Öz

Amaç

Pediatrik katarakt olgularında preoperatif dönemde görülen kayma özelliklerinin, cerrahi tedavinin mevcut kayma üzerindeki etkisinin ve postoperatif dönemde ortaya çıkan kayma özelliklerinin incelenmesi.

Gereç ve Yöntem

Pediatrik yaş grubunda katarakt nedeniyle cerrahi uygulanan ve en az bir yıllık takibi olan olguların dosyaları incelenerek, preoperatif kayma tipleri değerlendirilmiş, cerrahi sonrası bu kaymalardaki değişiklikler analiz edilmiştir. Ayrıca, postoperatif dönemde gelişen şaşılıkların özellikleri de kaydedilmiştir.

Bulgular

Katarakt tanısıyla cerrahi uygulanan 77 olgu değerlendirildi. Olguların 58’i (%75,3) konjenital, 19’u (%24,7) edinsel katarakta sahip idi. Ortalama takip süresi 63 ay (13-185) idi. Kataraktların 39’u çift taraflı, 38’i tek taraflı idi. Preoperatif dönemde tek taraflı olguların %21’inde, çift taraflı olguların %20,5’inde kayma mevcuttu ve tek taraflı olgularda %50 ezotropya (ET), %50 ekzotropya izlenirken, çift taraflılarda bu oranlar sırasıyla %75 ve %25 idi. Preoperatif dönemde kayması olan olguların cerrahi sonrası en az bir yıllık takipte %25’inde ortotropyanın sağlandığı görüldü ve bu olguların tümünde ET mevcuttu. Cerrahi öncesi kayması olmayan 61 olgunun %47,5’inde (29 olgu) postoperatif dönemde şaşılık gelişti. Tek taraflı kataraktlı hastalarda ameliyat sonrası şaşılık gelişim oranı 1 yaşından önce ameliyat edilenlerde %91,6, 1 yaşından sonra ameliyat edilenlerde ise %38,5 idi (p=0,001). Bilateral olgularda bu oranlar sırasıyla %50 ve %22,2 idi (p=0,155).

Sonuç

Pediatrik katarakt ile birlikte şaşılık gelişimi sık görülmektedir. Ameliyat öncesinde mevcut olan kayma, cerrahi tedavi sonrası düzelebilse de, özellikle bir yaş altında cerrahi tedavi uygulanan tek taraflı olgularda postoperatif dönemde şaşılık oranı yüksek seviyede görülebilmektedir. Çocukluk çağındaki katarakt tedavisinde, yalnızca deprivasyon ambliyopisi değil, şaşılık ambliyopisi de dikkatle değerlendirilmelidir. Bu nedenle, katarakt cerrahisi sonrasında uzun vadeli ve düzenli takip büyük önem taşımaktadır.

Giriş

Pediatrik kataraktlar, çocukluk çağında tedavi edilebilir görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir.^{1, 2} Görmeyi azaltmanın yanı sıra, normal görsel gelişimi de engelleyerek şaşılık, ambliyopi veya nistagmus oluşumuna neden olur. Genel popülasyonda şaşılık insidansı %2-5 arasında değişmekte iken katarakt nedeniyle ameliyat edilen çocuklarda daha yaygındır ve %20,5 ile %86 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir.^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9} Eşlik eden şaşılık, başarılı bir katarakt ameliyatından sonra her iki gözde eşit ve binoküler görme elde etmedeki zorluğun başlıca nedenlerinden biridir.

Bu çalışmanın amacı, pediatrik katarakt olgularında cerrahi öncesinde eşlik eden şaşılığın özelliklerini incelemek, katarakt cerrahisinin mevcut kaymaya etkisini değerlendirmek ve postoperatif dönemde gelişen kayma ile ilişkisini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimiz pediatrik oftalmoloji ve şaşılık biriminde 2000-2021 tarihleri arasında pediatrik katarakt nedeniyle cerrahi uygulanan olguların tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir.

