ÖZET

Amaç:

Oküler nabız genligi (ONG) sistolik ve diastolik fazlardaki göz içi basıncı (GİB) değerleri arasındaki farktır. ONG, gözdeki kan akımı ve GİB degelerindeki dalgalanmalara bağlıdır. ONG değişimleri optik sinir üzerinde meydana gelebilecek hasar hakkında ön bilgi verebilir. Çalışmamızda Pascal dinamik kontür tonometresi (DKT) kullanılarak primer açık açılı glokomlu (PAAG), oküler hipertansiyonlu (OHT) gözlerde ONG degerleri tespit edildi ve saglıklı kontrollerle karşılaştırıldı. ONG'nin merkezi kornea kalmlıgı (MKK), yaş ve GİB ile ilişkisi incelendi.

Gereç-Yöntem:

Çalışmamıza 108 PAAG'li, 46 OHT'li toplam 154 hasta ve yaş grubu uygun 54 sag-lıklı birey almdı. Hastaların hiçbiri daha önce göze ait cerrahi geçirmemişti, bilinen ciddi bir göz veya sis-temik hastalıkları yoktu ve sistemik ilaç kullanmıyorlardı. Humphrey 30-2 eşik görme alanı testinde PAAG'li gözlerde ortalama sapma (MD) >8 db, <15 dB; OHT'li gözlerde MD <3 db idi. C/D oranı PAAG'li gözlerde >0,5, <0,7; OHT'li gözlerde C/D < 0,3 idi. Saglıklı bireylerde MD ve C/D degerleri normal sınırlarda idi. Her üç grubun Pascal DKT kullanılarak GİB'leri ve eşzamanlı ONG ölçümleri yapıldı. MKK'ları ultrasonik pakimetre ile ölçüldü. ONG, sadece "kalite 1" olan (en iyi kalite) üç ölçümün ortalaması alınarak tespit edildi. PAAG'li, OHT'li ve normal gözlerde saptanan GİB ve ONG degerleri ikili gruplarda eşlendirilmemiş t testi ile karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık smırı p<0,05 almdı. ONG degerl erinin yaş, MKK ve GİB'den etkilenip etkilenmedigi Pearson korelasyon analizi ile incelendi. Anlamlılık smırı (cor-relation coefficient) r>0,25 alındı (p<0,05).

Sonuçlar:

PDKT ile ölçülen GİB degerleri PAAG'li, OHT'li ve kontrol gözlerde sırasıyla 17,9+2,7 mmHg, 17,8+3,2 mmHg ve 15,7+2,2 mmHg idi. PAAG'li ve OHT'li gözlerde ölçülen GİB degerleri iki grup arasmda farklı bulunmadı (p>0,05). Kontrol grubunun GİB ortalaması diger 2 gruptan daha düşük idi (p<0,05). ONG degerleri ise; PAAG'li gözlerde 3,35 +1,1 mmHg, OHT'li gözlerde 3,54+1,3 mmHg ve kontrol gözlerde 2,71+0,9 mmHg olarak bulundu. OHT'li gözlerde ölçülen ONG degeri istatiksel olarak hem PAAG grubundan hem de kontrol gözlerden yüksek idi (p<0,05). ONG ile MKK (r1=0,11,p>0,05) ve yaş (r2= 0,06, p>0,05) arasmda bagmtı tespit edilmedi. ONG ile GİB arasmda ise zayıf bagmtı bulundu (r3=0,28,p<0,05).

Yorum:

ONG göze gelen kan akış mm bir yansıması olup, koroid perfüzyonunun dolaylı ölçütüdür. ONG, kornea kalmlıgı ve yaştan etkilenmemekte, GİB degerleri ise ONG'yi degiştirebilmektedir. Çalışmamızda OHT'li hastalarda ONG degerlerini PAAG'li hastalardan ve saglıklı kontrollerden daha yüksek bulduk. OHT'li hastalarda ONG'nin yüksek olması, retina ganglion hücrelerinin baskıya baglı iskemi-den korunmasını amaçlayan bir savunma mekanizması sonucu koroidin kan akımı artışına baglı olabilir. Ancak bu hipotez araştırmaya açıktır.

