ÖZET

Tartışma:

Pediatrik üveitli olgularda tanı konulması ve gerekli tedavinin uygulanması yetişkinlere göre daha zor olabilir. Bu çocuklarda altta yatan sistemik hastalığın tespit edilmesi ve sistemik tedavi uygulanması hem görsel, hem de sistemik komplikasyonların önlenmesinde yararlı olabilir.

Sonuçlar:

Toplam 23 hastanın (14 erkek, 9 kız) ortalama başvuru yaşları 11.52±4.55 (2-16 yıl), takip süresi 21±23.99 (1-70 ay) idi. On dört (% 60.86) olguda bilateral üveit, 9 (% 39.13) olguda ünilateral üveit tespit edildi. Lokalizasyonuna göre 10 (% 43.47) olguda intermediyer üveit tespit edilirken, 5 (% 21.73) olguda panüveit, 5 (% 21.73) olguda on üveit, 3 (% 13.04) olguda posterior üveit tespit edildi. Hastaların 7’sinde (% 30.43) jüvenil romatoid artrit hastalığı, 5’inde (% 21.73) Behçet hastalığı, 4’ünde (% 17.39) pars planit, 2’sinde (% 8.69) toksoplazma üveiti, 2’sinde (% 8.69) HLA-B27 ile ilişkili üveit, 1’inde (% 4.34) herpetik üveit, 1’inde (%4.34) Fuchs heterokromik üveiti, 1’inde (% 4.34) lyme ile ilişkili üveit tespit edildi. on segment komplikasyonu olarak 8 (% 34.78) olguda glokom, 6 (% 26.08) olguda katarakt, 6 (%26.08) olguda posterior sineşi, 2 (% 8.69) olguda bant keratopati, arka segmentte ise 8 (% 34.78) olguda kistoid maküler ödem, 1 (% 4.34) olguda epiretinal membran, 1 (% 4.34) olguda retina dekolmani, 1 (% 4.34) olguda retinoskizis izlendi. Katarakt gelişen 6 olgudan 4’üne (% 17.39) görme keskinliginin azalması nedeniyle katarakt cerrahisi ve göz içi lens yerletirilmesi yapıldı.On yedi hastada (% 73.91) üveitin kontrol altına alınabilmesi için immunsupresif ve/veya sistemik steroid tedavisi uygulandı.

Amaç:

Pediatrik üveitli olguların etyolojilerini ve klinik özelliklerini incelemek. Hastalar ve Yöntem: Başkent Üniversitesi Hastanesi Göz Hastalıkları ve Pediatrik Romatoloji Anabilim Dalı tarafından 1999-2008 tarihleri arasında pediatrik üveit tanısı ile izlenen 23 hasta retrospektif olarak incelendi.

GİRİŞ

Çocukluk çağında görülen üveitler erişkin yasa göre nadir görülmekte ve tüm üveit olgularinin % 5-10’ ünü oluşturmaktadır.(1,2) Kuzey Amerika ve Avrupa’da yıllık pediatrik üveit şıklığı 1000.000’de 4.3-6 arasında, prevelansi 1000.000’de 30 olarak verilmiştir.(3,4) Pediatrik üveit kızlarda erkeklere oranla 1.3 kat daha sık görülmektedir. Pediatrik yaş grubunda üveit görülme şıklığı yaşla birlikte artış göstermektedir.(5,6)

Çocukluk çağında görülen üveitlerin bir kısmında gözlerde kızarıklık, ağrı, ışığa hassasiyet gibi semptomları n olmayışı, çocuğun kendini ifade edememesi ve hastalığın kronik seyirli olması nedeniyle hastalık geç dönemde tespit edilmektedir. çocuğun oftalmolojik muayenesi eriskinlere göre daha zor olmakta, tam bir oftalmolojik muayene için çoğunlukla genel anestezi gerekmektedir. 1Bu durum hastayı ve hekimi % 25-33 oranında kalıcı görme kaybı oluşturan katarakt, bant keratopati, glokom, kistoid maküler ödem gibi ciddi komplikasyonlarla karşı karşıya getirmektedir.(7)

Eriskinlerdeki gibi çocuklarda da üveitin pek çok nedeni vardır. Genetik, etnik, jeografik, çevresel faktörlerle birlikte tanısal yöntemler ve hasta seçimi üveitteki etyolojik tanıyı etkilemektedir. (9)Ayırıcı tanıda göz tutulumunun yeri ve hastalığın klinik özellikleri önemlidir.