Tek veya çift taraflı katarakt nedeniyle ameliyat olan ve en az bir yıllık takip süresi olan 10 yaş altı çocuklar çalışmaya dahil edildi. Travmaya bağlı katarakt gelişen olgular çalışma dışı bırakılırken prematürite öyküsü olanlar ve persistan fetal vaskulatür gibi izole oküler hastalığı olanlar çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm ameliyatlar aynı cerrah (H.A.) tarafından ve aynı teknik (fakoemülsifikasyon/lens aspirasyonu + posterior kapsülotomi + ön vitrektomi ± periferik iridektomi ± göz içi lens [GİL] implantasyonu) ile yapılmıştır.

Hasta kayıtlarından; olguların yaşı, cinsiyeti, takip süresi, kataraktın lateralitesi, kataraktın tipi, değerlendirilebilen olgularda preoperatif ve postoperatif görme, ön segment ve fundus muayenesi, katarakt cerrahisinin zamanlaması, preoperatif ve postoperatif şaşılık varlığı ve tipi, GİL implantasyonu yapılıp yapılmadığı kaydedilmiştir. Total katarakt dışında, ameliyat gerektiren optik aksı kapatan nükleer, arka subkapsüler ve arka polar kataraktlar parsiyel katarakt olarak adlandırılmıştır. Kayma açısı, koopere olmayanlarda ve yaşı küçüklerde Krimsky testi ile diğer hastalarda ise kapama-açma testi ve prizma alternan örtme testi ile uzak için altı metreden, yakın için 30 cm’den ölçüldü. Olgularda, preoperatif mevcut kayma durumundaki değişiklikler ve postoperatif dönemde gelişen şaşılıkların özellikleri değerlendirildi.

Bu çalışma Helsinki Deklarasyonu Prensipleri’ne uygun olarak yapılmış ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alınmıştır (tarih: 21.11.2023, karar no: İ10-712-23). Olgulardan, bilgi ve görüntülerinin bilimsel amaçlarla kullanımı için gerekli izinler ve bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için Mann-Whitney U testi, Wilcoxon testi, Pearson ki-kare testi ve Fisher exact testi kullanılmıştır. P değerinin <0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Pediatrik katarakt tanısıyla cerrahi uygulanan 77 olgu çalışmaya dahil edildi. Olguların 58’i (%75,3) konjenital, 19’u (%24,7) edinsel katarakta sahip idi. Ortalama takip süresi 63 ay (13-185 ay) idi. Olguların 48’i (%62,3) erkek, 29’u (%37,7) kızdı. Kataraktların 39’u (%50,6) çift taraflı, 38’i (%49,3) tek taraflı idi. Ameliyat yaşı ortalama 36,8 ay (1,5-120 ay) idi. Olguların 47’sine (%61) 1 yaş ve öncesi, 16’sına (%20,8) 1-4 yaş arası ve 14’üne (%18,2) 4 yaş sonrası dönemde katarakt ameliyatı yapılmıştır. Konjenital kataraktı olan 58 (%75,3) olgunun tamamı ilk 36 ay içerisinde katarakt ameliyatı olmuştur. Olguların 16’sında (%20,8) cerrahi öncesi şaşılık izlenirken, 61’inde (%79,2) şaşılık yoktu. Katarakt cerrahisi öncesi şaşılığı olan ve olmayan olgulara ait demografik veriler Tablo 1’de gösterilmiştir. Toplam 52 olguya (%67,5) GİL implantasyonu yapılmış, 25 olgu (%32,5) ise afak bırakılmıştır. Kayma açısı 20 prizma diyoptrinin üzerinde olan, fiksasyon tercihi bulunan ve Worth 4 nokta testi veya stereopsis testinde supresyon tespit edilen 20 olguya şaşılık ameliyatı uygulanmıştır.

