ÖZET

Enfeksiyöz keratit lameller kornea cerrahisi sonrası nadir görülen bir komplikasyondur. Bu yazıda pellucid marjinal dejenerasyonlu (PMD) bir olguda kresentik lameller wedge rezeksiyon (KLWR) sonrası gelişen beklenmeyen komplikasyonlar ve tedavileri sunuldu. Pellucid marjinal dejenerasyon teşhisi ile takip edilen 42 yaşındaki erkek hastanın sol gözünde KLWR sonrası geç dönemde Candida parapsilosis’e bağlı fungal keratit gelişti. Tıbbi tedaviyle enfeksiyon kontrol altına alındı. Ancak antifungal ilaç enjeksiyonu sırasında muhtemelen iğne ucuyla lens kapsülünün zedelenmesi ve mikroorganizmanın lens içerisine yerleşmiş olmasına bağlı rekürren enfeksiyon atakları ve katarakt gelişimi izlendi. Kataraktın ilerlemesi ve tedavi kesilince enfeksiyonun tekrarlaması nedeniyle lensektomi yapıldı. Operasyon bitiminde ön kamaraya Amfoterisin B verildi. Dört ay sonra göz içi lensi yerleştirildi ardından korneal çapraz bağlama tedavisi yapıldı. Yirmi üç ay takip edilen hastanın son muayenesinde görme keskinliği 9/10 seviyesine ulaştı. Bu olgu bize KLWR sonrası gelişen fungal keratit ve buna bağlı ortaya çıkan tüm komplikasyonların sabırla ve uygun şekilde tedavisi ile iyi görme seviyelerinin elde edilebileceğini göstermektedir.

Giriş

Pellucid marjinal dejenerasyon (PMD) korneanın bilateral, asimetrik, non-enflamatuvar ektazik bozukluğudur. Tipik olarak saat 4-8 arasında, limbusa paralel 1-2 mm’lik bant şeklinde incelme izlenir.^1,2 

Görsel rehabilitasyon için erken evrelerde gözlük ve kontakt lensler yeterli iken ileri evrelerde cerrahi tedavi gerekir. PMD’li olgularda uygulanan kresentik lameller wedge rezeksiyon (KLWR) da santral kornea korunarak anormal derecede incelmiş korneal stroma çıkartılıp normal kalınlıktaki kenarlar yeniden yaklaştırılır.^3,4,5,6

Keratoplasti ameliyatlarından sonra enfeksiyöz keratitler nadir ama ciddi komplikasyonlardandır. İnsidansı tam kat tekniklerde %1,5-12,6 arasında bildirilmektedir.^7,8 Lameller cerrahiler ile ilgili ise sınırlı sayıda yayın vardır.^7,8,9 Literatürde PMD için uygulanan KLWR sonrası keratit olgusu bildirilmemiştir.

Bu yazıda PMD’li bir olguda bilateral KLWR sonrası tek gözde gelişen Candida parapsilosis enfeksiyonu ve bunun tedavisi sırasında ortaya çıkan beklenmeyen komplikasyonlar sunuldu.

Case Report

A 42-year-old male refugee under follow-up for PMD had an uncorrected visual acuity (UCVA) in the right eye of counting fingers from 4 m and best corrected visual acuity (BCVA) of 2/10 with refraction values of -5.00, -12.00 α 35, topographic astigmatism (TA) of 21.2 dioptri (D) α 95. In the left eye, UCVA was counting fingers from 2 m, BCVA was 1/10 with refraction of -6.00, -14.00 α 45 and TA of 23.8 D α 93.5 (Figure 1, Figure 2 a1-b1). Bilateral CLWR was planned for both eyes due to insufficient visual improvement with spectacles and contact lens incompatibility.

The borders of the area to be excised were mapped onto the cornea preoperatively under the biomicroscope light using a 27-gauge needle. Under general anesthesia, a crescent blade was used to make a crescent-shaped incision in the cornea including the area of thinning between 4-8 o’clock, 1-2 mm from the limbus. Stromal dissection from the incision to just above the Descemet’s membrane was done and the thinned corneal stroma was resected using a crescent blade and scissors. After ensuring the Descemet’s membrane was intact, the upper and lower normal-thickness corneal tissue was reapposed using five 10/0 sutures, followed by paracentesis through the limbus to reduce intraocular pressure. The five previously placed sutures were knotted and eight 10/0 polypropylene sutures were added. Topical antibiotic (0.5% moxifloxacin, 4 times daily), topical corticosteroid (1% prednisolone acetate, 4 times daily) and artificial tear drops were prescribed postoperatively. Topography was performed at each postoperative visit. Loose sutures were replaced. The same surgical procedure was performed in the right eye 3 months after the left eye.

