ÖZET

Tartışma:

PPV, PDR'li gözlerde görme keskinligini büyük ölçüde arttırmaktadır. TRD'li gözlerdeki görme artışı, TRD'siz gözlere oranla daha az olmaktadır.

Bulgular:

Ortalama takip süresi 6.3 ± 3.9 (± SEM) aydı. En sık ameliyat endikasyonları vitreus içi kanama (n=21, %50) ve traksiyonel retina dekolmanı (TRD) ve/veya traksiyonel makula dekolmanı (TMD) ile birlikte vitreus içi kanamaydı (n=18, %43). Ameliyat sonrası görme keskinligi, gözlerin %67'sinde en az 1 Snellen sırası artarken, %10'unda azaldı, %24'ünde degişmedi. Ameliyat esnasında en sık rastlanılan komplikasyonlar: retinada mikrokanamalar (%5) ve iyatrojenik retina yırtıgıydı (%5). Ameliyat sonrası erken dönemde en sık gözlenen komplikasyon geçici GİB yükselmesi (%14) idi. Katarakt gelişimi en sık görülen geç dönem komplikasyonuydu (%26). TRD sebebiyle PPV yapılan hastaların postoperatif Snellen görme keskinligi (0.13 ± 0.05), TRD bulunmayan hastalarınkine (0.20 ± 0.05) göre daha düşüktü (P= 0.04). Son muayenedeki görme keskinligine etkisi olmayan faktörler ise: Diyabetin tipi (P= 0.07), cinsiyet (P=0.11), ameliyat öncesinde panretinal fotokoagülasyon mevcudiyeti (P=0.79) ile ameliyat esnasında göziçi tamponad olarak kullanılan gaz veya silikon yagının tercihi idi (P= 0.26).

Gereç ve Yöntem:

PDR tanısıyla PPV uygulanan 42 hastanın (ortalama yaş 57 yıl) 42 gözü çalışmaya alındı. Ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinligi, ön ve arka segment bulguları ile ameliyat esnasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi.

Amaç:

Pars plana vitrektomi (PPV) ameliyatı yapılan proliferatif diyabetik retinopatili (PDR) hastalarda ameliyat sonrası görme keskinligi üzerine etkisi olan parametrelerin incelenmesi.

GİRİŞ

Diyabetik retinopati, gelişmiş ülkelerde önde gelen körlük nedenlerindendir. Görme kaybı, özellikle vitreus içi kanama veya makülayı etkileyen traksiyonel retina dekolmanma baglı olarak ortaya çıkar (1-3). Görme fonksiyonlarının korunması ve iyileştirilmesinde panretinal laser fotokoagülasyon ve pars plana vitrektomi (PPV) oldukça etkili olmaktadır. Önceleri PPV, sebat eden vitreus içi kanamalı gözlerde yapılırken, son zamanlarda teknik ve ekipmanlardaki gelişmelere paralel olarak artan endikasyonlarla, premaküler fibrozis, ma- küla heterotopisi, ilerleyici fibrovasküler proliferasyon, hemolitik glokom, neovasküler glokom ve maküla ödemi gibi durumlarda da başarı ile uygulanır hale gelmiştir(4-11).

Bu çalışmada, proliferatif diabetik retinopatiye (PDR) baglı ortaya çıkan komplikasyonların tedavisinde uygulanan PPV'nin anatomik ve görsel sonuçları, bunları etkileyen faktörleri, ameliyat esnasında ve sonrasında görülen komplikasyonlar incelenmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Beyoglu Göz Egitim ve Araştırma Hastanesinde PDR komplikasyonu nedeni ile PPV uygulanan ve en az 3 ay süreyle takip edilen 42 hastanın 42 gözüne ait kayıtlar geriye dönük dosya taramasıyla incelendi. Ameliyat öncesi ve sonrası son kontroldeki muayenelerde görme keskinlikleri Snellen eşeliyle ölçüldü. Ameliyattan önce ve takipler esnasında göziçi basınçları (GİB) applanas- yon tonometrisiyle, fundus degerlendirmesi biyomikros- kopla yüksek diyoptrili nonkontakt lensler kullanılarak yapıldı. Fundusun net olarak aydınlanmadıgı durumlarda B-scan ultrasonografi uygulandı.

