ÖZET

Amaç:

Kuru göz, Parkinson hastalığında hayat kalitesini etkileme ihtimali bulunan önemli bir problemdir. Kuru göz hastalığının tanısında altın standart olarak kabul edilen gözyaşı ozmolaritesi bu hastalık grubunda bu zamana kadar çalışılmamıştır. Bu nedenle Parkinson hastalarında gözyaşı ozmolaritesinin Schirmer testi ve gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ile beraber değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Ge­reç ve Yön­tem:

Asgari 1 sene takipli Parkinson hastaları hastaları ve refraksiyon muayenesine başvurmuş, sağlıklı kontroller çalışmaya dahil edildi. Gözyaşı testlerini etkileme ihtimali bulunan sistemik ilaç kullananlar çalışmaya dahil edilmedi. Herhangi bir oküler yüzey hastalığı, geçirilmiş oküler cerrahi öyküsü, kuru göz tanısı, topikal oftalmik ilaç veya kontak lens kullanımı da diğer dışlama kriterleriydi. Yaş, cinsiyet, hastalık yaşı, Hoehn-Yahr (H&Y) skoru kaydedildi ve her iki grupta da sağ gözde göz kırpma sıklığı (GS), Schirmer testi, GKZ ve gözyaşı ozmolarite ölçümleri yapıldı.

Bulgular:

Otuz yedi Parkinson hastası ve 37 kontrol çalışmaya dahil edildi. Gruplar yaş ve cinsiyet uyumluydu. Ortalama hastalık yaşı ve H&Y skoru sırasıyla 5,70±2,64 yıl and 1,70±0,93 idi. H&Y evresi and hastalık yaşı, GS, Schirmer testi, GKZ ve gözyaşı ozmolaritesi ile korele değildi. Ortalama GS Parkinson hastalarında 8,54±4,99 ve kontrol grubunda 11,97±6,36 idi. Schirmer testi, GKZ ve ozmolarite skorları Parkinson hastalarında sırasıyla 9,08±4,46 mm, 11,38±4,05 saniye and 306,43±12,63 mOsm/L ve kontrol grubunda 17,16±9,57 mm, 12,81±3,66 saniye and 303,81±16,13 mOsm/L idi. Anlamlı farklılık sadece GS ve Schirmer skorlarında mevcuttu.

Sonuç:

GS ve Schirmer skorları Parkinson hastalarında anlamlı olarak azalmıştı. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da, Parkinson hastalarında yüksek bulunan gözyaşı ozmolaritesi göz yüzeyinde kuru göz ve enflamasyon sürecini göstermesi açısından önemli olabilir.

Giriş

Parkinson hastalığı, özellikle yaşlı hastalarda görülen ve bradikinezi, dişli çark belirtisi ve istirahat tremoru gibi motor semptomlar ile karakterize bir nörolojik hastalıktır.^1,2 Hastalık aynı zamanda otonomik ve bilişsel disfonksiyon, uyku ve duygudurum bozuklukları gibi hastaların yaşam kalitesini etkileyen motor olmayan bulgular gösterebilir.³ Göz kırpma, gözyaşının oküler yüzeyde dağılmasını ve buharlaşmasını önlemek için önemli ve gereklidir. Azalan göz kırpma sıklığı (GS)’na bağlı olarak kuru göze sıklıkla rastlanır.^1,4 Parkinson hastalığında sık görülen sebore, meibom bezi fonksiyon bozukluğuna ve gözyaşı filmi lipid tabakası anormalliklerine neden olabilir.¹ Lipid katman bozuklukları, gözyaşı filminin hidrofobik yüzey özelliklerini bozar ve buharlaşmaya eğilimi arttırır. Çalışmalar ayrıca meibom bezi fonksiyon bozukluğu ve buharlaşmaya bağlı gözkuruluğuna ileri yaşta yaygın olarak rastlandığını göstermektedir.5 Sonuç olarak ilerleyen yaş, azalan GS, sebore ve meibom bez disfonksiyonu Parkinson hastalığında buharlaşmaya bağlı göz kuruluğu görülme olasılığını arttırmaktadır. Çalışmalar gözyaşı filminde buharlaşma sorunları dışında, muhtemelen lakrimal bezde otonomik düzenleme bozukluğuna bağlı olarak gözyaşı sekresyonun azaldığını göstermiştir.^6,7