Preoperatif dönemde tek taraflı kataraktı olan olguların sekizinde (%21), çift taraflı olguların sekizinde (%20,5) kayma mevcuttu ve tek taraflı olgularda %50 ezotropya (ET), %50 ekzotropya (XT) mevcut iken, çift taraflılarda bu oran ET için %75, XT için %25 idi. Preoperatif dönemde kayması olan toplam 16 olgunun dördünde (%25) katarakt ameliyatı sonrası takipte şaşılık cerrahiye gerek kalmayacak şekilde ortotropya sağlandı. Bu olguların biri (%6,25) tek taraflı, üçü (%18,75) çift taraflı katarakta sahipti ve ortotropya sağlanan olguların tümünde preoperatif dönemde kayma ET idi. Ortotropya sağlanamayan 12 (%75) olgunun preoperatif dönem kayma tipi katarakt cerrahisi sonrası değişmedi. Postoperatif dönemde 41 olguda (%53,2) şaşılık mevcuttur. Katarakt cerrahisi öncesi kayması olmayan 61 olgunun 29’unda (%47,5) ise postoperatif dönemde şaşılık gelişmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm olguların cerrahi öncesi ve sonrası klinik özellikleri Tablo 2’de, preoperatif dönemde şaşılığı olmayıp cerrahi sonrası şaşılık gelişen olguların klinik özellikleri ise Tablo 3’te gösterilmiştir.

Preoperatif dönemde şaşılığı olmayıp katarakt cerrahisi sonrası şaşılık gelişen 29 olgunun katarakt lateralitesi ve cerrahi zamanlama arasındaki ilişki Tablo 4’te değerlendirilmiştir. Bir yaş öncesinde katarakt ameliyatı yapılan tek taraflı 12 olgunun %91,6’sında şaşılık gelişirken, bir yaş sonrasında yapılan 18 olgunun %38,5’inde şaşılık gelişti. Çift taraflı olgularda ise bir yaş öncesinde 22 olgunun %50’sinde şaşılık gelişirken, bir yaş sonrasında yapılan dokuz olgunun %22,2’inde şaşılık gelişti. Tek taraflı kataraktı olan olgular cerrahi zamanlamaya göre kendi içinde, çift taraflı kataraktı olan olgular kendi içinde karşılaştırıldı. İlk bir yılda opere edilen tek taraflı kataraktlarda şaşılık gelişimi daha fazla görüldüğü saptanırken (p=0,001), çift taraflı olgularda ise cerrahinin bir yaşından önce yapılması ile şaşılık gelişimi arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,155).

Tartışma

Çalışmamızda; katarakt cerrahisi sonrasında pediatrik katarakt olgularının %47,5’inde postoperatif dönemde şaşılık geliştiği ancak katarakt cerrahisi sonrası %25 olguda cerrahi tedavi öncesi mevcut olan şaşılığın ise düzelebildiği gösterilmiştir. Cerrahi zamanlama ile postoperatif dönemde şaşılık gelişimi arasındaki ilişkiye bakıldığında çift taraflı olgularda herhangi bir ilişki saptanmazken tek taraflı olgularda bir yaş altında katarakt cerrahisi uygulanan olgularda şaşılık sıklığının arttığı görülmüştür. Çift taraflı olgularda hem preoperatif hem postoperatif dönemde ET daha fazla saptanmış ve preoperatif dönemde kataraktın lateralitesi ile şaşılık sıklığı benzer iken, postoperatif dönemde tek taraflı katarakta sahip olgularda şaşılığın daha sık olduğu bulunmuştur (%60,5 ve %47,4).

Pediatrik katarakt olgularında şaşılığın sıklıkla eşlik ettiği bilinmektedir. Literatürde bu sıklık %20,5 ile %86 arasında değişmektedir.^{5, 6, 7, 8, 9} Çalışmamızda bu oran %20,8 olarak bulunmuştur. Bu oran genel literatür verileri içinde düşük değerler arasında yer almaktadır. Çalışmamızda şaşılık oranının daha düşük olması olguların ortalama ameliyat yaşının düşük olması ve katarakt nedeniyle görmesi etkilenen olgularda preoperatif kayma açısının belirlenmesi ve ölçümündeki güçlük ile açıklanabilir.