Bu çalışmadaki olgularda cerrahi endikasyonlar PDR'ye baglı traksiyonel-yırtıklı retina dekolmanı, traksiyonel maküla dekolmanı (TMD), makulaya ilerleyen traksiyonel retina dekolmanı (TRD), sebat eden ve görmeyi azaltan vitreus içi kanama olarak belirlendi. Hastalara lokal ya da genel anestezi altında standart üç girişli 20-G PPV uygulandı. Tüm olgularda kortikal vitreus, ön vitreus, vitreus tabanı mümkün oldugunca temizlendi.

Gerekli olgularda seyreltilmiş intravitreal triamsi- nolon asetonid (İVTA) ve %0.15 tripan mavisi (Memb- rane Blue; DORC International) kullanılarak arka hyalo- id ve mevcut preretinal membranlar segmentasyon, de- laminasyon ve/veya soyma yöntemleri ile uzaklaştırıldı. Yırtık ve retinotomi çevrelerine ve laser gerektiren bölgelere endolaser fotokoagülasyon uygulandı. Y ırtıklı-de- likli retina dekolmanı ve periferik traksiyonu olan bir olguya band serklaj uygulandı. İnternal tamponad olarak C3F8 (%16-20) gazı, silikon yagı (1000cst), hava kullanıldı. Makülayı etkileyen TRD, yogun membran diseksi- yonu ile bu diseksiyonlarla beraber kanama oluşumu, retina yırtıklarının ve retinektominin varlıgı durumlarında, endotamponat gerektiren tek gözlü hastalarda erken görme rehabilitasyonu için ve ayrıca ameliyat sonrası pozisyonel durum endişesinde veya takip vizitleri için kontrolden çıkma riski durumlarında silikon yagı tampo- nadı tercih edildi.

Arka segmentin görüntülenmesini güçleştirecek yo- gunlukta lens kesafeti olan gözlerde, ameliyattan 1-2 hafta evvel ya da aynı seansta PPV işlemine başlamadan önce fakoemülsifikasyon ile lens ekstraksiyonu yapıldı ve göz içi mercek takıldı. İntraoperatif ön kamara silinmesini önlemek için kornea kesisine 10/0 naylon sütürle matriks kapama yapıldı.

Görüntüleme sistemi olarak nonkontakt geniş açı görüntüleme sistemi (EyeBIOS) kullanıldı. Ameliyat esnasında kornea epitel ödemi nedeniyle arka segmentin görüntülenmesi bozuldugunda kornea epiteli soyuldu.

Ameliyat sonrası topikal antibiotik, steroid ve sik- loplejik damlalar uygulanarak olgular 1. gün, 1. hafta,ay, 3. ay ve takiben her 3 ayda bir kontrollere çagnla- rak Snellen eşeliyle en iyi düzeltilmiş görme keskinligi, Goldman aplanasyon tonometresiyle GİB ölçüldü ve ön segment ve retina bulguları ile gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Gereken olgulara ek laser fotokoagülasyon tedavisi uygulandı.

Anatomik başarı optik aksm temiz ve retinanın yatı- şık olması; fonksiyonel başarı operasyon öncesine göre Snellen görme keskinligi sırasındaki en az 1 sıralık artış, yüksek GİB >21 mmHg olarak tanımlandı. Ameliyat sonrası ilk bir ay içerisinde gelişen komplikasyonlar erken, sonrasmdakiler geç komplikasyon olarak degerlen- dirildi. İstatistik analizler için paired-t testi ve Spearman korelasyon testi kullanıldı.

BULGULAR

Hastaların 21'i erkek, 21'i bayan olup ortalama yaşları 57.2 ± 10.1 yıl (± SEM; yaş aralıgı, 26-84) idi. Hastaların 12'sinde tip I, 30'unda Tip II diabetes mellitus tanısı olup, tanı konması ile operasyon arasında geçen süre ortalama 14 yıldı.