Uluslararası Kuru Göz Çalıştayı çalışmasına göre, kuru göz oküler yüzeyin inflamasyonu olarak kabul edilmektedir ve gözyaşının hiperozmolaritesi ile karakterizedir.⁸ Gözyaşı hiperozmolaritesi, kuru göz tanısında “altın standart” ve hastalık şiddetinin tek en iyi göstergesi kabul edilmektedir.^9,10 Bu çalışmada, GS, Schirmer testi değeri, gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ve gözyaşı ozmolaritesini Parkinson hastalarında değerlendirilmeyi amaçladık. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma PH’da gözyaşı ozmolaritesinin değerlendirildiği ilk çalışmadır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma için yerel etik kurulundan onay alındı ve çalışma Helsinki Bildirgesine uygun olarak yürütüldü. Tüm hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamları alındı. İngiltere Parkinson Hastalığı Derneği Beyin Bankası klinik tanı kriterlerine¹¹ uyan ve en az bir yıldır dopaminerjik tedavi alan (medyan 5 yıl, aralık 1-11 yıl) Parkinson hastaları çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubu, refraktif kusur nedeni ile başvuran, başka oküler veya sistemik hastalığı bulunmayan yaş ve cinsiyet yönünden uyumlu olgulardan oluşturuldu. PH semptomları ve başka nedenler ile antikolinerjik ilaç kullanan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Parkinson olgularında hastalık yaşı ve Hoehn Yahr (H&Y) klinik evrelemesine göre hastalık şiddeti değerlendirildi.¹² H&Y evrelemesine göre:

Evre 1: Tek taraflı tutulum, genellikle fonksiyonel bozukluk yoktur veya minimaldir.

Evre 2: Denge bozukluğuna neden olmayan bilateral veya orta hat tutulumu vardır.

Evre 3: Bilateral hastalık: postural reflekslerin bozulduğu hafif ila orta düzeyde özürlülük, hasta fiziksel olarak bağımsızdır.

Evre 4: Belirgin özürlülük vardır ancak hasta halen yardım almadan ayakta durabilir veya yürüyebilir.

Evre 5: Hasta tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı durumdadır.

Steroidler, hormonal ilaçlar (androjenler, hormon replasman tedavisi), beta blokörler, antikolinerjik, antihistaminik, antipsikotik ve antidepresan ilaçlar gibi gözyaşı testlerini etkileyebilecek sistemik ilaç kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Herhangi bir oküler yüzey bozukluğu olan, daha önce oküler cerrahi geçiren, önceden kuru göz tanısı alan, herhangi bir topikal göz damlası veya kontakt lens kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Yaş, cinsiyet, oküler ve sistemik öyküden oluşan demografik veriler toplandı. Hastaların sadece sağ gözleri incelendi. Muayeneler ve ölçümler aşağıda verilen sıra ile saat 9:00 ile 11:00 arasında yapıldı.

Göz Kırpma Sıklığı

Göz kırpma, tetikleyen eksternal uyarı olmadan, göz kapaklarının bilateral paroksismal kapanması (süre <1 saniye) olarak tanımlandı. GS belirlenmesi için, 5 dakika süre ile televizyon seyreden hastalardan video kaydı yapıldı ve dakikada ortalama GS hesaplandı. İki araştırmacının (A.Y. ve E.S.) değerlendirme sonuçlarının ortalaması GS olarak kabul edildi.

