ÖZET

Sonuçlar:

Otojen fasya lata ile frontal askılama cerrahisinin 3 yasin üzerinde ilk tercih olması gerektiği sonucuna varılmıştır. 3 yasin altındaki olgular ile açıkta kalma keratopati riski bulunan seçilmiş olgularda silikon çubuk kullanımının daha uygun olduğu kanısındayız.

Bulgular: Izleme süresi sonunda otojen fasya lata kullanılan olgularda %91.3 oranında tatminkar sonuç alınırken, nüks gözlenmedi. Silikon çubuk kullanılan olgularda ise %62.9 oranında tatminkar sonuç alınırken, %37.1 oranında nüks gözlendi. Nüks ortalama 4.2 yılda gelişti. Tatminkar sonuçlar açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P=0.003 < 0.05).

Gereç-Yöntem:

1999 - 2007 döneminde yaşları 9 ay ile 74 yaş arasında değişen 58 olgunun 73 gözüne frontal askılama ameliyatı uygulandı. Yaşları 3 yaş ile 56 yaş (ort 19.8 yaş) arasında değişen 37 olgunun 46 gözünde otojen fasya lata, yaşları 9 ay ile 74 yaş (ort 14.2 yaş) arasında değişen 21 olgunun 27 gözünde silikon çubuk tercih edildi. Otojen fasya lata kullanılan olgular 10 ay- 54 ay arasında, silikon çubuk kullanılan olgular 23 ay ile 78 ay arasında arasında izlendi. Iki grubun sonuçları istatistiksel karsilastirildi.

Amaç:

Blefaroptozisli olgularda otojen fasya lata ve silikon çubuk kullanarak uyguladığımız frontal askılama cerrahisinin sonuçlarını karşılaştırmak.

GİRİŞ

Levator fonksiyonu olmayan veya yetersiz olan blefaroptozisli olguların tedavisinde uygulanan frontal aşkı-lama cerrahisinde, otojen fasya lata kullanımı altın standart olarak yerini korumaktadır. Otojen fasya latanin yeterli miktarda elde edilemediği 3 yasin altında ve/veya bakış kısıtlılığı bulunan olgular nedeniyle başka seçenekler gündeme gelmiş ve bu konuda çeşitli çalışmalar yapılmıştır (1-9).

Bu çalışmada otojen fasya lata ve silikon çubuk kullanarak uyguladığımız frontal askılama cerrahisi ile elde ettiğimiz sonuçların karşılaştırılması sunulacaktır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Tüm olgularda ptozisin başlama yaşı, aile öyküsü, sistemik hastalıklar, motilite problemleri, Marcus – Gunn ve Bell fenomenleri araştırıldı ve ameliyat öncesinde ve sonrasında fotoğrafik dokümantasyon sağlandı. Olguların tümünde ptozis miktarı ve levator fonksiyonu ölçülmeye çalışıldı. Levator fonksiyonu kooperasyon zorluğu nedeniyle ölçülemeyen olgularda frontal askılama endikasyonu için kapak kivriminin olmaması, pupillayi kapatan ptozisin bulunması yeterli görüldü. Levator fonksiyonu ölçülebilen olgularda kas üzerinden baskı uygulanarak frontal kaşın etkisi ortadan kaldırıldı ve hastadan aşağı ve yukarı bakması istenerek levator fonksiyonu değerlendirildi. Levator fonksiyonunun 0 - 4 mm arasında olduğu saptandı. Otojen fasya lata 3 yaş ve üzerindeki olgularda tercih edilirken, silikon çubuk 3 yasin altındaki olgular, bakış kısıtlılığı (doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, III.sınır felci) ve zayıf Bell fenomeni bulunan olgular ile otojen fasya alımını kabul etmeyen olgularda kullanıldı.

Otojen fasya lata kullanılan 46 gözün 41'inde basit doğumsal distrofik (myojenik) ptozis, 4'ünde blefarofimozis sendromu, 1'inde travmatik ptozis mevcuttu. Silikon çubuk kullanılan 27 gözün 7'sinde basit doğumsal distrofik (myojenik) ptozis, 5'inde III. sınır felci, 3'ünde doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, 2'sinde blefarofimozis sendromu, 6'sında zayıf Bell fenomeni mevcuttu. 4 gözde ise otojen fasya lata alimininin kabul edilmemesi nedeniyle silikon çubuk kullanıldı. Otojen fasyalata kullanılan 46 gözün 19'unda (%41.3) ve silikon çubuk kullanılan 27 gözün 4'ünde (%14.8) geçirilmiş ptozis ameliyatı tanimlaniyordu. Doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu ve 3. sınır felci bulunan olgularda ekstraoküler kas cerrahisi sonrasında, blefarofimozisli olgularda ise çift z-plasti ve medial kantal rekonstrüksiyon sonrası nda frontal askılama uygulandı.