Takip süresi, 3-15 ay arasında degişmekte olup ortalaması 6.3 ± 4.0 ay idi. PPV endikasyonunun en sık nedeni vitreus içi kanama (21 göz, %50), traksiyonel retina dekolmanı + vitreus içi kanama (18 göz, %43), TRD + regmatojen retina dekolmanı (1 göz, %2.4), reg- matojen retina dekolmanı + vitreus içi kanama (2 göz, %4.8) idi.

Ameliyat öncesi muayenede 1 gözde iris neovaskü- larizasyonu, 2 gözde primer açık açılı glokom mevcut idi. Çalışmaya dahil edilen 29 göze (%69) ameliyat öncesinde degişen derecelerde laser fotokoagülasyonu yapılmıştı. Arka segmentin görüntülenmesini engelleyecek lens kesafeti tespit edilen 3 olguda PPV ile kombine fakoemülsifikasyon ve göziçi lens implantasyonu uygulandı. Ameliyat öncesi olgu özellikleri 1. Tablo'da gösterilmiştir.

İntraoperatif olarak, 41 gözde (%97.6) endolazer fotokoagülasyonu, 19 gözde (%45) membran disseksi- yonu ve eksizyonu, 17 gözde (%40.5) silikon yagı enjeksiyonu, 8 gözde gaz (%19), 12 gözde (%28.6) İVTA, 1 gözde (%2.4) skleral çökertme, 3 gözde (%7.1) retinotomi uygulandı. Ameliyat esnasında, 2 gözde (%4.8) iyatrojenik yırtık yada delik gelişti (2. tablo)

Ameliyatı sonlandırırken tüm hastalarda retina yatı- şıktı, 6 gözde (%14) maküla dışında yogun fibrozisin ol- dugu küçük lokalize traksiyonel alanlarda aktif traksi- yonlar rahatlatılıp laser fotokoagülasyon ile çevrelendi. Bir hastada TRD'nma eşlik eden yırtıklı-delikli retina de- kolmanı mevcuttu, yırtıkların etrafına laser fotokoagülasyon yapıldı.

Ameliyat öncesi görme seviyeleri 22 gözde (%52.4) el hareketleri, 17 gözde (%40.5) parmak sayma seviyesinde, 2 gözde (%4.8) 0.1, 1 gözde (%2.4) 0.3 idi (3.Tablo). Ameliyat sonrası son kontrollerde elde edilen görme keskinlikleri, 1 gözde (%2.4) persepsiyon projeksiyon, 2 gözde (%4.8) el hareketleri, 17 gözde (% %40.5) parmak sayma, 22 gözde (%52.4) 0.1-1.0 seviyeleri arasında degişmekteydi (tablo 3). Operasyon öncesine göre postoperatif görme keskinlikleri degerlendi- rildiginde görme keskinligindeki artış istatiki olarak anlamlıydı (P<0.001). Ameliyat sonrası gözlerin %66.7'sinde (n=28) görme keskinligi artarken, %9.5'in- de (n=4) azaldı,%23.8'inde (n=10) degişmedi.

Olguların ameliyat öncesinde ortalama GİB 15 mmHg (11-32 mmHg) iken, ameliyat sonrasında son kontroldeki ortalama GİB 15 mmHg (8-34 mmHg) olarak saptandı (P>0.05). Postoperatif son kontrollerde 5 gözde (%12) GİB topikal tedavi ile kontrol altında idi.

Çalışmamızda olguların %52'sinde görme keskinli- gi 0.1 ve üzerinde idi ve sadece vitreus içi kanaması olan olguların %90'mda anatomik başarı saglandı.

İntraoperatif en sık rastlanılan komplikasyon retinada mikrokanamalar (%5) ve iyatrojenik retina yırtıgı oluşumu (%5) idi. Retinada mikrokanamaları olan gözlerde endodiyatermi ve irrigasyon basmcı yükseltilerek kanama kontrol altına alındı, iyatrojenik retina yırtıgı olan olgularda yırtık etrafma endolaser uygulandı.

Ameliyat sonrası erken dönemde ise en sık gözlenen komplikasyon geçici GİB yükselmesi (%14) idi. En sık gözlenen geç dönem komplikasyon ise katarakt gelişimi (%26) oldu.