Gözyaşı Ozmolaritesi

Gözyaşı ozmolaritesi, gözyaşından 50 nL örnek alarak ölçüm yapan in vitro tanı cihazı TearLabTM Osmolarity System, TearLabTM Corp., San Diego, Kaliforniya, ABD) kullanılarak ölçüldü. Ozmolaritesi 300 mOsm/L olan monodoz serum fizyolojik kullanılarak, günde bir kez, üretici talimatları doğrultusunda, elektronik kontrol kartları ile sistemin doğru ölçüm yaptığından emin olundu. Test, anestezi yapılmadan, hasta tam karşıya bakarken yapıldı ve kartuşun ucu gözyaşı menisküsüne dokunduruldu, ölçümler kaydedildi.

Gözyaşı Kırılma Zamanı

Bir miligram floresein emdirilmiş şeritler (Visimed, İzmir, Türkiye) ıslatıldı ve alt göz kapağının lateral üçte birine yerleştirildi. Son tam göz kırpma ile boyanan gözyaşı filmindeki ilk korneal siyah noktanın belirmesi arasında geçen süre üç kez ölçüldü. Ölçümlerin ortalaması hesaplandı.

Schirmer Testi

Schirmer testi anestezi kullanılmadan yapıldı ve kornea ile temas edilmemesine dikkat edilerek, konjunktival keseye lateral ve orta üçte bir bölümün birleşim yerine şerit yerleştirildikten sonra göz 5 dakika kapatıldı. Beş dakika sonra şeritteki ıslanma miktarı milimetre olarak kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Gruplar arası cinsiyet farklarının karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. PH ve kontrol grubu arasında, yaş ve gözyaşı filmi testlerinde (GKZ, Schirmer testi, ozmolarite değerleri) %5 anlam düzeyine göre istatistiksel fark olup olmadığı t-testi kullanılarak değerlendirildi. H&Y skoru, gözyaşı filmi testleri ve GS arasında bir ilişki olup olmadığını araştırmak için Pearson korelasyon analizi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya 37 PH olgusu ve 37 kontrol dahil edildi. PH ve kontrol hastalarını ortalama yaşları sırasıyla 67,41±7,03 yaş (aralık, 44-77) ve 65,08±5,74 yaş (aralık, 50-80) idi. Erkek kadın oranı sırasıyla 20/17 ve 14/23 olarak bulundu ve gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu (sırasıyla t-testi ve Ki-kare testi, p>0,05). Ortalama hastalık süresi ve H&Y evre skorları sırasıyla 5,70±2,64 (aralık, 1-11) yıl ve 1,70±0,93 (aralık, 1-5) idi. H&Y skoruna göre hastaların, %54,1’i evre 1, %27,0’ı evre 2, %16,2’si evre 3 ve %2,7’si evre 5’ti. Hastalık süresi H&Y skoru ile anlamlı korelasyon gösterdi (Spearman korelasyon testi, sırasıyla p=0,02 ve r=0,390). Ancak H&Y skoru ve hastalık süresi ile GS, Schirmer testi, GKZ, gözyaşı ozmolaritesi değerleri arasında korelasyon yoktu (Pearson korelasyon testi, p>0,05). PH grubunda GS ile GKZ arasında negatif korelasyon görüldü (Pearson korelasyon testi, p=0,04 r=-0,346). Gruplar karşılaştırıldığında, sadece GS ve Schirmer skorlarında anlamlı farklı bulundu (sırasıyla, p=0,01 ve p<0,01). Tablo 1’de GS, gözyaşı ozmolaritesi, GKZ ve Schirmer testi sonuçlarının ortalama değerleri listelenmiştir. Çalışmamızın sonuçlarına göre, GS ve Schirmer skorları için post-hoc güç analizi yaptık ve istatistiksel anlamlı fark bulduk. Bu analiz, her grupta seçilen örnek sayısı olan 37 hasta için, çalışmanın gücünün 0,73 ile 0,99 arasında olduğunu gösterdi.