GEREÇ-YÖNTEM

Daha önce göz içi cerrahisi geçirmemiş, kırma kusuru <+6,0 d hipermetrop veya <-4,0 D miyop olan, 108 PAAG'li ve 46 OHT'li toplam 154 hastanın 308 gözü çalışma grubunu oluşturdu. Yaş grubu uygun 54 saglıklı bireyin 108 gözü kontrol grubu olarak almdı. Çalışmaya alman tüm PAAG'li, OHT'li ve kontrol olguların diabet, hipertansiyon, kan hastalıkları gibi oküler kan akımı üzerinde olumsuz etki yapabilecek hastalıklarının olmamasına dikkat edildi. Tüm gözlerde görme keskinlikleri 0,8 ve üzerinde idi; katarakt, kornea patolojisi gibi görme alanı ve göz dibi muayenesini zorlaştıracak ortam kesifligi yoktu. PAAG'li ve OHT'li gözlerin tümü 1-tane glokom ilacı almaktaydı.

PAAG'li ve OHT'li hastaların çalışmaya alınma ölçütleri;

1-Bilgisayarlı görme alanı (Humphrey santral 30-2 eşik test programı) tetkikinde;

• Ortalama sapma (MD) >8 db, <15 dB

• Düzeltilmiş patern standart sapma (CPSD) 3 dB

• Patern sapma haritasında 3 ya da daha fazla sayıda yan yana p<0,05 olasılık seviyesinde defekt mevcudiyeti

• Glokom yarı alan testinde "Outside of limits" olması

• 4- 5 derece merkezi alanda 0 dB defekt olmaması

2- PAAG'li gözlerde optik disk muayenesinde C/D oranının >0.5 , <0,7 olması ve glokom çukurluğu düşündüren ilave bulguların olması

3- OHT'li gözlerde MD <3 db, C/D < 0,3 olması

4- PAAG'li hastaların sag ve sol gözlerinin görme alanı testi MD degerleri farkı <2 db, C/D farkı <0.1 idi (simetrik glokom hastaları almdı).

Kontrol grubunu ise 48-68 yaşları arasında 28 erkek 26 kadın toplam 54 saglıklı şahsın 108 gözü oluşturdu. Bu bireyler ya poliklinik birimine yakın görme bozuklu-gu şikâyeti ile başvuran şahıslardan ya da klinik personelinden oluşmakta olup, presbiyopi dışı göz bozuklukları yoktu. GİB'ları <21 mmHg idi, optik disk muayenelerinde ve görme alanı testinde glokomu düşündürecek patolojik bulgulara rastlanılmadı.

Her üç grubun Pascal DKT kullanılarak GİB'leıi ve eşzamanlı ONG ölçümleri yapıldı. Pascal DKT (13,14) (Pascal, Swiss technology, Port, Switzerland); yeni bir tonometrik sistem olup, kornea yüzeyine uyumlu konkav, silendirik bir uca sahiptir. Globun dış ve iç yüzeyleri arasındaki basınç eşitlenene dek, kornea üzerinde ilave baskı oluşturmaksızm uçta yerleşik algılayıcı yardımı ile GİB ve eşzamanlı ONG ölçümü yapar. Böylelikle kornea biyomekanigine baglı ölçüm hataları en aza indirgenir. Ölçüm kalitesi ekranı üzerinde 1-5 arası sayılarla belirtilir, en iyi ölçüm "kalite 1" olandır, "kalite 5" ölçümün çok fazla dış etkenden etkilenmiş oldugu anlamındadır ve dikkate alınmaz.

