ÖZET

Tartışma:

Bu çalışmada, sınırlı sayıda hasta grubunda, perioküler BHK'ların çevresindeki 5 mm'lik sağlam dokuyla birlikte çikartildiktan sonra tekrarlamadigi gözlenmiştir. Buna karşılık, yüksek riskli BHK'ların, seyrek de olsa, ıntraoperatif dondurulmuş kesit biyopsiyle cerrahi sınırların denetimine rağmen nüksettiği izlendi. Hastaların çoğunda, arka lamella defektlerinde sert damak mukoza greftinin kullanımıyla, on lamella defektlerinde üst gözkapağı cildinin kullanımıyla tatminkar kapak onarımı elde edildi.

Bulgular:

Dondurulmuş kesit denetimi yapılmayan 21 olgudan 1’inde cerrahi sınıra yakın tümör dokusunun saptanması nedeniyle erken dönemde eksizyon tekrarlandı. Bu olguların hiçbirinde izleme dönemi içinde yineleme görülmedi. Dondurulmuş kesit denetimi yapılan 6 olgudan 1’inde ise yineleme görüldü. Iki kez yineleme anamnezi veren bu olguda tümör dokusu iç kantal bölgedeydi. Bu çalışmada arka lamella onarımı için sert damak mukoza grefti, on lamella onarımı için üst kapak cildi sık olarak kullanıldı. Cerrahi onarım sonrası 2 olguda kapak kenarında şekil bozukluğu, 1 olguda hafif alt kapak retraksiyonu, 1 olguda ciltte skar dokusu, 1 olguda hafif semblefaron saptandı. Diğer olgularda ise kozmetik sonucun iyi olduğu saptandı.

Yöntem:

Bu çalışmada 1999-2008 döneminde BHK bulunan 27 olguda uyguladığımız eksizyon ve onarım tekniklerimiz ve sonuçları değerlendirildi. Cerrahi eksizyon tümör sınırından 5 mm uzaklıktan uygulandı. Dondurulmuş kesit denetimi 6 olguda uygulanırken, 21 olguda uygulanmadı. Cerrahi eksizyon sonrası oluşan defektlerden arka lamellanin onarımı için sert damak mukoza grefti ve üst kapak tarsokonjonktival grefti kullanılırken, on lamellanin onarımı için çeşitli greft ve flepler kullanıldı.

Amaç:

Göz kapakları ve çevresinde yerleşim gösteren bazal hücreli karsinom (BHK) olgularinda cerrahi eksizyon ve onarım tekniklerimizi ve sonuçlarını değerlendirmek.

GİRİŞ

Bazal hücreli karsinom (BHK) gözkapaklan ve çevresinde görülen en yaygın kötü huylu tümördür ve tüm kötü huylu gözkapağı tümörlerinin % 90’ını oluşturmaktadır (1). Uzun süreli güneş ışığına maruz kalan yaşlılarda sık olarak görülmektedir (2). Bazal hücreli karsinom sıklıkla çevre dokulara yayılım göstermekle birlikte, % 2-11 oranında mortalite, % 0.0028-0.5 oranında uzak metastaz bildirilmektedir (2, 3). Çoğunlukla cerrahi eksizyon ile kesin tedavi sağlanmaktadır.

Bu çalışmada gözkapağı ve çevresinde BHK bulunan olgularda uyguladığımız cerrahi eksizyon, onarım yöntemlerimiz ve sonuçları sunulacaktır.

YÖNTEM VE GEREÇ

Bu çalışmada 1999-2008 döneminde gözkapakları ve çevresinde BHK bulunan 27 olguda uyguladığımız eksizyon ve onarım tekniklerimiz ve sonuçlarımız retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların 15’i kadın, 12’si erkek olup yaşlan 42 ile 84 (ortalama: 61.3 yıl) arasında değişmekteydi. Olguların 13’ünde alt kapak, 1’inde üst kapak, 1’inde alt-üst kapak tutulumu saptandı. Tümör 8 olguda iç kantal bölgede, 2 olguda dış kantal bölgede, 2 olguda orbi-tal kenar hizasında yerleşim göstermekteydi. İç kantal bölge tutulumu bulunan olgulardan 1’inde tümöral oluşum her iki gözkapağına, 1’inde ise alt kapağa uzanım göstermekteydi. Tümöral lezyon 27 olgunun 3’ünde punktum ve/veya kanalikül yakınında yerleşirken, 3’ünde lakrimal kese tutulumuna neden olan derin dokulara yayılım bulunuyordu. Bu 6 olgunun 2’sinde tümörün aynı zamanda for-nikse yakın yerleşim gösterdiği gözlenirken, 3’ünde daha önce başka kliniklerde geçirilmiş ameliyat, 1’inde ise tü-möral lezyonun bulunduğu iç kantal bölgeye yönelik travma nedeniyle ameliyat anamnezi mevcuttu.