Bu çalışmada pediatrik üveit olgularimizda etyoloji, klinik özellikler, uygulanan tedaviler ve komplikasyonları n incelenmesi amaçlandı.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışmada Başkent Üniversitesi Hastanesi Göz Hastalıkları ve Pediatrik Romatoloji Anabilim Dalı tarafı ndan 1999- 2008 tarihleri arasında pediatrik üveit tanısı ile izlenen 23 hasta retrospektif olarak incelendi.

Her hasta başlangıç yaşları, izlem süreleri, cinsiyet, üveitin lokalizasyonlari, etyolojileri, uygulanan tedaviler ve oluşan komplikasyonlar açısından analiz edildi.

Tüm olgulara düzeltilmiş görme keskinligi, biyomikroskopik on segment muayenesi, göz içi basınç ölçümü ve dilate fundus muayenesini içeren tam bir oftalmolojik muayene uygulandı. Gerekli olgularda fundus soresein anjiografi ve ultrosonografi yapıldı. Bütün hastalardan detaylı oftalmolojik ve sistemik hikaye alındı. Tam kan sayımı, sedimantasyon hızı, CRP, ANAtüm olgularda değerlendirilirken gerekli olgularda spesifik laboratuar testleri istendi. Tüm hastalardan etyolojik değerlendirme için Pediatrik Romatoloji konsültasyonu istendi. Pediatrik Romatoloji tarafından degerlendilen olguların gerekli olanlarında sakroiliak eklem grafisi, romatoid faktör, ACE ve serum Ca seviyesi, PPD, HLA tiplendirmesi istendi. Toksoplazma düşünülen hastalarda serum anti tokso IgM ve IgG seviyelerine bakıldı.

Pediatrik üveit olgularimizda etyolojik sınıflandırma tıbbi hikaye, sistemik ve oftalmolojik muayene, laboratuar ve radyolojik değerlendirme ve konsültasyonlar sonucunda yapıldı. Üveitin anatomik sınıflandırması Uluslararası Üveit çalışma Grubu kriterlerine göre yapıldı. 18Oküler toksoplazma tanısı tipik koryoretinal pigmente skar, kenarında aktif lezyon ve serumda pozitif antitoksoplazma antikorlarının tespit edilmesiyle konuldu. Behçet hastalığı tanısı Uluslararası Behçet hastalığı çalışma Grubu kriterlerine göre konuldu.(19) Jüvenil Romatoid Artrit tanısı en az 3 aydır olan ve nedeni tespit edilemeyen artrit olmasıyla tanımlandı. Pars planit tanısı pars planada kar birikintisi ve kar topu varlığı, vitreusta inflamasyon, retinal perivaskülit ve kistoid maküler ödem olması ve bunu açıklayacak laboratuar bulguları ve sistemik hastalık tespit edilememesi ile konuldu. Tüm pars planit hastaları sarkoidoz, multipl skleroz ve lyme hastalığı açısından araştırıldı.

SONUÇLAR

Ondört erkek, 9 kız toplam 23 hastanın ortalama başvuru yaşları .52±4.55 (2-16 yıl), takip süresi 21±23.99 (1-70 ay) idi. (Tablo 1) 14 (% 60.86) olguda bilateral üveit, 9 (% 39.13) olguda ünilateral üveit tespit edildi. Beş (% 21.73) hastanın önceden sistemik romatolojik hastalık tanısı mevcutken, geri kalan 18 (% 78.26) hastanı n ilk bulgusu üveitti. Tüm hastalarda altta yatan etyolojik neden saptandı. Hastaların 7’sinde (% 30.43) jüvenil romatoid artrit, 5’inde (%21.73) Behçet hastalığı, 4’ünde (% 17.39) pars planit, 2’sinde (% 8.69) toksoplazma üveiti, 2’sinde (% 8.69) HLA-B27 ile ilişkili üveit 1’inde (% 4.34) herpetik üveit, 1’inde (% 4.34) Fuchs heterokromik üveiti, 1 (% 4.34) olguda lyme ile ilişkili üveit tespit edildi . (Tablo 2)

Lokalizasyonuna göre en sık 10 (% 43.47) olguyla intermediyer üveit tespit edilirken, 5 (% 21.73) olguda panüveit, 5 (% 21.73) olguda on üveit, 3 (% 13.04) olguda posterior üveit tespit edildi. (Tablo 3) Intermediyer üveit tespit edilen olguların 6’sinde JRA ilişki tespit edilirken, 4’ü pars planit ile ilişkili bulundu. Panüveitli olguları n 5’inde de etyolojik neden olarak Behçet hastalığı tespit edildi.