Preoperatif dönemde tek taraflı ve çift taraflı katarakt varlığında şaşılık sıklığı ayrı ayrı değerlendirildiğinde farklı çalışmalarda farklı sonuçlar göze çarpmaktadır.^{10, 11, 12} Tartarella ve ark.¹⁰, preoperatif dönemde şaşılık sıklığını çift taraflı hastalarda %47,3, tek taraflı olgularda %52,7 olarak bildirmiştir. Awner ve ark.¹¹ ise tek taraflı olgularda da preoperatif dönemdeki şaşılık sıklığını %29 olarak bulmuştur. O’Keefe ve ark.’nın¹² çalışmasında ise çift taraflı olgularda bu oran %30 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmalarda olduğu gibi her ne kadar pediatrik kataraktlarda şaşılık gelişimi tek taraflı kataraktlarda çift taraflılara göre daha fazla saptansa da Kong ve ark.¹³ çalışmasında bu oranı benzer bildirmiştir. Çalışmamızda şaşılık sıklığı, Kong ve ark.’nın¹³ sonuçlarına benzer olarak, tek veya çift taraflı olgularda farklılık göstermemektedir.

Kataraktın lateralitesi ile katarakt cerrahisi sonrası şaşılık gelişim sıklığı arasındaki ilişkiye bakıldığında literatürde pek çok farklı çalışma mevcuttur.^{6, 9, 11, 14, 15} Tek taraflı kataraktlarda postoperatif dönemde şaşılık gelişme sıklığını Bothun ve ark.¹⁴ %60,7 ve Lambert ve ark.⁶ %75 olarak saptamıştır. Çift taraflı kataraktlarda ise postoperatif şaşılık sıklığını Lee ve Kim⁹ %17,2, Park ve ark.¹⁵ %55,4 olarak bildirmiştir. Çalışmamızda bu oran tek taraflı olgularda %53,3, çift taraflı olgularda %41,9 olarak bulunmuştur. Çalışmalar arasındaki farklar seçilen hasta grubunun özellikleri ile ilişkili olabilir. Katarakt tanı yaşı, katarakt cerrahisi yaşı, kataraktın tipi, kataraktın lateralitesi, uygulanan cerrahi teknik gibi etkenlerin şaşılık görülme sıklığı üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir.

Pediatrik kataraktlarda görülen şaşılığın tipiyle ilgili çeşitli çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir.^{7, 8, 14, 15, 16, 17, 18, 19} Demirkilinc Biler ve ark.¹⁶, preoperatif dönemde şaşılığı olmayan hem tek taraflı (%66,7) hem de çift taraflı (%68,6) konjenital katarakt olgularında postoperatif dönemdeki takipte ET’nin daha sık olduğunu saptamıştır. Bu çalışmaya benzer şekilde diğer çalışmalarda da ET konjenital katarakt varlığında daha yaygın olarak bulunmuştur.^{7, 8, 14, 17, 18} France ve Frank⁵ tek taraflı konjenital katarakt olgularının yaklaşık eşit oranlarda ET ve XT’ye sahip olduğunu; ancak çift taraflı olgularda ET’nin daha fazla izlendiğini bildirmiştir. Öte yandan Park ve ark.¹⁵ ve Weisberg ve ark.¹⁹ olgularında XT’nin ET’den daha sık görüldüğünü bildirmiştir. Çalışmamızda tek taraflı katarakt olgularında da preoperatif dönem ve postoperatif dönemde şaşılık tipi yaklaşık eşit oranlarda görülürken, çift taraflı olgularda preoperatif dönemde %75, postoperatif dönemde %66,7 oranında ET daha fazla izlenmiştir. Spanou ve ark.¹⁷ ise konjenital olgularda ET’nin daha sık olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda da olguların çoğu konjenital katarakt tanılı olgular olduğundan çift taraflı hastalarda ET daha sık olarak saptanmıştır. Ayrıca etnik özellikler de ET’nin daha fazla görülmesinde etken olabilir.