TRD ve/veya TMD olan gözlerin tümünde postoperatif son kontrollerde retina yatış ıktı. Sadece vitreus içi kanaması olan grupta ise 1 hastada nüks vitreus içi kanama, 1 hastada retina dekolmanı gelişti. Retina dekol- manı gelişen neovasküler glokomlu bu hastada ameliyat öncesi dönemde rubeozis indis mevcuttu. Nüks vitreus içi kanaması olan hastaya ise ikinci PPV yapıldı, son kontrollerinde retina yatışık idi.

Korelasyon testi sonuçlarına göre son muayenedeki görme keskinligine etkisi olmayan faktörler şöyle tespit edildi: Diyabetin tipi (P=0.07), cinsiyet (P=0.11), ameliyat öncesinde panretinal fotokoagülasyon mevcudiyeti (P=0.79) ile ameliyat esnasında göziçi tamponad olarak kullanılan gaz veya silikon yagmm tercihi (P=0.26).

TARTIŞMA

Diyabetik retinopati, diyabetik popülasyonun yaklaşık %25'inde gözlenmekte ve bu olguların da %25'in- de proliferatif retinopati bulguları bulundugu tahmin edilmektedir (12). PDR'e baglı görmeyi ciddi ölçüde etkileyen komplikasyonların başında vitreus içi kanama ve makülayı etkileyen TRD gelmektedir. Meier ve Wie- demann (22), bu tür PDR'li gözlerde PPV ile anatomik başarıyı %96, görsel başarıyı %50 olarak bildirirken, Ünlü ve ark. (20) bu oranları %76.2 ve %57.1, Kır (16) ise görsel başarıyı %67.7 olarak saptamıştır. Bizim serimizde ise TRD olan gözlerdeki anatomik başarı %100 olarak gerçekleşti ama görme artışı %58 gözde saptandı. Diyabetik hastalarda PPV sonrası başarılı görme ve anatomik sonuçlar bildirilmiş olup geniş serilerde nihai görme keskinliginin %44.7-90 arasında arttıgı gösterilmiştir (13,14). Flynn ve ark.(15), 0.2 ve üzeri görme keskinligi artışım %47 olguda, de Bustros ve ark.(14) ise %50 olguda bildirmişlerdir.

Hasanreisoglu ve ark.(4), PPV sonrası olguların %84.3'ünde görme artışı veya stabil vizyon saptarken, %21 olguda görme keskinligini 0.1 ve üstü olarak bildirmişlerdir. Özertürk ve ark.(7) serilerinde 0.1 üstü görme keskinligi %17 olarak rapor etmiştir.

Kır (16) kendi serisinde %72.2 olguda görme artışı, %27.7 olguda stabil görme veya azalma saptamış, 0.1 ve üzeri görme keskinligini ise %49.3 olguda gözlemiştir. Eldem ve Oruç (17) ise olgularının %73.6'mda görme artışı bildirmektedir. Bizim çalışmamızda, gözlerin %52'sinde görme keskinligi 0.1 ve üzerinde idi ve görme artışı oranı %67 olarak saptandı. PDR'de PPV sonrası anatomik başarı oranları %47-88 arasında olup özellikle dekolmanm eşlik etmedigi vitreus içi kanamalarda başarı daha yüksek bildirilmektedir (7,9,18). Bizim serimizde anatomik başarı oranmı yüksek olmasında preoperatif dönemde mümkün oldugu kadar laser fotokoagulasyonu tamamlamamız, komplike membranlı olgularda bimanu- el vitrektomi uygulamamız, ilave dekolmanı olan olgularda endotamponat olarak silikonu tercih etmemiz olabilir. Ayrıca triamsinolon asetonid ve tripan mavisi kullanılarak vitreusun ve membranlarm boyanması teknigi cerrahi görüntülemeyi artırarak cerrahi başarıya katkıda bulunabilir.

Tip I diyabetli olgularda yeni damar oluşumu ve fibröz proliferasyonlarm daha hızlı olması nedeni ile erken PPV uygulaması ciddi görme artışı saglarken, tip II diyabetli olgularda erken PPV'in belirgin bir üstünlügü gözlenmemiştir (19). Vitreus içi kanama olan olgularda PPV sonrası görme artışım, Kır (16) %90.4, Ünlü ve ark.(20) %88.2, Chaundhry ve ark.(21) %91, Kolsal ve ark.(9) %66, Aaberg ve Abrams (5) %71 olarak bildirmiştir. Bizim serimizde ise sadece vitreus içi kanaması olan gözlerin %90'mda görme artışı saptandı.