On postoperative day 15, UCVA was 5/10, BCVA of 7/10 with refraction of +1,00, -4.50 α 55 and TA was 15.3 D α 167 in the right eye and UCVA was 6/10, BCVA was 9/10 with refraction of +2.00, -4.00 α 70 and TA was 9.4 D α 10 in the left eye (Figure 2 a2-b2).

Slit-lamp examination at postoperative 5 months revealed a single loose suture at 5 o’clock on the resection line in the left eye, a 1x2 mm area of stromal infiltrate, mild edema surrounding the infiltrate and inflammatory reaction in the anterior chamber (+2 cells) (Figure 3a). After taking samples for direct microscopy and culture, treatment with topical fortified vancomycin 50 mg/mL 8 times daily, ceftazidime 50 mg/mL 8 times daily and 2% fluconazole 6 times daily was initiated. Direct microscopy of corneal scraping showed yeast and culture produced Candida parapsilosis. Antibiogram results indicated sensitivity to fluconazole, voriconazole and amphotericin B. Based on these findings, the fortified vancomycin and ceftazidime were discontinued and treatment was continued with 2% fluconazole drops hourly and oral fluconazole 200 mg daily. Initial response to this therapy was good. However, after 5 weeks the patient exhibited enlargement of the lesion, extensive keratic precipitates throughout the cornea and hypopyon in the anterior chamber. UCVA was 2/10 and fundus examination and ultrasonography revealed no signs of endophthalmitis. Suspecting resistance to the antifungal therapy, the agent was changed to topical 0.15% amphotericin B (amph B) hourly. After taking a sample from the anterior chamber under local anesthesia, 3 injections of 7.5 µg/0.1 mL amph B were administered at 72-hour intervals. Four days after the procedure, the hypopyon disappeared, the anterior chamber reaction regressed and the lesion was diminished in size. However, after the third injection, the patient developed hyphema nearly filling the anterior chamber. The hyphema regressed on day 7, revealing lens opacification and posterior synechia at 5 o’clock, just opposite the incision (Figure 3b). During follow-up, the patient experienced three infectious episodes with hypopyon at intervals of five to seven weeks after discontinuing antifungal therapy. Infection was controlled by resuming antifungal therapy. Lensectomy and synechotomy were performed without intraocular lens implantation while the patient continued antifungal therapy due to cataract progression and recurrence of the infection after treatment was discontinued (Figure 3c). At the end of the procedure, 7.5 µg/0.1 mL amph B was administered to the anterior chamber and topical antifungal therapy was continued for another month. Four months after cataract surgery, an intraocular lens was implanted in the sulcus in a second procedure (Figure 3d). Two months later, corneal stability was achieved in the left eye by performing corneal cross-linking therapy (Figures 3e-3f).

There were no intraoperative or early postoperative complications in the right eye (Figure 4).

At 23 months after the first operation, the right eye had BCVA of 8/10 with refraction of -1.00, +2.00 α 135 and TA of 6.1 D α 104, while the left eye had BCVA of 9/10 with refraction of +1.50, -4.00 α 65 and TA of 1.4 D α 50 (Figure 2 a3-b3).

Olgu Sunumu

PMD teşhisi ile takip edilen 42 yaşında mülteci, erkek hastanın muayenesinde sağ gözde düzeltilmemiş görme keskinliği (DGK); 4 mps, düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK); -5,00, -12,00 α 35 ile 2/10, topografik astigmatizma (TA); 21,2 diyoptri (D) α 95, sol gözde DGK; 2 mps, DEİGK; -6,00, -14,00 α 45 ile 1/10, TA; 23,8 D α 93,5 düzeyinde idi (Resim 1, Resim 2 a1-b1). Gözlük ile yeterli görme artışı sağlanamadığı ve kontakt lens uyumsuzluğu nedeni ile hastanın her iki gözüne KLWR planlandı. 

Operasyon öncesinde biyomikroskop ışığı altında çıkarılacak alanın sınırları 27-gauge iğne kullanılarak kornea üzerine haritalandırıldı. Genel anestezi altında kresent bıçak ile kornea üzerinde saat 4-8 arasında, limbustan yaklaşık 1-2 mm uzaklıkta incelmiş bölgeyi içeren hilal şeklinde bir insizyon yapıldı. İnsizyon kenarlarından stromal diseksiyon desme membranının hemen üzerine kadar derinleştirildi kresent bıçak ve makas ile incelmiş korneal stromanın rezeksiyonu tamamlandı. Desme zarının intakt olduğu görüldükten sonra normal kalınlıktaki alt ve üst korneal dokudan beş adet 10/0 sütür geçildi, ardından limbustan bir parasentez gerçekleştirilerek göz içi basıncı düşürüldü. Daha önceden yerleştirilen beş sütür düğümlendi, 8 adet 10/0 polipropilen sütür eklendi. Ameliyat sonrasında topikal kortikosteroid, antibiyotik ve suni gözyaşı damlaları reçete edildi. Ameliyat sonrası her muayenede topografi yapıldı. Sütürler gevşedikçe yenileri ile değiştirildi. Sol göz ameliyatından 3 ay sonra sağ göze aynı cerrahi işlem uygulandı.

