ÖZET

Amaç:

Pediyatrik yaş grubunda uyguladığımız pars plana vitrektomi (PPV) operasyonlarının sonuçlarını incelemek.

Hasta ve Yöntem:

Yaşları 2 ila 15 arasında değişen (ortalaması 10,2) 14 çocuk hastaya (11 erkek, 3 kız), travma (n=9) ve ön segment cerrahi girişimi sonucunda gelişen arka segment komplikasyonları (n=5) sebebiyle PPV uygulandı. Göz içi tamponad olarak silikon yağı (n=10) ve C3F8 gazı (n=1) kullanıldı. Hastaların fonksiyonel ve anatomik başarıları değerlendirildi.

Bulgular:

Hastalar ortalama 10 ay izlendi (en az 3, en fazla 15 ay). Son kontroldeki görme keskinlikleri 3 (%21) gözde 0.1 ve daha iyi, 4 (%36) gözde parmak sayma, 3 (%21) gözde el hareketi düzeyindeydi. Bir göz ise 1 yıllık takip içinde ışık hissini kaybetti. Üç hastada görme ifade edilemediginden değerlendirilemedi. Birinci ameliyatla anatomik başarı saglanamayan 3 göze re-operasyon yapıldı. Son kontrol muayenesinde 8 (%57) gözde anatomik başarının sağlandığı görüldü. Takiplerde 5 (%35) gözde göz içi basıncında yükselme, 3 (%21) gözde hipotoni, 3 (%21) gözde de keratopati gelişti.

Sonuç:

Pediyatrik yaş grubu arka segment patolojilerinde nüksler sık görülmekte olup, bir veya birden fazla operasyon ile anatomik başarı elde edilebilse de fonksiyonel başarı sınırlı kalmaktadır.

GIRIS

Çocuk yaş grubunda gözün anatomisi ve cerrahi travmaya verdiği cevap erişkin yaş grubuna göre farklılık göstermektedir (1,2). Çocukluk çağı retina dekolmanlarinin tedavisinde uygulanan pars plana vitrektomi (PPV) cerrahisinin sonuçları genel olarak erişkinlerden daha kötüdür (3-7). Çocuk gözünün arka segment anatomik bütünlüğü bozulduğu zaman göz agresif bir proliferatif vitroretinopati (PVR) geliştirme eğilimindedir (8,9). Küçük çocuk gözlerinde vitreus hem daha formedir, hem de kortikal vitreus retinaya sıkıca yapisiktir, buda PPV sırasında arka hyaloidin ayrışmasını güçleştirmektedir (10). Bununla birlikte, çocuk yaş grubunda PPV endikasyonlari da erişkin yaş grubuna göre başlı başına farklılık arzetmektedir (11).

Bu çalışma ile klinigimizde çocukluk çağı retina dekolmanlarinda uyguladığımız PPV operasyonlarının sonuçlarını incelemeyi amaçladık.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışmaya, Şubat 2005-Temmuz 2007 tarihleri arasında klinigimizde retina dekolmani sebebiyle PPV yapılan 15 yaş ve altındaki 14 hastanın 14 gözü dahil edildi. Hasta bilgilerine dosya kayıtlardan ulaşıldı. çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 10.2, yaş aralığı 2-15 yıl idi. Etyoloji, travmaya bağlı arka segment komplikasyonları ve on segment cerrahi girişim sonucu gelişen arka segment komplikasyonları olmak üzere iki grupta incelendi (Tablo 1).

Toplam 9 gözde travma etyolojisi bulunmaktaydı. Bunlardan 1 göz travmaya bağlı endoftalmi, 2 göz vitreus içi kanama, 3 göz retina dekolmani, 2 göz vitreus içi kanama ve retina dekolmani, 1 göz de göz içi yabancı cisim ve retina dekolmani sebebiyle opere oldu. Travmaların 3'ü kunt, 6'si delici nitelikteydi. Cerrahi girişim nedeniyle arka segment komplikasyonu gelişen 5 gözün 2'sinde retina dekolmani, 3'ünde de endoftalmi saptandı.

Tüm hastalar arasında retina dekolmani olan 8 gözün 4'ünde preoperatif dönemde proliferatif vitroretinopati (PVR), 1 tanesinde PVR ile birlikte siklitik membran bulunmaktaydı. Toplam 8 gözde lens travma sırasında hasarlanmisti. Tablo 1'de hastaların preoperatif bulguları özetlenmiştir. Vitroretinal cerrahi öncesi geçen süre endoftalmilerde 5 gün (2-12 gün), endoftalmi dışı endikasyonlarda 31 gün (7-60 gün), tüm grupta ortalama 23 gündü.