Tartışma

Parkinson hastalarında en sık görülen oküler şikayetleri, oküler yüzey irritasyon, kuru göz ve blefarittir.¹³ Kuru göz ve oküler yüzey ile ilgili çalışmalar sınırlıdır ve bu çalışmaların hiçbirinde kuru göz tanısında, artık altın standart ve en güvenilir parametre kabul edilen gözyaşı ozmolaritesi değerlendirilmemiştir.^9,14

PH’da kuru göz gelişimi ile ilgili farklı teorik açıklamalar vardır. PH hastalarında gözyaşı sekresyonu ve meibom bezi salgısını etkileyen otonomik disfonksiyon bu açıklamalardan bir tanesidir. Substantia Nigra’nın yanısıra sempatik ve parasempatik gangliyonlarda Lewy cisimlerinin görülmesi bu hipotezi desteklemektedir.¹⁵ GS’nin azalmasına bağlı olarak gözyaşı filminin bozulması, buharlaşması ve kuruması diğer en çok kabul gören teoridir.^1,4

PH ve kontrol grubunda GS, sırasıyla ortalama 8,54±4,99 kırpma/dakika ve 11,97±6,36 kırpma/dakika bulundu. İki grup arasındaki fark, önceki çalışmalara benzer şekilde, istatistiksel olarak anlamlıydı.^4,15,16 GS azalması, santral sinir sisteminde dopamin aktivitesinin azalması ile yakından ilişkilidir ve Parkinson hastalarında dopaminerjik tedavi GS arttırabilir.^17,18 Çalışmalar, göz kırpma amplidütü ve hızının da azaldığını göstermektedir. Bu, GS’nin azalmasının yanısıra kırpma hareketinin efektif olmadığı anlamına gelir.¹⁹

Lakrimal bezler ve meibom bezden salgının düzgün şekilde yapılabilmesi için efektif göz kırpma hareketleri gereklidir. Meibom bezi gözyaşı filminin en dış lipid tabakasını salgılar. Bu lipid tabaka, gözyaşı filminin stabilitesi ve oküler yüzeyde uzun süre kalabilmesi için çok önemlidir. Bu nedenle, PH’da sebore, meibom salgısı yetmezliği ve lakrimal bezlerden bozulmuş gözyaşı salınımı, gözyaşı filminin stabilizasyonunun bozulmasına neden olabilir. GS’de görülen azalma, stabilizasyonu bozulan gözyaşı filminin buharlaşmasına katkıda bulunur. Çalışmamızda, yukarıda sözü geçen teorileri destekler şekilde, GS ile GKZ arasında negatif korelasyon bulduk.

Çalışmamızda GKZ, kontrol grubuna göre düşük bulundu (PH, 11,38±4,05 saniye; kontrol, 12,81±3,66 saniye) ancak iki grup arasındaki fark anlamlı değildi. Reddy ve ark.⁴ Parkinson hastalarında gözyaşı filmi testlerini değerlendirmiş ve bizim sonuçlarımıza benzer şekilde GKZ açısından (PH, 8,4±1,9 saniye; kontrol, 9,8±0,4 saniye). anlamlı fark görmemişlerdir. Biousse ve ark.’nın6 çalışmasında Parkinson hastalarında GKZ değerleri kontrollere göre düşük bulunmuştur. Ancak bu çalışmada yeni tanı almış, tedavi görmeyen hastalar değerlendirilmiştir. Bu nedenle hastaların dopaminerjik tedavi almıyor olması, PH grubu ile kontrol grubu arasında GKZ değerlerinin farklı bulunmasına neden olmuş olabilir.