Pediatrik katarakt cerrahisinin mevcut olan kaymaya etkisine baktığımızda; David ve ark.²⁰’nın çalışmasında katarakt ameliyatı öncesi şaşılığı olan olguların %32,3’ünün ortotropik hale geldiği bildirilmiştir. Kong ve ark.¹³ tanı anında şaşılığı olan pediatrik katarakta sahip 54 olgunun katarakt cerrahisi sonrası %72’sinde ortotropya görüldüğünü saptamışlardır. Her iki çalışmada da tek taraflı ve çift taraflı pediatrik katarakt olgularının en az bir yıllık takibi incelenmiştir. Çalışmamızda preoperatif dönemde kayması olan olguların cerrahi sonrası en az bir yıllık takipte %25’inde ortotropyanın sağlandığı görüldü. Ortotropya sağlanan olguların kayma tipinin de ET olduğu izlendi. Katarakt cerrahisi öncesi şaşılığı olan olgularda, şaşılık ameliyatı kararı vermeden önce katarakt için tedavi uygulanması ve katarakt tedavisinin ardından şaşılık için ameliyat kararı verilmesi daha uygun olacaktır.

Şaşılık gelişimi ile katarakt cerrahisi zamanlamasının ilişkisine bakıldığında çoğu çalışmada erken katarakt cerrahisi uygulanan çocuklarda geç cerrahiye göre daha sık olarak şaşılık tespit edildiği gösterilmiştir.^{9, 15, 21, 22} David ve ark.²⁰ cerrahi yaşının şaşılık gelişiminde ana risk faktörü olduğunu bildirmiştir. Çalışmalarında, 36 ayın altında cerrahi yapılan tek taraflı katarakta sahip olguların %80’inde, çift taraflı olguların %64,29’unda şaşılık gelişmiştir. Park ve ark.¹⁵ ise 12 ayın altında ameliyat edilen çift taraflı olgularda %51,6’sında ilerleyen dönemde şaşılık tespit etmişlerdir. Öte yandan Magli ve ark.²³ katarakt tanısı alma yaşının ve ameliyat sırasındaki yaşın şaşılık ile anlamlı bir ilişkisi olmadığını bildirmiştir. Çalışmamızda, 1 yaşın altında cerrahi uygulanan olgular arasında şaşılık sıklığı, tek taraflı olgularda %91,6, çift taraflı olgularda %50 olarak tespit edilmiştir. Bir yaşın üstünde cerrahi uygulanan olgular arasında ise şaşılık sıklığı, tek taraflı olgularda %38,5, çift taraflı olgularda %22 olarak daha düşük oranlarda görülmüştür. Buna neden olarak; daha erken yaşta opere edilen olguların katarakt yoğunluğunun daha ciddi olması ve buna bağlı gelişen deprivasyonun binoküler görme gelişimi üzerinde daha fazla olumsuz etkisinin olması ile açıklanabilir. Ayrıca, erken yapılan cerrahiye rağmen, 1 yaş ve öncesindeki olgularda, postoperatif dönemde daha fazla oranda şaşılık görülmesi, bu olgularda yaşın küçük olması nedeniyle görsel rehabilitasyonun yeterli uygulanamadığını düşündürmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak, pediatrik kataraktlarda şaşılık gelişimi sıkça görülmektedir. Başarılı cerrahi tedaviye rağmen, özellikle 1 yaş ve altında cerrahi yapılan tek taraflı olgularda postoperatif dönemde yüksek oranda şaşılık ortaya çıkmaktadır. Bu durum, katarakta bağlı deprivasyon ambliyopisinin yanı sıra, şaşılığa bağlı supresyon ve ambliyopi riskini artırmaktadır.