ÖZET
Sol gözüne paintball mermisi isabet eden hasta travma sonrası hastanemize başvurdu. Yirmibir yaşındaki erkek hastanın sol gözünde korneal ödem, travmatik katarakt, travmatik midriyazis ve sekonder glokom mevcuttu.Kornea ödemi düzeldikten sonra lensektomi uygulandı.Ameliyat sonrası dönemde tıbbi tedaviye cevap vermeyen göz içi basıncı yüksekliği olmasıüzerine Ahmed glokom valvi implante edildi.Hastanın görme keskinliği ameliyat sonrası afak tashihle 1/10 düzeyindeydi.Paintball mermisine bağlı künt göz travmaları ciddi görme kaybıyla sonuçlanabilir.
Giriş
Göz travmaları günümüzde halen önemli bir halk sağlığı problemidir.1 Amerika Birleşik Devletleri’nde en sık görülen künt travma nedenlerini; hava tabancalarından çıkan mermiler, elastik bagaj kayışları, şampanya tıpaları ve kavgalarda alınan yumruk darbeleri oluşturmaktadır.2 Ülkemizde Kargı ve ark.’nın3 116 hastalık serisinde künt göz travmalarının nedeni %49 çarpma-düşme, %33 oyun esnasında alınan darbeler, %8,6 iş kazası, %7,8 darp sonrası, %1,6 trafik kazası olarak saptanmıştır.
Göz küresinin maruz kaldığı künt travma gözün ön-arka çapında azalma ve kısa süreli göz içi basıncı artışının eşlik ettiği ekvatoryal düzlemde genişleme ile sonuçlanır. Söz konusu etki, başlangıçta lens-iris diyaframı ve vitreus tabanı tarafından absorbe edilse de arka kutup gibi uzak bölgelerde de hasar oluşturabilir. Göz küresindeki hasarın oranı travmanın şiddeti ile doğru orantılıdır. Bu hastalarda çok çeşitli ön ve arka segment komplikasyonları görülebilmesinden dolayı dikkatli bir oftalmoskopik muayene gerekmektedir.
Biz yazımızda paintball mermisine bağlı gelişen künt göz travması ile gelen bir olgunun takip ve tedavisini sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yaşındaki erkek hasta bir hafta önce sol gözüne paintball mermisi çarpması sonucu sol gözde ağrı ve az görme şikayeti ile hastanemize başvurdu. Anamnezde travmaya maruz kaldığı sırada koruyucu gözlük takmadığı tespit edildi.
Hastanın oftalmolojik muayenesinde görme keskinliği sağ gözde 10/10; sol gözde el hareketi düzeyindeydi. Biomikroskopik muayenede, nazal ve temporalde iris sfinkter rüptürü, travmatik katarakt, travmatik midriyazis ve arka sineşi mevcuttu (Resim 1). Sağ gözün bulguları doğal idi. Relatif afferent pupil defekti pupil-iris defekti nedeniyle değerlendirilemedi. Göz içi basıncı sol gözde 34 mm Hg idi. Gonyoskopik muayenede iridokorneal açıda yaklaşık 300 derece yapışıklık olduğu ve açı elemanlarının görülemediği tespit edildi. Arka segment B-mod ultrasonografi ile doğal olarak değerlendirildi. Göz hareketleri her yöne serbestti. Orbital Manyetik Rezonans Görüntüleme bulguları normaldi.
Hastaya travma sonrası kornea ödemi düzeldikten sonra 2. haftada genel anestezi altında lensektomi, sineşolizis ve anterior vitrektomi uygulandı. Yeterli lens kapsül desteği olmadığı için hastaya göziçi lens implantasyonu yapılmadı. Postoperatif dönemde takibi süren hastanın dorzolamid-timolol sabit kombinasyonu, brimonidin ve oral asetozolamid tedavisine rağmen göz içi basıncı 36-44 mm Hg seviyesinde seyretti. Bunun üzerine hastaya Ahmed glokom valvi (AGV) implante edildi (Resim 2). AGV implantasyonundan sonra hastaya herhangi bir antiglokomatöz tedavi uygulanmadan hedef göz içi basıncına ulaşıldı.
AGV implantasyonu sonrası glokom birimimizde bir yıl süre ile takip edilen hastanın +11 D cam ile yapılan refraktif düzeltme sonrası en iyi görme keskinliği 1/10 düzeyindeydi. Arka kutup muayenesinde makülada retina pigment epitel atrofisi ve maküler skar mevcuttu.