CERRAHİ TEKNİK

Otojen fasya lata kullanılan olguların 34'ünde genel anestezi uygulandı. Sistemik problemler nedeniyle genel anestezinin riskli bulunduğu 3 olguda, fasya lata alımı spinal anestezi ile frontal askılama ise lokal anestezi ile uygulandı. Fasya lata alımı için diz ekleminin lateralinden, lateral femoral kondilin 5 - 6 cm yukarisindan yapılan 3-4 cm'lik kesi ile tensor fasya lataya ulaşıldı. Crawford stripper ile ileotibial traktus düzleminde 1 cm genişliğinde, 12-15 cm uzunluğunda fasya lata alındı (fiekil 1) ve cilt altı 5/0 vikril sütür, cilt ise 4/0 prolen sütür ile kapatıldı. Fasyadan hazırlanan 2-3 mm lik şeritler askılama için kullanıldı. Askılama Crawford tekniği kullanılarak gerçekleştirildi.

Crawford tekniği: Üst göz kapağında, kirpikli kenarın 2-3 mm yukarisindan tars on yüzeyine ulaşan 3adet horizontal insizyon yapıldı. Bu insizyonlar yaklaşık 5 mm uzunluğunda, santralde pupilla hizasında, nasal ve temporalde ise santral insizyon ile kantuslara eşit uzaklıktaydı. Diğer iki insizyon kaşın üst kenarı hizasında medial ve lateraldeydi. Bu insizyonlarin nasal ve temporal kapak insizyonlarindan geçen vertikal hat üzerinde yerleşmesine özen gösterildi. Alın insizyonu kaşın yaklaşık 1.5 cm yukarısında ve kas üzerindeki iki insizyonu ortalayan düzlemde yapıldı. Bu insizyonlardan geçirilen otojen fasya lata şeritleri kas üzerinde ve alindaki insizyonlarda birbirine bağlanarak kapak düzeyi ayarlandı. Tüm insizyonlar 6/0 vikril sütür ile apatildi.

Silikon çubuk kullanılarak uygulanan frontal askılama girişimi çocuklarda genel anestezi ile erişkinlerde lokal anestezi ile gerçekleştirildi. Girişim Fox - Pentagon tekniği kullanılarak uygulandı.

Fox - Pentagon tekniği: Düzgün bir beşgen oluşturacak şekilde üst göz kapağında kirpikli kenarın 2-3 mm yukarısında kapağın 1/3 laterali ve medialinde iki adet, kaşın üst kenarı hizasında medial ve lateralde iki adet ve kaşın yaklaşık 1.5 cm yukarısında orta hatta bir adet olmak üzere toplam 5 adet horizontal insizyon yapıldı. Bu insizyonlardan geçirilen silikon çubugun kapakta orbita septumunun arkasında, alında ise subfrontal düzeyde olması na ve periost altına geçmemesine özen gösterildi. Besgenin tepesini oluşturan alın insizyonunda silikon uçlar birbirine bağlanarak kapak düzeyi ayarlandı. Birbiri üzerine düğümlenen silikonlarin uçları, alininsizyonunun yukarısına doğru frontal kaşın altında oluşturulmuş olan cebe yerleştirildi. Tüm insizyonlar 6/0 vikril ile sütüre edildi.

Her iki teknikte de kullanılan materyalin, kirpikli kenarda tarsin üzerinde ve üst kapakta orbita septumunun arkasında, kas üzerinde ise subfrontal düzeyde geçirilmesine ve periost altına geçmemesine özen gösterildi. Ameliyat sonrasında sistemik ve topikal antibiyotik, sistemik antiinsamatuar, topikal suni göz yaşı preperatlari kullanıldı. Fasya lata alınan olgularda baskılı bacak sargısı 24 saat sonra açıldı.