Bilateral tutulum en sık Behçet hastalarında görülürken (% 100), bunu sırası ile pars planit (% 75) ve JRA’li (% 57.14) hastalar izledi.

Komplikasyonlar incelendiğinde on segment komplikasyonu olarak 8 (% 34.78) olguda glokom, 6 (% 26.08) olguda katarakt, 6 (% 26.08) olguda posterior sineşi, 2 (% 8.69) olguda bant keratopati, arka segmentte ise 8 (% 34.78) olguda makula ödemi, 1 (% 4.34) olguda epiretinal membran, 1 (% 4.34) olguda retina dekolmani, 1 (% 4.34) olguda retinoskizis izlendi. (Tablo 4) Behçet hastalarının ve pars planit hastalarının tümünde üveite bağlı bir komplikasyon izlenirken JRA’li hastaların 5’inde üveite bağlı bir komplikasyon izlendi. Retina dekolmani gözlenen olguda Behçet hastalığı tanısı mevcuttu. Ilk başvuru anında retina dekolmani saptandı ve cerrahi tedavi uygulandı. Katarakt gelişen 6 olgudan 4’üne (%17.39) görme keskinliğinde azalma olduğu için katarakt operasyonu ve göz içi lens implantasyonu yapıldı. Tüm glokom olguları medikal tedavi ile kontrol altına alınabildi ve cerrahi tedavi uygulanmadı.

Üç hastada inflamasyon sadece topikal steroid ile kontrol altına alınabilirken, 1 hastada topikal ve perioküler, 6 hastada topikal steroid ve sistemik steroidle, 11 hastada topikal steroid, sistemik steroid ve immünsupressif ajanlarla kontrol altına alınabildi. Dört hastada perioküler steroid enjeksiyonu yapıldı. Herpetik üveitli hastada oral antiviral ve topikal steroid, lyme ile ilişkili üveitli hastada antibiyotik, toksoplazma koryoretiniti saptanan 2 hastada toksoplazma tedavisi ve beraberinde sistemik ve topikal steroid uygulandı. Bir ve ya daha fazla immünsupressif ajan 11 hastada kullanıldı. İmmünsupressif tedavi olarak 6 hastada metotreksat, 6 hastada siklosporin A, 4 hastada azotiopirin, 4 hastada mikofenolat mofetil, 2 hastada biyolojik ajan tedavisi (TNF alfa inhibitörü infliksimab) uygulandı. Behçet hastalarının tümünde sistemik steroid kullanılırken, JRA’li olguların 6’sinde sistemik steroid kullanıldı. İmmünsupressif ajanlar Behçet hastalarının tümünde, JRA’li olguların 4’ünde, pars planitli 2 olguda kullanıldı. Dört hastada inflamasyonun kontrol altına alınabilmesi için 2. immünsupressif ajan eklendi. Bu hastaların etyolojileri değerlendirildiğinde 3’ünde Behçet hastalığı, 1’ inde JRA tespit edildi. TNF alfa inhibitörü infliksimab tedavisi 1 Behçet olgusu ve 1 JRA’ li olguda kullanıldı. Infliksimab kullanılan iki olguda da ikili immünsupressif tedavi kombinasyonları ile inflamasyon kontrol altına alınamamıştı ve steroide bağlı glokom öyküsü mevcuttu.

TARTIŞMA

Uvea dokusunun inflamasyonunu olarak tanımlanan üveit çocukluk çağında eriskinlere oranla daha az oranda görülmekte, 16 yaş ve altındaki olgular tüm üveit olgularinin % 2.2-% 10.6’ni oluşturmaktadır. (8,9) Pediatrik üveitlerdeki inflamasyonun kronik seyirli olması, semptomların olmayışı ve çocuğun görmedeki değişikliği fark edemeyişi, çocuğu muayene ve tedavideki zorluklar komplikasyonlar için çocuğu risk altında tutmaktadir10- ve olguların % 25-33’de kalıcı görme kaybını beraberinde getirirmektedir. (7)

Çocuklarda üveitin etyolojisinde birçok neden vardır. Genetik, etnik, jeografik, çevresel faktörlerle birlikte tanı sal yöntemler ve hasta seçimi üveitteki ayırıcı tanıyı etkiler. 6Ancak bazı hastalarda altta yatan etyolojik neden saptanamamaktadir. Farklı serilerde idiyopatik üveit oranı % 5.8-65.6 arasında geniş bir aralıkta verilmektedir. (11,12,12,13,12,13,14) çalışmamızda önceki yayınlanan makalelerden farklı olarak bütün hastalarda altta yatan etyolojik sebep tespit edilmişti. Vaka sayısının az olması bunda önemli bir rol oynarken, ayrıntılı oftalmolojik ve sistemik muayene ve pediatrik romatoloji ile koordine çalışmanı n etyolojiyi saptamada önemli olduğunu düşünüyoruz.

