik muayeneleri yapıldı; renkli fundus fotoğrafları, floresein ve indosiyanin yeşili anjiografileri çekildi. Tedavi sonrası olgular birinci ve üçüncü aylarda ve daha sonraki takiplerde ise üçer ay aralar ile kontrol edildi. Tedavi sonrası üçüncü aydaki muayenede koroid neovaskülarizasyonunda sızıntı ya da ilerleme izlenen olgularda tedavi protokolü tekrarlandı.

Bulgular:

Polipoidal koroidal vaskülopatisi olan 5 olgunun, 5 gözü değerlendirildi. çalışma kapsamındaki hastaların takip süreleri 12 ay ile 30 ay arasında degismekteydi. Bir yılda olguların 2’sine (%40) bir kez, 1’ine (%20) 2 kez, 1’ine (%20) 3 kez ve 1’ine (%20) 5 kez FDT uygulandı. Tedavi öncesi ortalama görme keskinligi 0,62±0,2 (logMAR) iken, tedavi sonrası 1. Ayda 0,46±0,2, 3. ayda 0,46±0,2, 6. ayda 0,42±0,3 ve 12. ayda 0,42±0,3 olarak saptandı. Bir yıllık takip sonunda görme keskinligi tedavi öncesine göre 2 (%40) olguda aynı kalırken, 3 (%60) olguda 1 ile 6 sıra arasında artış gösterdi ve hiçbir olguda görme azalması olmadı.

Tartışma:

Bu çalışmada PKV olgularinda görme keskinliginin FDT uygulaması ile korunduğu saptandı.

GİRİŞ

Eksüdatif tıp yasa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD) sonucu gelişen koroid neovaskülarizasyonu (KNV) 50 yaş üzerindeki popülasyonda ağır görme kaybının en önemli sebebidir ve bu lezyonlarin tedavisinde fotodinamik tedavinin (FDT) etkili olduğu bildirilmektedir. Fotodinamik tedavi, verteporfinin (Visudyne, Novartis AG, Basel, Isviçre) termal etkisi olmayan laser ışınları kullanılarak uyarılması ile KNV endotelinde seçici hasar oluşturma prensibine dayanan bir yöntemdir. Böylece teorik olarak sadece KNV bölgesi etkilenmekte, komşu dokular korunmaktadır (1). Aynı grup hastalarda son yıllarda polipoidal lezyonlar tanımlanmaktadır ve bu lezyonlar iç koroidal damar yapısındaki bir anomaliyi temsil etmektedir (2). Polipoidal lezyonlar ilk olarak siyahi bir kadında multiple rekürren serosanginöz pigment epitel dekolmani (PED) (3), posterior üveal kanama sendromu (4) olarak tanımlanmıştır. Yakın zamanda idiopatik polipoidal koroidal vaskülopati (2) (PKV) şeklinde arka seröz veya hemorajik PED ile kendini gösteren yeni bir klinik tablo olarak bildirilmektedir. Yannuzzi ve arkadaşları (5) eksüdatif YBMD tanısı almış olguların %7.8’nin PKV olduğunu vurgulanmaktadır. Kesin tanısı ancak indosiyanin yeşili anjiografi ile konulabilen bu lezyonlara ait histopatolojik incelemelerde retina pigment epitelinin altında yer alan koroidal kapiller proliferasyon ve bunlarinda ucundaki polip şeklinde anevrizmal genişlemeler bildirilmektedir. Bu polipoid yapılar RPE ve nörosensoriel retinaya sızıntı ve kanamaya yol açmakta ve bazı olgularda serosanginöz PED’e neden olmaktadır. Hatta bazı olgularda büllöz retina dekolmani veya vitreus içi kanamalara neden olmaktadır (6,7). Bu nedenle neovasküler YBMD şeklinde isimlendirilen, eksüdatif ve/veya hemorajik bulgularla seyreden olgularda, PKV tanisinin olabileceği akla gelmelidir (6,7). Polipoidal koroidal vaskülopati olgularinda FDT’nin başarı li olduğunu bildiren bazı çalışmalar söz konusudur (8,9,9,10).

Çalışmamızın amacı PKV olgularinda FDT sonuçlarını incelemektir.

YÖNTEM VE GEREÇ

Bu çalışma PKV nedeniyle FDT uygulanan ve en az 12 ay takip edilen 5 olgu incelendi. Olguların tanısı indirek oftalmoskopik muayenede RPE altında eksüdasyona neden olan portakal rengi veya kırmızı damarsal lezyon görülmesi ve indosiyanin yeşili anjiografide damar ağı uçlarında polip şeklindeki hiperfloresan sakküler genislemelerin varlığı ile kanıtlandı. Yoğun lens kesafeti ya da başka bir retina patolojisi olan olgular çalışma dışında bırakıldı. Olguların görme keskinlikleri ETDRS eseli ile logMAR şeklinde belirlendi. Hastaların standart fundus kamera ile monokromatik ve renkli fundus fotoğrafları, Heildelberg Tarayıcı Laser Oftalmoskop (Heildelberg Engineering, Heilderberg, Germany) ile flöresein ve indosiyanin yeşili anjiografileri çekildi.

