ÖZET

Amaç:

Pars plana vitrektomi (PPV) sırasında tripan mavisi ile boyayarak gerçekleştirilen epiretinal membran (ERM) soyma tekniğinin sonuçlarını sunmak.

Gereç-Yöntem:

İdiyopatik ERM bulunan 14 hastanın (ortalama yaş, 67 yıl; 8 kadın, 6 erkek) 14 gözüne üç girişli standart PPV yapıldı. Kortikal vitreus alındıktan sonra sıvı-hava değişimini takiben vitreus boşluğuna 0.2-0.3 ml %0.15'lik tripan mavisi verildi. Bir dakika sonra vitreus kavitesi temizlenerek boya alındı. Boyamanın yetersiz olduğu vakalarda bu işlem tekrarlandı. Böylece ERM sınırları belirginleştirilerek cerrahi soyma işlemi kolaylaştırıldı. Anatomik başarı optik koherens tomografi ile, fonksiyonel başarı Snellen görme keskinliği eşeliyle belirlendi. İstatistik karşılaştırmalar için logMAR görme keskinlik değerleri kullanıldı.

Bulgular:

Hastalar ortalama 6 ay süreyle takip edildi (en az 3, en fazla 12 ay). Ameliyat sonrası görme keskinliği 10 hastada arttı (%71), 3 hastada azaldı (%21), 1 hastada ise değişmedi (%8). Preoperatif Snellen görme keskinliği (0.22 ± 0.04, ortalama ± SEM) ve son takipteki görme keskinliği (0.40 ± 0.08) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (P=0.073, Wilcoxon signed-rank testi). Bir hastada (%7) PPV ile aynı seansta katarakt ameliyatı yapıldı. İntravitreal tamponad olarak iki gözde SF6, dört gözde C3F8, sekiz gözde hava kullanıldı. Bütün gözlerde tripan mavisi kullanımı ERM boyutlarını göstermede yeterli oldu ve cerrahiler komplikasyonsuz olarak başarıyla tamamlandı. Dört hastada postoperatif takip döneminde belirgin katarakt gelişti, bu hastalardan ikisine katarakt ameliyatı yapıldı.

Tartışma:

Tripan mavisi, PPV ile idiyopatik ERM soyulmasında faydalı bir yardımcı boya maddesi olup cerrahiyi kolaylaştırmaktadır.

GİRİŞ

Maküla üzerinde epiretinal membran (ERM) oluşumu vitreoretinal cerrahinin sık karşılaşılan endikasyonları arasındadır. Bu membranlar klinik olarak ince olup, hafif bir yüzey kırışıklığı veya selofan makülopatiye sebebiyet verebileceği gibi, kalınlaşıp maküler çekinti yaparak ve şekil bozukluğu yapıp ileri derecede görme azalmasına da neden olabilirler.

ERM'nin sağlıklı popülasyon görülme sıklığı coğrafi değişiklikler göstermektedir: Erişkin popülasyonla yapılan epidemiyolojik çalışmalarda ERM insidansı Amerika'da %11.8 (1,2), Avustralya'da %5.3 ve Japonya'da %4 olarak (3) belirlenmiştir.

ERM'ler primer veya sekonder olabilir. Mevcut patolojik etiyolojik faktörlerden hiçbirinin bulunmadığı durumlarda tespit edilen ERM'ler idiyopatik sıfatı yerine primer ERM diye de tanımlanmaktadırlar. Primer ERM'lere etiyolojik faktör olarak vitreomaküler patolojilerin kaynağında yatmakta olan vitreoretinal yüzey ilişkisi rol oynamaktadır. Pars plana vitrektomi, dekolman cerrahisi, kriyopeksi, retina fotokoagülasyonu gibi gözün arka segmentini içeren iyatrojenik müdahalelerin sonrasında; delici ya da künt oküler ya da beden travmaları, enflamatuvar ya da retina damar patolojileri (vendal-kök tıkanıklıkları, diyabetik-hipertansif retinopati) sonucunda ve hatta katarakt cerrahisi sonrasında bile gelişebildiği görülmektedir. Sekonder ERM nedenlerinden en sık görüleni retina dekolman cerrahisidir. Klinik olarak saptanan ERM'lerin üçte ikisinin retina dekolman cerrahisi sonrasında geliştiği bildirilmiştir. ERM'ler nadiren kendiliğinden retinadan ayrılabilir (4-8).