Parkinson hastalarının Schirmer skorlarında, kontrole kıyasla istatistiksel anlamlı fark bulduk (PH, 9,08±4,46; kontrol, 17,16±9,57 mm). Bu bulgu, daha önce yapılan çalışmalar ile uyumluydu.^5,13,19 GKZ’de olduğu gibi tedavi görmeyen yeni tanı almış PH hastalarında Schirmer skorları kontrolden istatistiksel olarak farklı değildi.⁶ Schirmer skorlarında görülen azalma, efektif olmayan ve azalmış göz kırpma haraketlerine bağlı olarak azalan lakrimal bez salgısına veya otonomik disfonksiyona bağlı olarak lakrimal fonksiyonel ünitenin salgı bezlerine ulaşan innervasyon desteğinin azalmasına bağlı olabilir. Bir diğer muhtemel açıklama Parkinson hastalarında Reddy ve ark.¹⁶ tarafından tanımlanan korneal duyarlılığın azalamasına bağlı GS’de görülen azalma olabilir. Azalan korneal duyarlılık, göz kırpma hareketi ile olan bağlantısının yanısıra, oküler yüzeyden, beyinde bulunan nuc. salivatoriusa ulaşan nöral uyarıların azalmasına neden olabilir. Dolayısıyla, nuc. salivatoriusa giden uyarı azaldıkça, nuc. salivatoriustan lakrimal fonksiyonel ünitenin salgı bezlerine giden uyarı da azalacaktır. Bu, PH olgularında Schirmer skorlarının azalmasını açıklamaya katkıda bulunan bir diğer mekanizma olabilir.

Gözyaşı filminin miktarının ve kalitesinin azalması sonuç olarak ozmolarite değerlerinin yükselmesine neden oldu. Parkinson hastalarında ortalama gözyaşı ozmolaritesi 306,43±12,63 mOsm/L iken kontrol grubunda 303,81±16,13 mOsm/L bulundu. Ozmolarite PH grubunda yüksek bulunmasına rağmen, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Parkinson hastalığı çerçevesinde, hem artan buharlaşma hem azalan sekresyon, gözyaşı ozmolaritesinin artmasında rol oynamıştır. Gözyaşı ozmolaritesinin yükselmesinin, oküler yüzey ve lakrimal fonksiyonel ünitenin gözyaşı salgı bezlerinde inflamasyon-fibrozis-atrofi süreçlerini tetiklediği hatırlanmalıdır. Bu nedenle, anlamlı olmamasına rağmen PH’da ozmolaritenin yükseldiğinin gösterilmesi oküler yüzey hasarının göstergesi olduğu için önemlidir. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma PH’de ozmolariteyi değerlendiren ilk çalışmadır. Bu nedenle, ozmolarite değerlerinin önceki çalışmalar ile karşılaştırılması mümkün olmamıştır.

Gözyaşı filmi testleri, H&Y skoru ve hastalık süresi korelasyon analizi sonucunda anlamlı bir ilişki görülmedi. Bizim bulgularımızla uyumsuz olarak Tamer ve ark.¹ gözyaşı parametreleri ile H&Y skoru arasında ters ilişki bildirmiştir. Normalde, PH’da hastalık şiddeti ilerledikçe, gözyaşı filmine ait değerlerin daha kötü olmasını beklemiştik. Anlamlı korelasyon bulamamamızın nedeni, PH olgularının %81,1’inin evre 1 veya 2 H&Y skoruna sahip olması nedeniyle H&Y skoru dağılımının eşit olmaması olabilir. Eğer dağılım düzenli olsaydı veya örnek sayısını daha büyük olsaydı sonuçlar farklı olabilirdi. Bu nedenle daha büyük örnek sayıları ile gerçekleştirilecek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, GS ve Schirmer skorlarının Parkinson hastalarında anlamlı düzeyde azaldığını gösterdik. PH’de kuru göz ve oküler yüzeyde inflamatuvar süreçlerin tanımlanmasında, bu çalışmada gösterilen gözyaşı ozmolaritesi artışı, anlamlı olmamakla birlikte, iyi bir gösterge olabilir.

Etik Kurul Onayı: 2014/26
Hasta Onayı: Alınmıştır
Konsept: Esin Söğütlü Sarı, Alper Yazıcı
Dizayn: Esin Söğütlü Sarı, Alper Yazıcı, Rabia Koç
Veri Toplama veya İşleme: Gözde Şahin, Alper Yazıcı
Analiz veya Yorumlama: Samet Ermiş
Literatür Arama: Gözde Şahin, Alper Yazıcı, Esin Söğütlü Sarı, Harun Çakmak, Tolga Kocatürk
Yazan: Alper Yazıcı, Esin Söğütlü Sarı
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıklarını bildirmişlerdir