Pediatrik üveitli olguların % 41-67’sinde JRA saptanır. Bu oran sadece on üveitler alındığında % 67-77 gibi oranlara çıkmaktadır.(14,15) Kadayıfçılar ve arkadaşlarının serisinde bu oran % 30.5 olarak tespit edilmiştir. 11Bizim vaka serimizde de JRA (% 30.43) en sık tespit edilen pediatrik üveit nedeni olarak bulundu. Bunu Behçet hastalığı (% 21.73) ve pars planit(% 17.39) izledi. Ülkemizde çocukluk çağı üveitlerinde Behçet hastaligida mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu olgular panüveitle gelebileceği gibi posterior üveit ya da on üveitle de başvurabilir. Bizim Behçet olgularimizin hepsinde panüveit tablosu mevcuttu. Ülkemizde rapor edilen iki büyük seride çocukluk çağı üveitlerinin yaklaşık % 11-17’sinde Behçet hastalığı saptanmıştır. (6, 11)

Üveit lokalizasyonu yaş grupları ve coğrafîk bölgelere göre değişmektedir. Üveitlerin on, intermediyer, posterior ve panüveit olarak sınıflandırılması etyolojik yaklaşım açısından büyük yararlar sağlamaktadır. Cunningham tarafından rapor edilen 9 pediatrik üveit serisinin incelendiği bir metaanalizde on üveit % 30-40, posterior üveit % 40-50, intermediyer üveit % 10-20 panüveit ise % 5-10 oranında bulunduğu bildirilmiştir.1 Ikiyüzondokuz üveitli çocuğun yer aldığı bir çalışmada on üveit % 43.38, arka üveit % 31.05, intermediyer üveit % 11.78, panüveit % 13.70 oranında bulunduğu saptanmıştır.11Bizim çalışmamızda ise intermediyer üveit % 45.5 oranla en sık tespit edilen lokalizasyon olup bunu % 22.72 oranla panüveit izlemiştir. Diğer serilerde en sık lokalizasyon olan on üveit bizim serimizde %22.72 oranında tespit edilmiştir. BenEzra ve arkadaşlarının yaptığı 249 hastayı içeren bir çalışmada da intermediyer üveit % 41.7 oranıyla en sık tespit edilen lokalizasyon , % 13.4 oranı ile anterior üveit en az tespit edilen lokalizasyon olarak bildirilmiştir.

Çocukluk çağı üveitlerinde eriskinlere göre daha fazla komplikasyon görülmektedir.1 Bunda tanının geç dönemde konulması, tedavinin gecikmesi, çocukluk çağındaki hastalıkların farklı seyir göstermesi etkendir. Eriskinlerdeki gibi komplike katarakt, glokom, posterior sineşi, makula ödemi sık görülen komplikasyonlar iken , bant keratopati, şaşılık ve ambliyopi çocuğa has komplikasyonları oluşturmaktadır.(1,6,11,15) Amliyopinin yönetiminde pediatrik oftalmolog ve üveit uzmanının birlikte çalışması gerektirmektedir. Ayrıca steroidlere bağlı gelişme geriliği, obezite, steroidle ilişkili katarakt ve glokom diğer önemli problemlerdendir. çalışmalarda JRA’li olgularda en sık komplikasyon gelişim oranı saptanırken bunu sırasıyla idyopatik grup ve pars planit izlemektedir. (11,15, 16) Foster ve Barrett’in yaptığı çalışmada JRA’e bağlı üveit olgularinin %18’inde katarakt tespit edilirken, Foster ve ark’nin başka çalışmasında olguların % 46’sinda sekonder glokoma rastlamışlar. (17) Yayınlarda katarakt en sık tespit edilen komplikasyon olarak verilmektedir. on üveit olgularinin incelendiği bir çalışmada kronik inflamasyon, kortikosteroid kullanımı ya da her ikisi ile birden ilişkili olduğu düşünülen katarakt olgularinin % 46’sinda saptanmıştır.(13,14,15)Hacettepe Üniversitesi’nden yapılan bir çalışmada katarakt %28.9, makülopati %17.4, bant keratopati % 10.9, glokom % 8.3 olarak rapor edilmiştir.11Bizim çalışmamızda da on segmentte komplikasyonlar % 34.78 oranında glokom, % 26.08 oranında katarakt, % 26.08 oranında posterior sineşi en sık tespit edilen komplikasyonlar olarak tespit edilmiştir. Arka segmentte ise 8 (% 34.78) olguda makula ödemi, 1 (%4.34) olguda epiretinal membran, 1 (%4.34) olguda retina dekolmani izlendi. Behçet hastalarının ve pars planit hastalarının tümünde komplikasyon izlenirken JRA’li hastaların 5’inde komplikasyon izlendi. Retina dekolmani ve retinoskizis gözlenen olguların etyolojisinde Behçet hastalığı sorumlu idi. Katarakt gelişen 6 olgudan 4’üne (% 17.39) görme keskinlignde azalma nedeniyle katarakt operasyonu yapılmıştı. Tüm glokom olguları medikal tedavi ile kontrol altına alinabilmisti.