Tüm olgularda cerrahi girişim öncesi fotografik dökü-mantasyon alındı. Tümörlerdeki yayılımın derinliği, lezyo-nun altındaki doku üzerindeki hareketliliği değerlendirilerek saptanmaya çalışıldı. Lakrimal keseye yayılım süphesi bulunan olgularda, manyetik rezonans görüntüleme tetkiki yapıldı. Cerrahi eksizyon 24 olguda lokal anestezi ile, 3 olguda genel anestezi ile uygulandı. Lokal anestezi için % 0.5’lik bupivacaine ve % 000125 epinefrin içeren % 2'lik lignocaine karışımı kullanıldı. Tümör sınırı makroskopik olarak belirlendikten sonra, eksizyon sının tümör sınırından 5 mm uzaklıkta olacak şekilde işaretlendi. Eksizyon tüm olgularda aynı uzaklıktan yapıldı. Cerrahi eksizyon sonrası çıkartılan materyaller sütürle işaretlenerek patolojik değerlendirmeye gönderildi. Dondurulmuş kesit denetimi lakrimal sistem ve fornikse yakın ve/veya derin dokulara yayılım gösteren veya yineleme anamnezi veren 6 olguda uygulanırken, 21 olguda uygulanmadı. Dondurulmuş kesit denetimi uygulanan olgulardan 4’ünde morfeaform BHK, 2’sinde nodüloülseratif BHK bulunmaktaydı. Nodü-loülseratif BHK bulunan 2 olgu ile morfeaform BHK bulunan 2 olguda geçirilmiş ameliyat anamnezi mevcuttu. Dondurulmuş kesit denetimi uygulanmayan, iyi sınırlı ve ilk kez cerrahi girişim uygulanan 21 olgudan 8’inde nodüloülseratif, 13’inde nodüler tip BHK bulunmaktaydı.

Ön ve arka lamellanın birlikte tutulduğu 17 olgunun 13’ünde eksizyon yapıldıktan sonra kapak uzunluğunun % 50’si ile % 100’ünü kaplayan tam kat defektler oluştu. Bu olguların 10’unda arka lamellanın onanmı için sert damak mukoza grefti, 3’ünde üst kapak tarsokonjonktival grefti kullanılırken, ön lamellanın onanmı için transpozisyon flepleri (üst kapak, nazojugal ve yanak), alın ve ilerletme flepleri kullanıldı (Şekil 1-3). Dört olguda ise kapak uzunluğunun yaklaşık % 25-30’unu içeren tam kat defektler oluştu. Primer sütürasyon uygulanan bu olgulardan 2’sinde girişime kantolizis eklendi. Arka lamella onanmı için kullanılan sert damak mukoza grefti, 10 olgunun 9’unda lokal anestezi ile (Şekil 2c), 1’inde genel anestezi ile alındı. Sert damak grefti alındıktan sonra eksizyon alanına kanama kontrolü için surgicell yerleştirildi. Kalan 10 olguda ise eksizyon sonrası ön lamellada oluşan defektler, çeşitli greft (üst kapak, kulak arkası) ve fleplerle (üst kapak, alın, ilerletme, iki loblu, o-z plasty) onarıldı (Şekil 4,5). Üst kapak cildinin flep veya greft olarak kullanıldığı 6 olguda aynı girişimde diğer gözkapağına da blefaroplasti uygulanarak bilateral blefaroplasti gerçekleştirildi. (Şekil 4). Olgulardan 2’sinde alt punktum ve alt kanalikül, 1’inde her iki kanalikül, 3’ünde ise lakrimal kese eksizyonu uygulandı.

Alt punktum ve alt kanalikül lateralinin eksize edildiği bir olguda aynı girişimde nazolakrimal silikon entübasyon uygulandı. Tüm girişimler aynı cerrah (DY) tarafından gerçekleştirildi. Olgular 1 yıl ile 7 yıl arasında (ortalama 39.4 ay) biomikroskopik kontrol ve fotografik dokümantasyon alınarak izlendi.