Operasyon sonrası 15. günde sağ gözde DGK; 5/10, DEİGK; +1,00,-4,50 α 55 ile 7/10, TA; 15,3 D α 167, sol gözde DGK; 6/10, DEİGK; +2,00, -4,00 α 70 ile 9/10, TA; 9,4 D α 10 olarak tespit edildi (Resim 2 a2-b2).

Beşinci ayda biyomikroskopide sol gözde rezeksiyon hattında saat 5 hizasındaki tek sütürde gevşeme, 1x2 mm² lik stromal infiltrat, infiltrat çevresinde hafif ödem ve ön kamarada enflamatuar reaksiyon (+2 hücre) izlendi (Resim 3a). Odaktan direkt mikroskobi ve kültür için örnek alındıktan sonra topikal güçlendirilmiş vankomisin 50 mg/mL 8x1, seftazidim 50 mg/mL 8x1, %2 flukonazol 6x1 başlandı. Korneal kazıntıdan yapılan direkt mikroskopide maya mantarı görüldü, kültürde Candida parapsilosis üredi. Antibiyogram sonucunda fluconazol, varikonazol ve amfoterisin B’ye duyarlılık tespit edildi. Bunun üzerine güçlendirilmiş vankomisin, seftazidim kesilerek, %2 fluconazol damla saat başı, oral fluconazol 1x200 mg şeklinde tedaviye devam edildi. Bu tedaviye başlangıçta iyi cevap verdi. Ancak beş hafta sonra lezyon boyutlarında genişleme, tüm korneada yaygın iri keratik presipitatlar ve ön kamarada hipopiyon ortaya çıktı. DGK 2/10 seviyesinde idi, fundus muayenesi ve USG de endoftalmi düşündürecek bulgu saptanmadı. Antifungal tedaviye direnç gelişimi düşüncesiyle antifungal ajan topikal %0,15 amfoterisin B (Amf B) saat başı olarak değiştirildi. Lokal anestezi altında ön kamaradan örnek alındıktan sonra 72 saat aralıklarla üç defa 7,5 µg/0,1 mL Amf B enjeksiyonu uygulandı. İşlem sonrası dördüncü günde hipopiyon kayboldu, ön kamara reaksiyonu geriledi ve lezyon boyutu küçüldü. Ancak üçüncü enjeksiyon sonrasında ön kamarada totale yakın hifema ortaya çıktı. Hifema, yedinci günde gerilediğinde giriş yerinin tam karşısında, saat beş hizasında lens kesafeti ve arka sineşi geliştiği izlendi (Resim 3b). Daha sonraki takiplerde antifungal tedavi kesildikten sonra yaklaşık beş-yedi hafta arayla üç defa hipopiyonlu enfeksiyon atağı gelişti. Antifungal tedavinin tekrar başlanması ile enfeksiyon kontrol altına alındı. Kataraktın ilerlemesi ve tedavi kesilince enfeksiyonun tekrarlaması nedeniyle antifungal tedavi devam ederken göz içi lens implantasyonu yapılmaksızın lensektomi ve sineşiyotomi uygulandı (Resim 3c). Operasyon bitiminde ön kamaraya 7,5 µg/0,1 mL Amf B verildi ve bir ay daha topikal antifungal tedaviye devam edildi. Katarakt cerrahisi sonrası dördüncü ayda sekonder olarak sulkusa göz içi lens yerleştirildi (Resim 3d). İki ay sonra sol göze korneal çapraz bağlama tedavisi uygulanarak korneal stabilite sağlandı (Resim 3e, f).

Sağ gözde operasyon sırasında ve sonrasında erken dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmedi (Resim 4).

Hastanın ilk operasyondan 23 ay sonraki son muayenesinde sağ gözde DEİGK -1,00,+2,00 α 135 ile 8/10, TA: 6,1 D α 104, sol gözde DEİGK +1,50,-4,00 α 65 ile 9/10, TA: 1,4 D α 50 olarak tespit edildi (Resim 2 a3, b3).