Tedavide sistemik ve topikal steroidler, anti inflamatuar ajanlardan ve gerekli olgularda immunsupresif tedaviden yararlanılmaktadır. Medikal tedavi infilamasyonu baskilayarak semptomları rahatlatmayı, yapısal komplikasyonları önlemeyi, görme fonksiyonlarını düzeltmeyi ve korumayı amaçlamaktadır. İlaçların yan etkileri tedaviyi planlarken mutlaka göz önünde tutulmalıdır. Tedavi endikasyonu, kullanılacak ilaçlar ve dozu konulan tanı ve klinik bulgulara göre planlanır. Inflamasyonun derecesi, süresi, etyolojisi, daha önce geçirilmiş üveit hikayesi ve tedaviye yanıtı, yapısal hasar riski, on tedaviye alınan yanıt tedaviyi yönlendiren faktörlerdir. İmmünsupressif ajanlar şiddetli seyreden ve komplikasyon riski yüksek olan üveitlerde, kortikosteroidlere cevapsız ve kortikosteroide bağlı komplikasyon gelişen olgularda kullanılmaktadır. Bir immünsupressif ajanla inflamasyon kontrol altına alınamazsa ilaç değiştirilebilir ya da ikinci bir ilaç eklenebilir.4Sistemik tedavi planlanan hastaların Pediatrik Romatolojiyle birlikte izlenmesi ilaçların yan etkisinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Çocuklarda en sık kullanılan immünsupressif ajanlar metotreksat, siklosporin A’ dir. JRA olgularinda eklem hastalığı tedavisinde etkin olan metotreksatin gerek JRA’ya bağlı gerekse idiyopatik kronik on üveitlerin tedavisinde etkin olduğu düşünülmektedir. 4,15 Azatiopirin, mikofenolat mofetil ve biyolojik yanıt düzenleyici TNF alfa inhibitörlerinin pediatrik üveit olgularinda kullanımı ile ilgili deneyim az olsa da metotreksat ve siklosporin A tedavisine yanıt alınamayan olgularda kullanılabilmektedir. (20)

çalışmamızda 3 hastada inflamasyon sadece topikal steroid ile kontrol altına alınabilirken, 1 hastada topikal ve perioküler, 6 hastada topikal steroid ve sistemik steroidle, 11 hastada topikal steroid, sistemik steroid ve immünsupressif ajanlarla kontrol altına alınabildi. Dört hastada perioküler steroid enjeksiyonu yapıldı. İmmünsupressif tedavi 11 hastada kullanıldı. İmmünsupressif ajanlar 11 hastanın 3’ünde steroide bağlı glokom gelişmesi, 8 olguda da steroid tedavisiyle inflamasyonun kontrol altına alınamaması nedeniyle kullanılmıştır. İmmünsupressif tedavi olarak 6 hastada metotreksat, 6 hastada siklosporin A, 4 hastada azotiopirin, 4 hastada mikofenolat mofetil, 2 hastada biyolojik ajan TNF alfa inhibitörü infliksimab tedavisi uygulandı. Sonuç olarak pediatrik üveitli olgularda tanıyı koymak ve tedaviyi uygulamak yetişkinlere göre daha zor olabilir. Bu çocuklarda altta yatan sistemik hastalığın tespit edilmesi ve sistemik tedavi uygulanması ve düzenli takip hem görsel, hem de sistemik komplikasyonların önlenmesinde yararlı olabilir.