BULGULAR

Tümörlerin dağılımları incelendiğinde; 10 olguda nodüloülseratif, 13 olguda nodüler, 4 olguda morfeaform (sklerozan) BHK saptandı. Olguların 6’sında tümöral lezyon pigmentasyon göstermekteydi. Dondurulmuş kesit denetimi uygulanmayan 21 olgu içinde, cerrahi sınıra çok yakın tümör dokusunun saptandığı 1 olguda (% 4.7) erken dönemde (1. hafta) girişim tekrarlandı. Üst kapakta ön ve arka lamellanın birlikte tutulduğu ve eksizyon sonrası primer sütürasyon uygulanmış olan bu olguda, eksizyon alanı genişletildi ve kantolizis uygulanarak primer sütürasyon tekrarlandı. Dondurulmuş kesit denetimi uygulanmayan diğer olgularda ise, histopatolojik olarak cerrahi sınırların temiz olduğu saptandı. Bu olgularda izleme dönemi içinde yineleme görülmedi.

Dondurulmuş kesit denetimi uygulanan 6 olgunun 5’inde cerrahi sınırların temiz olduğu bildirildi. 1 olguda ise tümör dokusunun eksizyon sınırına (alt kanalikül yakını) çok yakın olduğunun bildirilmesi nedeniyle bu olguda aynı girişimde alt kanalikül eksize edildi. Dondurulmuş kesit denetimi uygulanan ve cerrahi sınırların temiz olduğu bildirilen olgulardan birinde defekt onanmı sırasında şüpheli bir alandan biyopsi alındı. Bu olguda tümöral kitle iç kantal bölgede derin yayılım yaparak alt ve üst kapağa uzanım göstermekteydi Sert damak mukoza gref-ti ve alın flebi ile onarım uygulanan bu olguda biyopsi materyalinde tümör dokusunun saptanması nedeniyle girişim sonrasında radyoterapi uygulandı. Daha önce 2 kez yineleme anamnezi bulunan bu olguda 1 yıl içinde bir kez daha yineleme görüldü. Dondurulmuş kesit denetimi yapılan 6 olgunun 1’i dışında yineleme görülmedi. Bu olguların 4’ünde morfeaform BHK mevcuttu.

Bu çalışmada arka lamella onarımı için en sık sert damak mukoza grefti, ön lamella onarımı için ise en sık üst kapak cildinin kullanılmış olduğu tespit edildi. Cerrahi onarım sonrası erken dönemde bir olguda flep altında kanama gözlendi. Bu olgu atrial fibrilasyon ve trom-boemboli anamnezi nedeniyle varfarin sodyum (kuma-din) kullanan ve cerrahi tedaviden 10 gün önce kumadin tedavisi kesilmiş olan bir olguydu. Sert damak mukoza grefti ve üst kapak transpozisyon flebinin kullanıldığı bu olguda ameliyat sonrasında ortaya çıkan kanama, problem oluşturmadan rezorbe oldu. İzleme döneminde 2 olguda kapak kenarında şekil bozukluğu, 1 olguda hafif alt kapak retraksiyonu, 1 olguda ciltte skatris, 1 olguda hafif semblefaron saptandı. Diğer olgularda ise kozmetik sonucun iyi olduğu gözlendi.