Tartışma

PMD tipik olarak her iki gözde limbusa 1-2 mm mesafedeki inferior korneayı etkiler. Ektazinin periferik yerleşimli olması nedeni ile cerrahi tedavi güçtür.^5,6 Geniş çaplı penetran keratoplasti (PK), kresentik lameller keratoplasti, kresentik lameller keratoplasti ile kombine santral PK, KLWR, tuck-in keratoplasti, alt kadrana desantralize PK ve korneoskleroplasti uygulanabilecek cerrahi yöntemlerden bazılarıdır.^{3,4,5,6,10,11}

KLWR’de incelmiş korneal stromayı çıkartarak astigmatizmayı azaltmak amacıyla periferde hilal şeklinde küçük bir parça eksize edilir.¹¹ Bu tekniğin avantajları normal olan santral kornea korunur, donör doku kullanılmadığı için greft reddi, primer greft yetmezliği ve ara yüzeyde bulanıklık riski yoktur. Daha kısa süreli steroid kullanımı gerektiği için steroide bağlı komplikasyonların gelişme riski azdır. Korneanın derin katları intakt olduğundan yara yeri daha güçlü ve görsel iyileşme süresi kısadır. Ayrıca ön kamaraya sadece küçük bir parasentez ile girildiği için retina dekolmanı, koroid dekolmanı ve endoftalmi riski düşüktür.² Olgumuzda grefte bağlı komplikasyonlardan kaçınmak ve hızlı görsel rehabilitasyonu sağlamak amacı ile KLWR tekniği uygulandı. Her iki gözde erken dönemden itibaren önemli görsel artış sağlandı, iki yıllık izlemde mükemmel sonuçlar alındı. Rezeksiyon sonrası 23. ayda TA sağ gözde 21,2 D’den 6,1 D’ye, sol gözde 23,8 D’den 1,4 D’ye düştü.

Korneal cerrahilerden sonra keratit gelişimi için birçok predispozan faktör vardır. Sütürle ilişkili problemler (%43-60), persistan epitel defektleri (%38-74), topikal medikasyonlar (%40-81), düşük sosyoekonomik durum (%60), yumuşak kontakt lens kullanımı (%9-45) ve kapak anomalileri (%23) en sık bildirlenleridir.^7,8,12,13 Gelişmiş ülkelerde korneal enfeksiyonlarda en sık izole edilen mantar Candida albicans’tır; ancak Candida parapsilosis’in sıklığının arttığı görülmektedir.^9,14 Yeni keratoplasti teknikleri postoperatif enfeksiyöz keratit oranını düşürebilir, fakat lameller cerrahiler sonrası keratit oranı ile ilgili retrospektif veriler halen sınırlıdır.⁹

PMD de uygulanan cerrahi tedavilerle ilgili sınırlı sayıda yayın mevcut olup olgumuz KLWR sonrasında bildirilmiş ilk keratit olgusudur. Olgumuzda enfeksiyon operasyon sonrası geç dönemde izlendi. Sütür gevşemesi ve düşük sosyoekonomik seviye gibi predispozan risk faktörleri mevcuttu. Başlangıçta topikal ve sistemik antifungal tedaviye iyi cevap vermesine rağmen bir süre sonra enfeksiyonun derin tabakalara kadar ilerlemesi nedeniyle ön kamaraya antifungal ilaç enjeksiyonları yapıldı. Rekürren hipopiyonla seyreden ataklar, ön kamaraya antifungal verilmesi sırasında lens ön kapsülünün zedelenmesi ve mikroorganizmaların lens içine yerleşmiş olmasına bağlandı. Enfeksiyonun kontrol altına alındığı dönemde lensektomi yapıldı, enfeksiyonun vitreusa yayılmaması için arka kapsülün bariyer olarak korunmasına azami özen gösterildi, kapsüler kesede mikroorganizma bakiyeleri kalabileceği düşünüldüğünden aynı seansta göz içi lens yerleştirilmedi. Göz içi lens implantasyonu; enfeksiyonun nüks etmemesi üzerine fungal eradikasyonun sağlandığına kanaat getirildiğinde, lensektomiden dört ay sonra gerçekleştirildi. Son olarak iki ay sonra hem antimikrobiyal amaçla hem de rezeksiyon bölgesinin güçlendirilmesi amacıyla korneal çapraz bağlama tedavisi uygulandı. Uzun takip periyodu sonunda hasta keratoplasti operasyonu yapılmaksızın her iki gözde iyi görme seviyelerine kavuştu.

KLWR PMD’nin tedavisinde etkili, güvenilir ve tam kat tekniklere göre daha az invaziv bir yöntem olmasına rağmen değişik faktörlere bağlı olarak tedavinin her aşamasında beklenmeyen komplikasyonlar karşımıza çıkabilir. Bu komplikasyonların sabırla ve uygun şekilde tedavi edilmesi iyi görsel sonuçlar alınması için önemlidir.