Vitrektomiyle ERM soyulması cerrahisi esnasında, bazı gözlerdeki ERM'ler retina yüzeyinde intravitreal ışık probuyla seçilebilirken, bir kısmında detayları ve sınırları görülememektedir. Halbuki makülada hassas mikrocerrahi manipülasyonları içeren membran soyulmasında ERM boyutlarının ve yapısının diğer dokulardan ayırımı hayati öneme sahiptir. Bu amaçla cerrahi sırasında, ERM'yi boyayarak cerrahi manevraları kolaylaştı ran için bazı boyalar kullanılmaktadır. Indosiyanin yeşili (ISY) ve tripan mavisi (TM) bu amaçla kullanılmı ş boyalardır (9-14). Bu yazıda, kliniğimizde TM kullanarak gerçekleştirdiğimiz ERM soyulması cerrahisi sonuçlarını incelemekteyiz.

GEREÇ ve YÖNTEM

Beyoğlu Kuledibi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniğine fiubat 2006 ve Mayıs 2007 tarihleri arası nda makülada ERM sebebiyle pars plana vitrektomi ve membran mavisi (TM) yardımıyla ERM soyulması yapılan 14 hastanın 14 gözü dosya taramasıyla geriye dönük olarak incelendi. Hastaların 8'i kadın, 6'sı erkekti ve yaşları 51- 78 (ortalama 67) arasında idi. ERM, gözlerin hepsinde idiyopatik olarak sınıflandırıldı. Görme keskinlikleri 2 metreden parmak sayma (mps) ile 0.5 arasında değişmekte idi (Tablo 1).

Hastaların tümüne lokal anestezi altında üç yollu PPV uygulandı. Üç göz 23-gauge, 11 göz ise 20-gauge girişli PPV ile opere edildi. Ameliyatlara, vitreus alındıktan ve yoksa arka vitre dekolmanının oluşturulmasının ardından sıvı-hava değişimini takiben hava altında vitreus boşluğuna 0.2-0.3 ml %0.15'lik TM verilmesiyle devam edildi. Bir dakika sonra vitreus kavitesi temizlenerek boya alındı. Boyamanın yetersiz olduğu vakalarda bu işlem tekrarlandı. Böylece ERM sınırları belirginleştirilerek cerrahi soyma işlemi gerçekleştirildi. Boyanmış olan dokular göziçi mikroforseps yardımı ile kolayca tutuldu ve tanjansiyel bir hareketle hastaların tümünde retina yüzeyinden ayrılarak soyuldu. İntravitreal tamponat olarak iki gözde SF6, dört gözde C3F8, sekiz gözde hava kullanıldı. Intraoküler gaz veya hava verilen hastaların 1 hafta boyunca yüzüstü pozisyonda istirahat etmeleri istendi.

Snellen sırası görme keskinliğindeki artış fonksiyonel başarı olarak kabul edildi. Anatomik başarı OCT ile de değerlendirildi. İstatistik karşılaştırmalar (Wilcoxon testi ve Spearman korelasyon testi) için logMAR görme keskinlik değerleri kullanıldı. Anlamlılık sınırı P<0.05 olarak kabul edildi.