Makülayı içine alan traksiyonel retina dekolmanla- nnda ise başarı oranları %48-75 arasında degişmekte olup görsel başarı özellikle makülanın dekole kaldıgı süre ile ilişkilidir. Altı aydan uzun süreli durumlarda anatomik başarı ile görsel başarı paralellik göstermemekte ve görme keskinligi düşük kalmaktadır (22,23). Bizim serimizdeki TMD'li gözlerdeki görmenin az olması, çekintilerin makülayı uzun süre etkilemesine, ameliyat esnasında böyle gözlerin daha fazla komplike olmasına baglı olabilir. Ameliyat öncesi yapılan laser fo- tokoagülasyonunun nihai görme keskinligi ile korelasyonu bulunamadı. Bu durum laser uygulanmayan gözlerin daha erken cerrahiye alınması ile alakalı olabilir. Ayrıca saymm artması istatistik sonuçlarım degiştire- bilir.

Ameliyat esnasında en sık ortaya çıkan komplikasyon retinal mikrokanamalar idi ve bu olgularda glial doku proliferasyonu ve retina dekolmanı nüksünü azaltmak için kanamalar temizlendi ve endodiyatermi ile ka

nama kontrolü yapıldı. Ameliyat esnasında kanamalar fibrin membran oluşturup cerrahiyi zorlaştırmaması için infüzyon sıvısma heparin ilave edildi. Diger sık görülen komplikasyon ise iyatrojenik retina yırtıgı oluşumu idi ve bu gözlerde tamponad olarak silikon yagı kullanıldı. İyatrojenik retina yırtıgı oranı literatürde %8-29 arasında bildirilmekte olup özellikle atrofik bölgelerde membran- larm temizlenmesi esnasında oluşmaktadır (11-15).

Çalışmamızda erken postoperatif dönemde en sık gözlenen komplikasyon, geçici GİB yükselmesi idi. Bu durum, kullanılan retinal tamponada, oküler inflamasyo- na, uygulanan endolaser fotokoagülasyona veya kriyote- rapiye sekonder gelişebilir ve genellikle tıbbi tedavi ile kontrol altına alınmaktadır. Ancak geç dönemde ortaya çıkan GİB yükselmeleri, özellikle neovasküler glokoma baglıdır. Geç dönemde olgularımızın birinde neovasküler glokom görüldü, bu hastada ameliyat öncesi dönemde rubeozis indis mevcuttu. Neovasküler glokomlu olguda tüm medikal ve yardımcı cerrahi tedavilere (diyod laser, kriyokoagülasyon) ragmen ftizis bulbi gelişti.

Ameliyat sonrası geç dönemde en sık gözledigimiz komplikasyon katarakt gelişimi (%26) oldu ve bu gözlerin tümüne fakoemülsifikasyon ve göziçi lens implan- tasyonu uygulandı. Literatürde diyabetik olgularda PPV sonrası katarakt oranları % 17-38 arasında bildirilmektedir (24,25). Katarakt, gençlerde arka subkapsüler, yaşlı hastalarda ise daha çok nükleer skleroz tarzında gelişmekte olup kullanılan retina tamponadları, operasyon esnasında lens teması, vitrektomi ve ışıga maruziyet süresi ve kullanılan irrigasyon sıvısı etyolojide önemli rol oynamaktadır (24-26).

Sonuç olarak, PDR'in komplikasyonlarının tedavisinde PPV anatomik ve görsel başarıyı saglamada oldukça etkili bir tedavi biçimidir. Bizim hastalarımızda, TMD sebebiyle PPV yapılan hastaların postoperatif Snellen görme keskinligi TMD bulunmayan hastalarm- kine göre daha düşüktü. Diyabetin tipi, cinsiyet, ameliyat öncesinde panretinal fotokoagülasyon mevcudiyeti ile ameliyat esnasında göziçi tamponad olarak kullanılan gaz veya silikon yagmm tercihinin en son muayenedeki görme keskinligine etkisi bulunamadı.