Görmelerini ifade edebilen 11 hastanın 9 (%82 ) tanesinde ameliyat öncesi görme keskinligi el hareketi yada ışık hissi, 1 (%9) tanesi parmak sayma, 1(%9) tanesi de 0.2 seviyesindeydi (Tablo2).

Gözün durumuna göre seçilen cerrahi yöntemde 3 girişli PPV'nin yani sıra 10 (%71) göze 2,5 mm çevresel band sörklaj uygulandı. Endoftalmilere intravitreal vanko mısın ile seftazidim uygulandı. Endotamponad olara10 (%71) hastaya silikon yağı, 1 hastaya C3F8 gazi verildi, 1 hastada ise cerrahi sırasında inoperatif olduğu görülerek cerrahiye son verildi. Iki tane endoftalmiye endotamponad kullanılmadı. PPV sırasında vitre bazı temizliği uygulandı, gerektiği durumlarda retinotomi ve membran soyulması yapıldı. Bir hastadan endoforseps yardımıyla göz içi yabancı cisim çıkartıldı. Ayrıca 4 (%28) hastada da pars plana lensektomi, 1 hastada göz içi mercek çıkarılması uygulandı. Afak bırakılan gözlerde irise saat 6 periferik iridektomisi açıldı. Retinopeksi için endolaser kullanıldı (Tablo2).

Ameliyat sonrası retinası yatisik gözler anatomik başarı olarak kabul edildi. Görmesi en az parmak sayma düzeyinde olan gözler ise fonksiyonel başarı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Ortalama takip süresi 10 aydı (3-15). Olguların 11'i (%79) erkek, 3'ü (%21) kadındı. Postoperatif görme keskinligi son kontrolde 4 (%36) gözde parmak sayma, 3 (%27) gözde 0.1 veya daha iyi bulundu idi, 3 (%27) gözel hareketi görmekte iken 1 (%9) göz de 1 yıl içinde ışık negatif oldu (Tablo 2).

On (%71) gözde retina birinci müdahalede yatıştırıldı. PVR'li 2 gözde reoporeayonla PPV, retinotomi, membran soyulması ve silikon değişimi uygulandı. Endoftalmi nedeniyle opere olan 1 hastada daha sonra delikli retina dekolmani geliştiği için bu hastaya da ikinci PPV uygulandı.

Son kontrolde 8 (%57) gözde retina yatisikti, 6 (%43) göz de 3'ü parsiyel olmak üzere dekole izlendi. Bunlardan 3 tanesi inoperable vaka olarak kabul edildi. Silikonu emülsifiye olan 2 hastanın silikonu 9. ayda alındı. Her ikisinin de retinası son kontrolde yatisikti.

Şekil 1'de başarılı bir PPV sonrası bir olgumuzun fundus ve on segment fotoğrafı gösterilmektedir.

Takiplerde 5 (%35) hastada postoperatif dönemde göz içi basincinda yükselme oldu. Diod laser siklofotoablasyon uygulanan 1 hasta dışındaki diğer 4 hastada göz içi basıncı medikal tedaviye iyi cevap verdi. Başlangıçta hipoton olan 1 göze ek olarak, 2 gözde daha postoperatif kontrollerde hipotoni gelişti (toplam %21). Bir gözde korneada vaskülarize lökom gelişirken 2 gözde de band keratopati gelişti.

Kültür alınabilen 4 gözün 3 tanesinde üreme görülürken, 1 kültür de steril kaldı.

TARTIŞMA

Çocuklarda PPV endikasyonu alan en geniş grup travmaya bağlı arka segment komplikasyonlaridir (11,12). Bizim çalışmamızda opere olan tüm çocuk hastalar arasında travmatik göz oranı %64 tür. Bayraktar'in çalışmasında bu oran %69.5,(11) Fivgas(13) ve Winslow'un(14) çalışmalarında yirtikli retina dekolmani sebebiyle vitreoretinal cerrahi geçiren çocuklarda ise %42 ve %44 olarak bulunmuştur. Diğer sebepler arasında on segment cerrahisi sonrası komplikasyonlar, konjenital anomaliler ve üveitler yer almaktadır (11).