Tartışma
Göz küresinin maruz kaldığı künt travma gözün ön-arka çapında azalma ve kısa süreli göz içi basıncı artışının eşlik ettiği ekvatoryal düzlemde genişleme ile sonuçlanır. Söz konusu etki, başlangıçta lens-iris diyaframı ve vitreus tabanı tarafından absorbe edilse de arka kutup gibi uzak bölgelerde de hasar oluşturabilir.4
Paintball ilk olarak ormancıların ağaç işaretlemesi amacıyla jelatin kaplı gıda boyası içeren mermilerin havalı tüfeklerle ateşlenmesi şeklinde geliştirilmiş, 1981 yılından itibaren ise savaş oyunu olarak oynanmaya başlanmıştır. 1985 yılında paintball mermisine bağlı ilk okuler travma rapor edilmiştir.5 Hastaların büyük kısmını oyunlarda koruyucu gözlük kullanmayanlar ve erkekler oluşturmaktadır.4-6
Künt göz travmasında hifema sık karşılaşılan bir bulgudur.4-7 Bununla birlikte künt travma gözde, pupil sfinkter rüptürü, iridodiyaliz, lens sublüksasyonu-dislokasyonu, fakodonezis, ön ve arka lens kapsülü yırtıkları, katarakt, korneal-korneoskleral rüptür, açı gerilemesi gibi ön segment komplikasyonlarına da neden olabilir. Ayrıca kommosyo retina, retinal yırtık, retinal diyaliz, koroid rüptürü, vitreus hemorajisi, maküler delik, orbita kırığı, optik sinir kontüzyon-avülsiyonları ile travmatik miyopi gibi nisbeten daha nadir komplikasyonlar da görülebilir.8-10
Alliman4 ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada paintball mermisine bağlı oküler travmaya maruz kalan 36 hastanın 38 gözü takip edilmiş, %25 hastada glob perforasyonu saptanmış, %80 hastaya cerrahi girişim uygulanmış (enükleasyon dahil) ve nihai görme keskinliği %50 hastada 1/10 ve altında kalmıştır. Greven6 ve arkadaşlarının yaptığıçalışmada ise 19 hastanın 19 gözü 3 ay süreyle takip edilmiş, hastaların tamamında başvuru esnasında hifema; ayrıca %46 hastada vitreus içi hemoraji, %37 hastada travmatik katarakt ve kontüzyo retina, %10 hastada ise glob perforasyonu saptanmıştır. Nihai en iyi görme keskinlikleri, hastaların %53’ünde 5/10 ve daha iyi, %47’sinde 1/10 ve daha kötü olarak saptanmış ve bu sonuçlar hastaların başvuru esnasındaki görme keskinlikleriyle korele bulunmuştur.
Paintball mermisine bağlı yaralanmalar ciddi oküler travma ve düşük görme keskinliğine neden olur.7 Bizim olgumuzda da travmatik katarakt, arka kapsül yapısı bozukluğu gibi ön segment bulgularıyla birlikte vitreus hemorajisi, retina pigment epitel dejenerasyonu ve makuler skar gibi arka segment bulguları görülmüştür. Hastada daha sonra gelişen sekonder glokom nedeniyle glokom cerrahisi uygulanmıştır ve hastanın nihai görme keskinliği 1/10 düzeyinde olmuştur. Hastamızda ortaya çıkan sekonder glokomun açı kapanması mekanizmasıyla geliştiğini tespit ettik. Oküler travma sonrası açı kapanması glokomu, pupiller blok, inflamasyon, hifema, travmatik katarakt, kontüzyon ve açı gerilemesi ile ilişkili periferik ön sineşi oluşması sonucu olabilir. Bizim hastamız için de travmatik katarakt ve inflamasyon açı kapanması gelişimi için risk faktörleri olarak düşünüldü. Göz travması geçiren hastaların %97’lik kısmını oyun esnasında koruyucu gözlük takmayanlar oluşturmaktadır.11,12 Bizim olgumuz da dinlenme esnasında koruyucu gözlüğüçıkarmış ve travmaya maruz kalmıştır.
Paintball mermisine bağlı künt göz travmaları ciddi görme kaybıyla sonuçlanabilir. Paintball savaş oyunlarının oynandığı alanlarda koruyucu gözlük ve başlık kullanımına dikkat edilmesi gibi kolay ve ucuz yöntemler bu komplike hastalık grubunu engellemenin en etkili yoludur.