SONUÇLAR

Hastaların ortalama takip süresi 3-12 ay (ortalama 6 ay) idi. Başlangıç Snellen görme keskinliği (0.22 ± 0.04, ortalama ± SEM) ve son takipteki görme keskinliği (0.4± 0.08) arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmasa da (P=0.073) son takipteki görme keskinliği 14 gözün 10 tanesinde en az 2 Snellen sırası artış (%71), 3 gözde ise azalma gösterirken (%21), 1 gözde ise değişmedi (%8). Ameliyat öncesi ve sonrası görmeler arasında belirgin korelasyon bulunamadı (rho=0.29, P=0.32).

Bir hastada sıkı vitreoretinal yapışıklık nedeniyle istemli hyaloid ayrılması sırasında maküla dışında üst temporalde at nalı yırtık ve intraretinal kanama gelişti, bu hastaya yırtık etrafına endolazer fotokoagülasyonu ile SF6 tamponad uygulandı. Lens kesafeti de mevcut olan bir göze fakoemülsifikasyon ile lens çıkarımı ve PPV ile aynı seansta uygulandı.

Cerrahi sonrası takipler sırasında 4 gözde belirgin derecede nükleer katarakt gelişti. Bu olgulardan ikisine fakoemülsüfikasyonla katarakt cerrahisi uygulandı ve göz içi mercek yerleştirildi. TM kullanımının ERM sınırlarının daha iyi görülerek, tam olarak çıkartılabilmesini kolaylaştırdığı görüldü. Son kontroldeki OCT bulguları, bütün gözlerde maküla merkezinde ERM bulunmadığını tespit etti (1 Resim ve 2 Resim).

TARTIŞMA

ERM'nin cerrahi tedavisinde Machemer'in 1970'lerde uyguladığı ilk ERM soyulması operasyonlarından bu yana cerrahi tedavi alanında büyük gelişmeler yaşanmıştır (15).

Traksiyonel membranların tam olarak temizlenmesi vitreoretinal cerrahinin sonuçlarını etkileyen çok önemli faktörlerden biridir. Maküla üzerinde traksiyon sebeplerinden olan ERM'ler, şeffaf olmaları nedeniyle cerrahi açıdan önemli olan membran sınırları çoğunlukla çok zor görülür. Retina üzerinde hafif bir parlaklık veya alttaki retina damarlarında tipik olmayan kıvrımlanma ERM varlığını düşündüren tek ipucu olabilir. Ayrıca, ERM'ler oftalmoskopik olarak görülseler bile boyutları tahmin edilenden daha fazla olabilir.

İSY, hücresel içeriği olmayan ILM'yi kollagen proteinlerine bağlanarak selektif olarak boyayabilmesine rağmen (16) muhtemel toksik hasarı nedeniyle (17) günümüzde yaygın olarak kullanılmamaktadır. İSY'ne alternatif boya olarak hali hazırda katarakt cerrahisinde ön kapsülün boyanmasında kullanılan ve biyolojik özellikleri bilinen TM, 2003 yılında özellikle ERM'nin boyanması amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. İlk olarak Li ve ark. (18) %0.06 vitreus konsantrasyonda TM ile hava altında ERM ve İLM'yi boyamışlar, başarılı sonuçlarını yayınlamışlardır. Bu boyama tekniğinde İSY'den farklı olarak, önce sıvı-hava değişimi yapılmakta, ardından hazırlanan %0.06'lık TM solüsyonu hava altında membran yüzeyine enjekte edilmektedir. Yaklaşık bir dakikalık bir kapalı sistem bekleme süresi ardından hava-sıvı değişimi yapılmakta ve ERM boyanmış olmaktadır. Lipofilik bir madde olan TM, hücresel bileşenleri olmayan ILM'yi iyi boyayamasa da ERM'ye oldukça iyi penetre olmaktadır. Li'nin ardından Perrier ve ark. (19) da TM kullanarak 23 vakalık başarılı ve komplikasyonsuz bir seri sunmuştur. Ardından TM'nin toksitesi ve intravitreal güvenlik dozu Haritoglou ve ekibi tarafından (20) araştırılmış, %0.15 ve üzerinde intravitreal konsantrasyonlarda retinanın yüzeyel katlarının bozulduğu ve hücre disorganizasyonuna uğradığı gösterilmiştir. Yine aynı ekip tarafından yapılan karşılaştırmalı randomize bir klinik çalışmada (21) TM ile boyasız vaka serisi arasında görsel kazanç farkı olmadığı ayrıca TM kullanımının ERM'nin sınırlarını etkin olarak gösterebildiği bildirilmiştir.