Fotodinamik tedavi uygulaması için 6 mg/m2 verteporfin, %5 dekstroz içerisinde 30 ml solüsyon şeklinde 3 ml/dakika hızla intravenöz olarak verildi. Infüzyonun başlamasından 15 dakika sonra diod laser uygulandı. Lezyonun en büyük doğrusal çapı flöresein anjiografinin venöz fazinda, dijital anjiografi sistemi kullanılarak ölçüldü. Laser ışınının spot büyüklüğü tedavi edilecek lezyonun en büyük doğrusal çapına (GDL) 1000μ eklenerek hesaplandı. Laser uygulaması 50 J/cm2 şiddetinde 83 saniye süresince yapıldı.

Olguların kontrol muayeneleri FDT sonrası birinci ve üçüncü aylarda ve sonraki muayenelerde üçer ay ara ile yapıldı. Her kontrolde flöresein ve indosiyanin yeşili anjiografileri çekilerek lezyondaki değişimler kaydedildi. Üç aylık kontrol muayenelerinde neovasküler yapıda sızıntı (1) gözlenen olgularda FDT tekrarlandı.

BULGULAR

Polipoidal koroidal vaskülopati tespit edilen 5 olgunun 5 gözü çalışma kapsamına alındı. Olguların 2’si erkek, 3’ü kadındı. Yaşları 55 ile 83 arasında değişmekte olup ortalama yaş 63±11 yıldı. Olguların ilk muayenede saptanan görme keskinligi 1.0 logMAR (1/10 desimal) ile 0.3 logMAR (0.5 desimal) arasında degismekteydi. Takip süreleri 12 ay ile 30 ay arasında değişen olguların ortalama takip süresi 18.6±8 aydı. Takip süresince 2 olguya (%40) 1 kez, 1 olguya (%20) 2 kez, 1 olguya (%20) 3 kez ve 1 olguya da 5 kez FDT uygulandı. Fotodinamik tedavi sonrası çekilen indosiyanin yeşili anjiografilerde tüm olgularda polipler geriledi. Fotodinamik tedavi sonrasi1. ayda çekilen flöresein anjiografide tüm olgularda sızıntının gerilediği saptandı ve tekrar FDT’ye gerek görülmedi. Üçüncü ayda çekilen flöresein anjiografiye göre 2 (%40) olguya, 6. ayda çekilen flöresein anjiografi sonucuna göre ise 1 (%20) olguya FDT uygulandı. Sonraki takiplerde 1.yılda 2 (%40) olguya ve 2. yılda 1(%20) olguya tekrar FDT yapıldı. Takip süresince hiçbir olguda tedavi uygulaması ile ilişkili bir komplikasyona rastlanmadı. Tedavi öncesi ortalama görme keskinligi (logMAR) 0.62±0.2 iken, tedavi sonrası 1. Ayda 0.46±0.2 , 3. ayda 0.46±0.2 , 6. ayda 0.42±0.3 ve 12. Ayda 0.42±0.3 olarak ölçülmüstür. Bir yıllık takip sonucunda tedavi öncesi görme keskinligi ölçümlerine göre 2 (%40) olguda görme keskinligi aynı kalırken, 3 (%60) olguda 1 ile 6 sıra arasında artış belirlenmiş ve hiçbir olguda görmede azalması olmamıştır (Tablo 1). Şekil 1, 2,3 ve 4’te bir olgumuza ait FDT’den önce ve tedaviden 6 ay sonra çekilen flöresein ve indosiyanin yeşili anjiografiler izlenmektedir.

TARTIŞMA

Polipoidal koroidal vaskülopati koroid dolasiminda dilate damar ağı ve terminal anevrizmal çıkıntılar şeklinde görülen anomalilerdir (6). Indosiyanin yeşili anjiyografik incelemelerde koroidal dolaşımdan kaynaklanan damarsal ağlar görülmektedir. Bu damar ağının üç noktalarında polipoidal genislemelerle tipik bir görünüm oluşmaktadır. Polipoidal vaskülopati indirekt oftalmoskopik muayenede portakal rengi lezyonlar şeklinde görülebilmesine karşın kesin tanı indosiyanin yeşili anjiografi ile konulabilmektedir (5). Polipoid şeklinde KNV, radyasyon tedavisinden sonra, idiopatik KNV olgularinda ve angioid streaks olgularinda da görülebilmektedir. Ayrıca periferik fundus bölgelerinde de PKV olabileceği bildirilmektedir (11,12).