Oküler travmanın şıklığı, kısa sürede PVR'nin gelişmesi ve agresif seyretmesi çocuklarda vitreoretinal cerrahi başarısızlığın sebeplerindendir (8,9). Komplike retina dekolmani cerrahisi sonrası anatomik başarı %32-68 olarak bulunmuştur (3-7). çalışmamızda ortalama 10 aylık takipte %57 gözde total retina yatisikliligi sağlanmıştır.

Konjenital anomali ya da retina dekolmani olan çocuklarda etkilenmeyen gözün görmesi iyi olduğundan çocuklar çoğunlukla diğer gözün görmediğinden şikâyetçi olmamakta ve tanı genellikle şaşılık ya da lökokori fark edilince rutin kontrolde konmaktadır. Butler'in çalışmasında %47 çocukta gözün durumu tesadüfen fark edilmiştir (15). Teşhisin gecikmesi gözde geri dönüşümsüz hasarlara yol açabilir: Deprivasyon ambliyopisi ve retinal atrofi bu vakalarda sıkça görülmektedir (3,4,5). Ayrıca, travmanın on segment komplikasyonları nedeniyle, çocuklarda, PPV ile retinası yatistirilabilen gözlerde bile görmenin kısıtlı olarak arttırılması ya da hiç düzelmemesi ile sonuçlanabilmektedir. Çocuklarda PPV operasyonunun fonksiyonel sonuçlarının iyi olmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir (3-7). Bu çalışmalarda, görme keskinliğinde 0.1 ve üzerine ancak %4-28 oranlarında ulasilabilmistir (3-7). Bu çalışmada, 0.1 veya daha iyi görme keskinliğine %27 gözde ulasilabilmistir.

Çocuklarda gözün yapısı ve cerrahiye verdiği cevap, erişkin göze göre farklılık gösterir (1). Arka segment patolojilerinde yoğun fibroblastik cevap sebebiyle kısa sürede PVR gelişmektedir (8,9). Çocuklarda, kortikal vitreusun retinaya sıkıca yapisikligi, PPV esnasında arka hiyaloidin soyulmasini oldukça zorlaştırırken, (10) vitreusun jel kıvamını kaybetmemesi bu vakalarda PPV uygulanmasındaki zorlukların temel sebeplerindendir (16).

Çocuklarda uygulanan PPV tekniğinde bazı modifikasyonlar önerilmiştir (17). Çocuklarda ameliyattan sonra pozisyon verme güçlüğü ve komplike retina dekolmanlarin sıkça görülmesi nedeniyle endotamponad olarak gaz yerine silikon yağı kullanılması tavsiye edilmiştir (3-7). Operasyon esnasında dekolmanli vakalarda retinayı yatıştırmak için sıvı persorokarbonlarin kullanımı postoperatif başarıyı olumlu yönde etkilemektedir (16). Özellikle travma kaynaklı arka segment komplikasyonlarinda eksternal çökertme uygulanması önerilmiştir (18,19). Komplike vakalarda vitre bazı temizliği esas olduğundan bu işlemin düzgün yapılması için lensektomi uygulanması gerekebilir (20). Bizde çocukluk retina dekolmanlarinin PPV ile cerrahi tedavisinde silikon yağını endotamponad olarak tercih etmekteyiz. Bu gurup hastalarda yüksek PVR riski nedeniyle olgularimizin çoğunda (4) skleral çökertme uyguladık. Bütün bu tedbirlere rağmen 14 olguluk çocuk PPV serimizde toplam 5 (35) olguda glokom, 3 (21) olguda hipotoni, 3 (4) olguda da keratopati gelişti. Baskaçalismalarda bu tür komplikasyonlar değişik oranlarda rapor edilmiştir: %2-36 oranlarında glokom, %14-58 oranlarda hipotoni ve %12-75 oranlarında keratopati gözlenmiştir (3-7).

Iyi bir vitreus temizliği, skleral çökertme ve silikon yağı başarıyı artirabilmekte ise de, aşırı hücresel proliferasyonu ve PVR'yi azaltmak için yardımcı ajanlara ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak pediyatrik yaş grubu arka segment patolojilerinde PVR ve nüksler sık görülmekte olup, bir veya birden fazla operasyon ile anatomik başarı elde edilebilse de fonksiyonel başarı sınırlı kalabilmektedir.