References

Klein R, Klein BE, Moss SE. Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Care 1992;15:1875-1891.

Aiello LM. Perspectives on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2003;136:122-135.

Porta M. Diabetic retinopathy and metabolic control. Eur J Ophthalmol 1993;3:207-215.

Hasanreisoglu B, Bilgihan K, Akbatur HH, Akata F, Or M. 379 proliferatif diabetik retinopati olgusunda vitrektomi, komplikasyonlar ve sonuçlar. Ret-Vit 1993;1: 44-48.

Aaberg TM, Abrams GW. Changing indications and techniques for vitrectomy in management of complications of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1987;94:775-779.

Bardak Y, Çekiç O, Tıg UŞ. Proliferatif diyabetik retinopatide pars plana vitrektomi ile kombine fakoemülsifikasyon-pars plana vitrektomi uygulamalarının karşılaştırılması. Ret-Vit 2006;14:133-136.

Özertürk Y, Erşanlı D, Durmuş M. Proliferatif diyabetik retinopatide prognozu etkileyen komplikasyonlar ve vitrektominin etkisi. Ret-Vit 1998;6:46-49.

Bardak Y, Tıg UŞ, Çekiç O, Kendir F. Proliferatif diabetik retinopatide pars plana vitrektomi sonuçlarımız. Retina-Vitreus 2006;14:275-80.

Kolsal M, Avcı R, Baykara M, Gelişken Ö. Proliferatif diabetik retinopatide pars plana vitrektomi. Ret-Vit 1998;6: 220-227.

Sigurdsson H, Baines PS, Roxburgh ST. Vitrectomy for diabetic eye disease. Eye 1988;2:418-423.

Machemer R, Blankenship G. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage. Ophthalmology 1981;88:643-636.

American Academy of Ophthalmology. Retina and Vitreous. In: Hecht KA (ed): Basic and Clinical Science Course 1990-91. San Francisco, California. 1990, Vol 4:14-24.

Laatikainen L, Summanen P. Long-term visual results of vitreous surgery in diabetic eye disease. Acta Ophthalmol 1989;67:21-29.

de Bustros S, Thompson JT, Michels RG, Rice TA. Vitrectomy for progressive proliferative diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1987;105:196-199.

Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD, Barton FB, Remaley NA, Ferris FL 3rd. Pars plana vitrectomy in the Early

Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1992;99: 1351-1357.

Kır N. Diabetik retinopatide pars plana vitrektomi sonuçları. T Oft Gaz 2001;31:638-643.

Eldem B, Oruç S. Pars plana vitrektomi sonuçları. Andaç K, Menteş J, Yagcı A, ve ark (Ed.ler): TOD XXVII. Ulus Kong Bült (1993), Cilt II. S: 1117- 23, İzmir:Yeniyol Matbaası, 1994.

Ramsay RC, Knobloch WH, Cantrill HL. Timing of vitrectomy for active proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1986;93:283-289.

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial. Arch Ophthalmol 1990;108:958-964.

Ünlü N, Acar MA, Kocaoglan H, Yılmaz G, Aslan BS, Duman S. Proliferatif diabetik retinopati komplikasyonları nda vitrektomi. T Oft Gaz 2002;32:374-379.

Chaudhry NA, Lim ES, Saito Y, Mieler WF, Liggett PE, Filatov V. Early vitrectomy and endolaser photocoagulation in patients with type I diabetes with severe vitreous hemorrhage. Ophthalmology 1995;102:1164-1169.

Meier P, Wiedemann P. Vitrectomy for tractional macular detachment in diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;235:569-574.

Castellarin A, Grigorian R, Bhagat N, Del Priore L, Zarbin MA. Vitrectomy with silicone oil infusion in severe diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2003;87:318-321.

Braunstein RE, Airiani S. Cataract surgery results after pars plana vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:150-154.

Biro Z, Kovacs B. Results of cataract surgery in previously vitrectomized eyes. J Cataract Refract Surg 2002;28:1003-1006.

Schachat AP, Oyakawa RT, Michels RG, Rice TA. Complications of vitreous surgery for diabetic retinopathy. Postoperative complications. Ophthalmology 1983; 90:522-530.