TARTIŞMA

Bazal hücreli karsinom yavaş ilerleyen, sıklıkla komşu dokulara yayılım gösteren kötü huylu bir tümördür ve çeşitli tedavi yöntemleri kullanılmıştır. Cerrahi eksizyon ise kesin tedavi olarak kabul edilmektedir. Bazal hücreli karsinom klinik görünümü temel alınarak nodüler, nodü-loülseratif ve morpheaform (sklerozan) olarak sınıflandırılmaktadır. Sıklıkla alt kapakta yerleşim gösteren BHK, % 73 oranında nodüler tip şeklinde görülmektedir (4). Yapılan çalışmalarda, BHK’un subklinik genişleme gösteren morpheaform tipinde nodüler tipe göre daha sık olarak yetersiz eksizyon bildirilmektedir (5-7). Tekrarlayan cerrahilerin uygulandığı olgularda yineleme oranının % 50’ye kadar yükseldiği bildirilmektedir. Bu durum, yineleme görülen tümörlerin yayılım potansiyeli daha fazla olan hücrelerden oluşması ile açıklanmaktadır (4). İç kantal bölgede, derin dokulara yayılım yapan morpheaform tip BHK’un en fazla yineleme riski taşıdığı bildirilmektedir (4, 8-11). Bu bölgede yoğun kan damarları, sinirler, lakri-mal drenaj sistemi, iç kantal tendon ve orbital septal bağlantıların oluşturduğu karmaşık anatomi nedeniyle kötü huylu tümörlerin yayılımı daha hızlı ve kontrolsuz olabilmekte ve cerrahi tedavi açısından da güçlükler bulunmaktadır. Bu nedenle iç kantal bölgede tekrarlayan cerrahilerin uygulandığı olgularda destekleyici radyoterapi önerilmektedir (4). Çalışmamızda da iç kantal bölgeden birkaç kez cerrahi girişim geçirdiği öğrenilen, morpheaform tip BHK bulunan olguda eksizyon sonrası radyoterapi uygulanmasına rağmen yinelemeye engel olunamamıştır. Ayrıca çalışmamızda tümöral lezyonun iç kantal bölge, lakrimal sistem ve fornikse yakın olması durumunda dondurulmuş kesit denetimi uygulanmıştır ve 6 olguda lakrimal drenaj sistemi eksizyonu gerekli olmuştur.

Gözkapağındaki kötü huylu tümörlerde yineleme oranlarım azaltmak amacıyla dondurulmuş kesit denetimi kullanılmaktadır (12,13). Bu yöntem standart veya Mohs mikrografik cerrahi (MMC) tekniği kullanılarak uygulanmaktadır. Mohs mikrografik cerrahi tekniğinde cerrahi kenarların tamamı değerlendirilirken, standart teknikde cerrahi kenarlardan rastgele alman örnekler değerlendirilmektedir. Bu nedenle standart teknikde, değerlendirilmeden kalan alanlarda tümör hücrelerinin bulunma ihtimalinin olduğu bildirilmektedir (14). Ghauri ve ark’larımn çalışmalarında, dondurulmuş kesit denetimi ile cerrahi sınırlarda tümör dokusu saptanmayan olguların % 5’inde, daha sonra yapılan ayrıntılı patolojik incelemede cerrahi sınırlarda tümör dokusuna rastlandığı bildirmektedirler (15). Nemet ve ark, BHK’da tümör sınırından 3 mm uzaklıktan yapılan eksizyon sonrasında % 25.4 oranında cerrahi sınırlarda tümör dokusu saptandığım rapor etmektedir (5). Bu çalışmada iç kantal bölgede yerleşmiş, lakrimal sisteme yakın ve yineleme görülen olgularda dondurulmuş kesit denetimi uygulanırken, iyi sınırlı olgularda tümör sınırından 3 mm uzaklıktan eksizyon uygulanmıştır. Aynı çalışmada standart dondurulmuş kesit denetimi ile % 4.7 yineleme bildirilirken, MMC tekniği ile yineleme görülmediği bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda da benzer olgularda standart dondurulmuş kesit denetimi uygulanırken, tüm olgularda tümör sınırından 5 mm uzaklıktan eksizyon yapılmıştır. Wolf ve Zitelli’nin çalışmalarında, tümör sınırından 2 mm uzaklıktan uygulanan eksizyon ile % 70 oranında, 3 mm uzaklıktan uygulanan eksizyon ile % 85 oranında, 4 mm uzaklıktan uygulanan eksizyon ile % 95 oranında tümör dokusunun tamamen ortadan kaldırıldığı bildirmektedirler (7). Atasoy ve Yazıcı’nın çalışmalarında da dondurulmuş kesit denetimi ile birlikte tümör sınırından 4-5 mm uzaklıktan yapılan eksizyon ile, geniş yayılım bulunan olguları da içeren bazal hücreli karsi-nomlu 34 olgunun 2’sinde (% 5.8) yineleme bildirilmektedirler (16). Hamada ve ark ise, % 70’ini iyi sınırlı tümörlerin oluşturduğu olgularda dondurulmuş kesit denetimi uygulamadan tümör sınırından 4 mm uzaklıktan uyguladıkları eksizyon ve primer sütürasyon ile yineleme tespit etmediklerini bildirmektedirler (17). Çalışmamızda tümör sınırları iyi gözlenebilen olgularda, dondurulmuş kesit denetimi uygulamadan tümör sınırından 5 mm uzaklıktan uyguladığımız eksizyon ile yineleme olmadığını saptadık. Bu durumda, tümör sınırlarının iyi gözlenebilmesi, eksiz-yonun yeterli genişlikte yapılabilmesine imkan tanıması nedeniyle önem taşımakta ve bu olgularda yineleme oranları daha düşük olmaktadır.