Çalışmamızda tüm ölçümler hasta oturur durumda iken yapıldı ve sadece "kalite 1" olan (en iyi kalite) üçer ölçümün ortalaması alınarak GİB ve ONG degerleri tespit edildi. Tüm muayeneler gün içinde GİB ve MKK'da oluşabilecek dalgalanmalar dikkate alınarak 10.00-12.00 saatleri arasında yapıldı. Kornea kalınlıkları ONG ölçümünden 1 saat önce ultrasonik pakimetre (Pacline-Opti-kon 2000, Rome, Italy) ile her gözden 6'şar ölçümün ortalaması alınarak saptandı. PAAG'li, OHT'li ve kontrol gözlerde yapılan GİB ve ONG ölçümleri ikili gruplarda eşlendirilmemiş t testi ile karşılaştırıldı. Anlamlılık smnı p<0,05 alındı. Yaş, MKK ve GİB degerlerinin ONG ile
ilişkisi Pearson korelasyon analizi ile degerlendirildi. Anlamlılık smnı r>0,25 olarak kabul edildi.

SONUÇLAR

PAAG'li hastaların yaş ort. 61,9 + 9,8; OHT'li hastaların 58,8 + 9,7; kontrol bireylerin 58,7+8,8 idi; yaş gruplan arasında fark yoktu (p>0,05). Ultrasonik pakimetre ile ölçülen MKK'lan PAAG'li gözlerde ort. 564,9 + 39,9 mikron (p), OHT'li gözlerde 571,8+44,9 p, kontrol gözlerde 566+23,7 p bulundu. OHT'li grupta MKK ortalaması diger gruplardan yüksek olmakla beraber üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p> 0,05).

PDKT ile ölçülen GİB degerleri PAAG'li gözlerde 17,9+2,7 mmHg; OHT'li gözlerde 17,8+3,2 mmHg, kontrol gözlerde 15,6+2,2 mmmHg idi. PAAG'li ve OHT'li gözlerde ölçülen GİB degerleri arasında fark bulunmadı (p>0,05). Kontrol grubunun GİB ortalaması diger 2 gruptan daha düşük idi (p<0,05). ONG degerleri PAAG'li gözlerde 3,35+1,2 mmHg, OHT'li gözlerde 3,54+1,3 mmHg ve kontrol gözlerde 2,71+0,9 mmHg idi. OHT'li gözlerdeki ONG, hem PAAG'li hem de kontrol gözlerdeki ONG'den yüksek bulundu (p<0,05). (Tablo 1).

Pascal DKT ile tüm gözlerde ölçülen ONG degerlerinin hasta yaşı, MKK ve GİB gibi parametrelerden etkilenip etkilenmedigi Pearson korelasyon analizi ile araştırıldı. MKK ve yaşın ONG'yi etkilemedi gi (corre-lation coefficient r1=0,11; r2=0,06), buna karşm ONG'nin GİB'mdan az da olsa etkilendigi gözlendi (r3= 0,28) (Şekil 1,2 ve 3).

TARTIŞMA

Glokom tedavisinde hedef basınca ulaşılsa bile optik sinir üzerindeki hasarın ilerleyebilmesi, GİB dışında başka faktörlerin de varlıgmı düşündürmektedir. Bunlar arasmda optik disk ve diger oküler dokularda kan akışının otoregülasyonu, bölgesel vazo spazm, arteriyel hipertansiyon ve gece hipotansiyonu bulunmaktadır. Epi-demiyolojik ve morfolojik çeşitli çalışmalarda damar anormallikleri ile PAAG arasında bir baglantı varlıgı desteklenir (1,4,15,16). Ancak oküler kan akımmı kolay ve güvenilir yollardan tespit edebilecek yöntemlerin olmayışı, kullanılacak parametrelerin neler oldugunun iyi bilinmemesi bu çalışmaların yaygınlaşmasına engel teşkil eder.