TM, katarakt cerrahisinde kapsüloreksisi kolaylaştırmak için lens ön kapsülünü boyamada da kullanılmaktadır (22). Aynı şekilde arka segment cerrahisinde de ERM'nin daha kolay görülebilmesi ve tam olarak soyulabilmesi için bu boya kullanılabilir.

TM, özellikle ERM'lere yüksek, İLM'ye ise İSY'den daha düşük oranda tutunmaktadır. Tavşan modelinde %0.06 'lık TM 1 ay süre ile retina ile temasta bırakıldığında bile ışık ve elektron mikroskopisinde doku değişikliğine rastlanmadığı bildirilmiştir (23). Feron ve arkadaşları, proliferatif vitreoretinopatide ERM soyulmasını kolaylaştırmak için TM kullanmışlar ve TM'nin ERM'lerin tam ve güvenli bir şekilde soyulmasına yardımcı olduğunu bildirmişlerdir (13). Li ve arkadaşları ise TM'ni hem ILM hem de ERM için kullanmışlar, tam bir soyulma elde ettiklerini ve TM'nin İSY'ne göre daha güvenli olduğunu bildirmişlerdir (14).

Çalışmamızda, katarakt gelişiminin sonuç üzerine etkisini bertaraf etmek için sadece psödofakik olan hasta grubu ele alındığında ise (n=5), düzeltilmiş görme keskinliğinde ortalama 3 sıra artış olduğu görüldü. Görsel başarımızı negatif olarak etkileyen en önemli faktörün ameliyat sonrası katarakt gelişimi olduğunu anlaşılmaktadır.

Bu serideki 14 hastamızın 10'unda 2 Snellen sırası ve üzeri görme artışı tespit etmemize rağmen logMAR değerlerine çevrilerek yapılan istatistik karşılaştırmada anlamlı fark bulunamadı. Vaka sayısının artmasıyla görme keskinliğinde bu artma eğilimi istatistiksel olarak da anlamlı hale gelebilir. Ayrıca yapılan korelasyon testinde, ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinlikleri arasında bir bagıntı bulunamamıştır. Klinik gözlemlerimize göre, ERM'si bulunan gözlerde, cerrahi sonrası artış potansiyeli sınırlı olmaktadır. Bu durum, ERM'nin retina katlarına kronik ve uzun süreli çekinti uygulamasından kaynaklanıyor olabilir. Daha önce TM kullanmadan yaptığımız cerrahilerde benzer görsel sonuçlar elde etmiştik. Bu yüzden TM'nin görmeler üzerine olumsuz etkisinden bahsedemeyiz. Yani TM kullanımı, ERM cerrahisini kolaylaştırmakta ve başarılı anatomik sonuçlar vermektedir.

Sonuç olarak, TM'nin ameliyat esnasındaki ERM soyulmasına olan pozitif katkısı ve sonrasında görsel ve fonksiyonel başarıyı arttırdığı görülmektedir. TM'nin vitreoretinal cerrahi sırasında ERM ve İLM'nin daha iyi görülüp, tam olarak soyulmasına yardımcı olduğu düşüncesindeyiz. TM'nin boyasının retina fonksiyonları üzerinde etkilerini belirlemek amacıyla histopatolojik ve elektrofizyolojik klinik çalışmalarının da yapılması gerekmektedir.