Yapılan çalışmalarda, histopatolojik olarak cerrahi sınırlarda tümör dokusu saptanan bazal hücreli karsinomlu olguların sadece az bir bölümünde klinik olarak yineleme görüldüğü bildirilmektedir. Günalp ve Akbaş’ın çalışmalarında, cerrahi sınırlarda tümör hücresi bulunan olguların % 13.5’inde yineleme gözlendiği, cerrahi sınırda tümör hücresi bulunan ve bulunmayan olgulardaki yineleme oranla-nnun istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı saptanmış-tır(18). Nemet ve ark’nın çalışmalarında ise, cerrahi sınırlarda tümör dokusunun saptandığı olgularda ortalama 33 aylık izleme döneminde % 8.9 oranında yineleme gözlendiği bildirmektedirler (5). Hamada ve ark’da histopatolojik olarak cerrahi sınırlarda tümör dokusu saptanan olgularda eksizyonun tekrarlanması halinde, % 53 oranında tümör dokusunun tespit edilmediğini raporlamaktadırlar (17). Bu durum, eksizyon materyalinin genişliği ve histopatolojik değerlendirilme aşamasının önem taşıdığını göstermektedir. Eksizyon materyalinin kenarlarında bırakılan sağlam dokunun yetersiz olması durumunda, preperatın örnekleme ve fiksasyonu sırasında oluşan distorsiyonun yanlış ve güvenilir olmayan sonuçlara neden olabileceği bildirilmektedir (17). Bu nedenle histopatolojik olarak cerrahi sınırlarda tümör dokusunun bulunduğu ve yetersiz eksizyon olarak tanımlanan olgularda klinik olarak yineleme oranı beklenenden daha düşük olmaktadır (19-21).

Mohs mikrografik cerrahi tekniği kullanılarak uygulanan dondurulmuş kesit denetimi en güvenilir teknik olmakla birlikte, mikrografik kesitleri değerlendirme aşamasının uzun sürmesi ve tecrübeli bir patolog gerektirmesinin yanısıra, pahalı olması nedeniyle gerek ülkemizde gerekse yurtdışındaki bir çok klinikte uygulanamamaktadır (14, 17). Standart dondurulmuş kesit denetimi uygulamasında ise yeterli genişlikte eksizyon yapılmaması durumunda, cerrahi sınırlardan rastgele örnekleme yapılması nedeniyle güvenilir olmayan sonuçlar ortaya çıkabilmektedir (14). Yine eksizyon genişliğinin yetersiz olması durumunda materyalin distorsiyonu patolojik değerlendirilmenin yanlış sonuçlanmasına neden olabilmektedir (17). Bu durumda güvenli bir cerrahi eksizyon için en önemli etkenin eksizyon genişliği olduğu bir kez daha anlaşılmaktadır. Dondurulmuş kesit denetiminin uygulandığı durumlarda da eksizyonun yeterli genişlikte yapılması önem taşımaktadır. Çalışmamızda emniyetli cerrahi kenar olarak tanımlanan, eksizyon sının ile tümör sının arasındaki uzaklığın 5 mm olarak belirlenmesi ile yetersiz eksizyon ve yineleme oranımızın azaldığı kanısındayız. Ayrıca yineleme riski yüksek olan olgularda dondurulmuş kesit denetiminin uygulanmasının yineleme oranımızın azalmasına önemli ölçüde katkıda bulunduğunu düşünmekteyiz. Sonuç olarak, göz kapağı BHK’da yineleme oranlarını önemli olçüde azalttığı bilinen dondurulmuş kesit denetimi ile güvenilir sonuçlar alınabilmesinin, eksizyon genişliğinin yeterli miktarda yapılması ile mümkün olduğu unutulmamalı, mümkünse MMC tekniği tercih edilmelidir.