Polipoidal koroidal vaskülopati patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır ve YBMD olgularininda görülen KNV’nin bir alt grubu olduğunu savunanlar ile birlikte PKV’nin başlı başına farklı bir iç koroidal damar problemi olduğunu savunan görüşler de literatürde yer almaktadır (6,7). Ancak PKV ile klasik tıp KNV’nin birlikte görülebildiği bilinmektedir. Sızıntı ve kanamanın neden olduğu subretinal anatomideki bozulmalar, veya sadece PKV’nin kendisi proliferasyon alanında yer alan küçük çaplı koriokapillerlerden ve Bruch membranindan klasik KNV gelişmesine neden olabilir. Bazı PKV olgularinda daha önceden serosanginöz dekolmanlar olmadan da klasik KNV olabildiği görülmektedir (6,7). Pigment epiteli dekolmani, PKV olgularinin tipik bulgusudur. Bu nedenle PED ile beraber seyreden YBMD dışında özellikle yaşlı santral seröz korioretinopati ile bu hastalığın karisabildigi de unutulmamalıdır (5).

Polipoidal koroidal vaskülopatinin doğal takibinin eksüdatif YBMD’na göre daha iyi olduğu bildirilmektedir ancak Uyama ve arkadaşları (13) uzun dönemde olguların yarısında masif kanama ve RPE atrofisine bağlı görme azalması olabileceğini vurgulamaktadirlar. Bu lezyonlarin sızdırması termal laser ile başarılı bir şekilde durdurulmaktadir. Ancak direkt laser tedavisi RPE rüptürü ve subretinal veya vitre içi kanamaya neden olabilmektedir (14). Ayrıca subfoveal lezyonlarin termal laser tedavisi mümkün değildir. Subfoveal lezyonlarin tedavisinde FDT uygulanabilmektedir. Polipoidal koroidal vaskülopati olgularinda FDT’nin başarılı şekilde uygulandığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Spaide ve arkadaşları nin (8) subfoveal PKV’si olan 16 olguda FDT sonuçlarını inceledikleri çalışmalarında ortalama takip süresi 12 ay olup bu takip süresince olguların 9’unda (%56.3) görme artışı ve 5’inde (%31.3) görmenin aynı düzeyde kalması sağlanabilmiş ancak 2 olguda (%12.5) görme tedaviye rağmen azalmıştır. Tedavi sonrasında görme artışının yaş ile negatif korelasyon gösterdiği bildirilmektedir. Ayrıca Eandi ve arkadaşlarının (9) 30 olgunun 30 gözüne FDT yaptıkları çalışmada olgular 1 yıl süre ile takip edilmişlerdir. Olguların 15’inde (%50) görme artışı (> 3 sıra) saptanırken 9’unda görme (%30) aynı düzeyde kalmış ve sadece 6 olgunun (%20) görmesi azalmıştır. Bir yıl takip süresinde 15 olguda (%50) nüks saptanırken yapılan FDT sayısı ortalama 2.2 olarak belirlenmiştir. Astam ve arkadaşlarının (15) retinal anjiomatöz proliferasyon ve PKV olgularinda FDT/kombine tedavi sonuçlarını inceledikleri çalışmalarında 3 PKV’si olan olguya FDT ile intravitreal bevacizumabi kombine uygulamaktadırlar. Tedavi sonrası 1-16 aylık takip süresi içinde görmede 2 olguda artış,1 olguda ise stabilite sağlandığı bildirilmektedir.

Uzak doğuda PKV olgularinin daha sık görüldüğü ve farklı özellikler içerebildigi bilinmektedir. Bu hastalarda FDT sonuçları ile ilgili çalışmalar da mevcuttur. Lee ve arkadaşlarının (10) çalışmalarında PKV olan 41 gözde ortalama 23.7 aylık takip sonuçları bildirilmektedir. Jukstafoveal lezyonu olan 10 gözün 7’sinde (%70), subfoveal yerleşimli 31 gözün 17’sinde (%54.8) görmenin stabilize olduğu ve bu sürede ortalama 1.9 FDT uygulaması yapıldığı vurgulanmaktadır. Akaza ve arkadaşlarının (16) 24 ay ve daha fazla uzun takip süresi olan 47 PKV olgusunda FDT sonuçlarını inceledikleri çalışmalarında 30 gözde (%64) görmede artma veya aynı düzeyde kalma bildirilmektedir.

Bizim çalışmamızda da benzer sonuçlar elde edilmiştir ve bir yıllık takip sonucunda 2 (%40) olguda görme keskinligi aynı kalırken, 3 (%60) olguda 1 ile 6 sıra arasında artış elde edilmiştir. Hiçbir olguda görme azalması olmamıştır (Tablo 1).

çalışmamız PKV olgularinda FDT ile elde edilen görsel sonuçların iyi olduğunu desteklemektedir. Takip süreleri içinde uygulanan tedavi ile ilişkili hiçbir komplikasyon gözlenmemistir. Olgu sayısının az olması ve kontrol grubunun olmaması gibi zayıf noktalarına rağmen çalışmamızın sonuçları PKV olgularinin tedavisinde FDT’nin güvenli bir yöntem olduğunu göstermektedir.