ONG göze gelen kan akış mm yansıması olarak kabul edilir; ayni zamanda koroid perfüzyonunun da dolaylı bir ölçütüdür (6,7). Hayvan çalışmalarında oküler perfüzyonun %85'inin koroid, %1'inin iris, %10'unun si-liyer cisim ve %4'ünün retina kaynaklı oldugu gösterilmiştir. ONG, kalbin sistolik atımı esnasmda göze giren kütle tarzmda kanm ölçütüdür ve özellikle koroidal dolanımın nabazanvari bölümünü (yaklaşık kan akımmm %70'i) yansıtır (7,10). Göze gelen kan akımmı etkileyebilecek pek çok faktör (nabız, vücut duruşu, GİB gibi) oldugu için sadece ONG ölçümleri yapılarak oküler kan akımı dogru tespit edilemez (10). ONG'nin sistemik ve topikal karbonik anhidraz inhibitörleri (17), nifedipine (18) gibi ilaçlardan etkilendigi gösterilmiştir. Diabet, eksersiz, sigara içmek ise ONG'yi degiştirmez (7,19). ONG'nin yaş ve MKK'dan etkilenmedigi, ancak göz küresinin boyutlarından ve GİB'den etkilendigi bildirilmiştir (13,20,21). Çalışmamızda da MKK ve yaşın ONG üzerinde etkili olmadıgı, ancak GİB'nm az da olsa ONG'yi etkileyebildigi gözlenmiştir.

Glokomda ONG degişiklikleri ile ilgili ilk çalışmalar Langham OBF sistemi kullanılarak yapılmıştır (5). Trew ve Smith (22) Langham OBF'yi kullanarak OHT'li grupta ONG'yi PAAG'li ve saglıklı gözlerden daha yüksek tespit etmişlerdir. Bu çalışmada en düşük ONG normal tansiyonlu glokomlu (NTG) gözlerde bulunmuştur. Schwenn ve ark (9) hipertansif PAAG'li, NTG'li ve OHT'li gözler arasmda en düşük ONG'yi NTG'li; en yüksek ONG'yi, OHT'li gözlerde tespit etmiştir. Schmidt ve ark(12) mmgMMmmmmFontana görme alanı kaybı olan glokomlu gözlerde ONG'yi, görme alanı kaybı olmayan gözlere kıyasla daha düşük bulmuştur. OHT'li gözlerde yüksek ONG varlıgı, görme alanmm korunmasında bir çeşit savunma mekanizması olarak izah edilmeye çalışılmıştır. Yazarlara göre PAAG'li ve NTG'li hastalardaki ONG'nin azalması vazospazmdan bagımsızdır ve görme alanı kaybı ile sonuçlanmaktadır. Hâlbuki artmış ONG, gözü glokoma baglı görme alanı kaybından ve optik disk çukurlaşmasından koruyan bir mekanizmadır (8,12).

Çalışmamızda görme alanı kaybı olmayan OHT'li gözlerdeki ONG degerinin, hem saglıklı gözlerdeki hem de görme alanı kaybı olan PAAG'li gözlerdeki ONG ortalamasından yüksek bulunması bu hipotezi destekler görünümdedir. Kanımızca yüksek ONG, koroidin naba-zanvari kan akımındaki artışı yansıtmakta olup, bu sayede retina ganglion hücrelerinin hipoksiden korunması ve görme alanı degişikliklerinin geciktirilmesi amaçlanır.
PAAG'li gözlerde ONG'nin düşük olması ise koroidal kan akımındaki azalmanın sonucudur, böylece retina ganglion hücreleri hipoksiden etkilenir ve görme alanında degişikliklerin çıkışma zemin oluşur. ONG'nin ölçülmesine yönelik çalışmaların artışı, bu konunun daha iyi açıklanmasına yardımcı olacaktır. Gelecekte GİB ve görme alanı parametreleri gibi ONG degerinin de glokom takibinde kullanılabilecek faydalı bir gösterge ola-cagı düşüncesindeyiz.