Tümöral lezyonun ortadan kaldırılmasından sonra ikinci derecede önem verilmesi gereken konu ise ortaya çıkan defektin onarılması ve kabul edilebilir bir görünüm elde edilmesidir. Oluşan defektin lokalizasyonu, büyüklüğü ve derinliği dikkate alınarak çeşitli onarım teknikleri kullanılmaktadır. Çalışmamızda ön ve arka lamella tutulumu bulunan ve tümöral lezyonun eksizyonu sonrasında ortaya çıkan arka lamella defekti için sıklıkla sert damak mukoza grefti kullanıldı. Tarsokonjonktival doku ile benzerlik gösteren sert damak mukaza grefti içerdiği yoğun kollajen fibrilleri nedeniyle dokuya stabilite sağlamaktadır (22). Tarsokonjonktival dokunun greft olarak kullanılması için uygun büyüklükte alınmasında zorluklar olabilmekte ve % 10 oranında skarisyel entropion, üst kapak retraksiyonu ve blefaroptozis komplikasyonları görülebilmektedir (23, 24). Bu nedenle biz, sert damak greftini daha sıklıkla tercih etmekteyiz. Islak, sert ve aynı zamanda esnek bir yapıya sahip olan sert damak greftleri, göz küresi ve gözkapağı arasında kolay uyum sağlamakta ve gref-tin alındığı donör bölgesi de kısa süre içinde tamamen iyileşmektedir. Ayrıca sert damak greftinde postoperatif dönemde en fazla % 10 kadar bir küçülme olduğu da bildirilmektedir (25-27). Benzer amaçla kullanılan burun sep-tumu ve kulak kıkırdak greftleri ise çok daha kalın ve sert olmaları nedeniyle gözkapağı ile göz küresi arasında uyum problemleri ve irritasyona neden olabilmekte ve onarım sonrasında gözkapağında olması gerekenden daha sert bir yapıyla karşılaşılmaktadır (28,29). Çalışmamızda sert damak mukoza grefti kullanarak arka lamella onanmı uyguladığımız olgularda iyileşme döneminde herhangi bir problemle karşılaşılmamıştır. Bu olgularda üst kapak, na-sojugal ve yanak transpozisyon flepleri kullanılanılarak uygulanan ön lamella onanmı sonrasında elde edilen kozmetik sonuçların da oldukça tatminkar olduğu saptanmıştır. Üst kapak cildinin flep veya greft olarak kullanıldığı ve aynı girişimde diğer üst gözkapağına blefaroplasti uyguladığımız olgularda mükemmel kozmetik sonuca ulaşıldığı gözlenmiştir. Bu nedenle ileri yaşdaki olgularda ön lamellada oluşan defektlerin kapatılmasında üst kapak cildinin kullanılması ile daha hızlı ve etkili bir onarım mümkün olurken, girişimin bilateral üst kapak blefaroplastisi ile sonlandmlması hastaların hem fonksiyonel ve hem de kozmetik olarak rehabilite edilmesine imkan vermektedir.

Sonuç olarak, çalışmamızda da uyguladığımız gibi tümör sınırının yeterince gözlenemediği, derin doku yayılımı bulunan olgular, iç kantal bölge lokalizasyonu ve özellikle morfeaform tip BHK ve yineleme gösteren olgularda dondurulmuş kesit denetiminin uygulanması, mümkünse MMC tekniğinin tercih edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. İyi sınırlı BHK ve ilk kez eksizyon uygulanacak olgularda ise emniyetli cerrahi kenarın 5 mm olarak belirlenmesinin sıklıkla yeterli olacağı düşünülmekle birlikte, mümkünse girişime dondurulmuş kesit denetiminin de eklenmesinin faydalı olacağı dikkate alınmalıdır. Özellikle dondurulmuş kesit denetimininin yeterli genişlikte eksizyon yapılması durumunda daha güvenilir sonuçlar vereceğinin unutulmaması ise, girişimin en kritik aşamasını oluşturmaktadır. Ayrıca bu çalışmada arka lamella defekt-lerinin onarımı için sert damak mukoza greftinin, ön lamella defektlerinin onarımı için üst kapak cildinin kullanımı ile tatminkar sonuçların alındığı saptanmıştır. Uygun olgularda aynı girişimde diğer gözkapağına blefaroplasti uygulanması ile de mükemmel kozmetik sonuca ulaşıldığı gözlenmiştir.