Frontal askılama cerrahisinin sonuçları değerlendirilirken tek tarasi distrofik ptozisli, olgularda oluşturulan kapak aralığının diğer kapak aralığı ile eşit düzeyde olması veya 1 mm'lik fark bulunması mükemmel, 2mm'lik fark bulunması iyi, 3 mm ve üzerinde fark bulunması ise kötü sonuç olarak değerlendirildi. Bilateral olgularda ise kapak kenarının limbusu 1-2 mm kapatması mükemmel, 2-3 mm kapatması iyi, 3 mm ve üzerinde kapatması ise kötü sonuç olarak değerlendirildi. 3 mm ve üzerindeki rezidü ptozis ameliyat sonrası erken dönemde (ilk. hafta) düzeltildi. Kapak düzeyinin limbusda olması veya limbusu aşması ise aşırı düzelme kabul edildi. Bu olgularda erken dönemde kapak üzerine masaj uygulandı. Masajın etkili olmadığı olgularda revizyon gerekli oldu. Otojen fasya lata kullanılan olgular 10 ay-54 ay arasında, silikon çubuk kullanılan olgular 23 ay ile 78 ay arasında izlendi. Cerrahinin kozmetik sonuçları ve kullanılan materyallerin enfeksiyon ve/veya granulom ile ptozisde yineleme açısından değerlendirilmesi yapıldı. Otojen fasya lata ve silikon çubuk kullanılan iki grubun sonuçları istatistiksel olarak karsilastirildi. Istatistiksel analiz için Pearson ki-kare testi ve Fisher kesin testi kullanıldı.

BULGULAR

Otojen fasya lata kullanılan 46 gözün 4'ünde (%8.69) gözlenen yetersiz düzelme ameliyat sonrası ilk hafta içinde düzeltildi. 1 gözde (%2.16) izlenen aşırı düzelme ise geç revizyonla giderildi. 1 gözde (%2.16) erken dönemde açık kalmaya bağlı keratopati, sekonderiritis, on üveit gelişti ve medikal tedavi yeterli oldu. Bu olguda gözün açık kalması yüzüstü yatış pozisyonuna bağlandı. Yatış pozisyonu değiştirilerek tedavi sağlandı. Yapılan revizyonlar sonrasında 46 gözün 42'sinde (%91.3) başarılı sonuç alınarak tatminkar kapak düzeyine ulaşılırken (Şekil 2A, 2B, 3A, 3B), 4 gözde (% 8.69) yetersiz düzelme ve kapak kıvrım deformiteleri gözlendi. Bu gözlerden 2'sinde daha önceden geçirilmiş ptozis ameliyatı tanımlanırken, 2'sinde blefarofimozis sendromu mevcuttu. Blefarofimozisli olguda kapakta ciddi vertikal kısalma nedeniyle istenilen kozmetik sonucaulasilamadigi düşünüldü, ancak hasta sonuçtan memnun olduğu için yeni bir girişim uygulanmadı. Sonucun başarılı olarak tanımlandığı olgularda %92.8 oranında mükemmel, %7.2 oranında iyi sonuç elde edildi. Izleme süresinde olguların hiçbirinde ptozisde yineleme, enfeksiyon ve/veya granulom oluşumu gözlenmedi. 1 olguda fasya latanin alındığı bacakta ciddi hematom gelişmesi nedeniyle elastik bandaj tedavisi gerekli oldu.

Silikon çubuk kullanılan olgularda 27 gözün 23'ünde (%85.2) erken dönemde başarılı sonuç alınırken (Şekil 4A, 4B, 5A, 5B, 5C), 2' sinde (%7.4) ptozisde yineleme gözlendi. Erken dönemde (ilk hafta) yineleme gözlenen 2 gözden 1'inde doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, 1'inde ise III. sınır felci bulunuyordu. Bu olgularda ameliyat öncesi kapak düzeyine geri dönülmesi nedeniyle silikon askılama tekrarlandı. Silikon askılama tekrarlani rken önceki askilamada kullanılan silikonlarin kopmuş olduğu saptandı. 2 gözde (%7.4) ise erken dönemde revizyon gerekli oldu. Bu gözlerden 1'inde alın insizyonundan silikonun ucu açığa çıktı ve hafif bir enfeksiyon gelişti. Bu olguda silikon üç derin insizyon yapılarak yerleştirildi ve oral antibiyotik ile enfeksiyon giderildi. Diğer gözde ise aşırı düzelme saptandı. Bu olguda alın insizyonundan silikon uçlar bulunarak kapak düzeyi tekrar ayarlandı. Yapılan revizyonlar sonrasında gözlerin tümünde erken dönemde tatminkar kapak düzeyine ulaşıldı. Kapak düzeyinin tatminkar olarak tanımlandığı olguların %96.3'ünde mükemmel, %3.7'sinde ise iyi sonuç elde edildi. Uzun dönem izlemde ise gözlerin 10'unda (%37.1) silikonun gevşemesi ile kapak düzeyinde düşme gözlendi (Şekil 4C). Bu komplikasyonun ortalama 4.2 yılda ortaya çıktığı saptandı. Erken dönemde %85.2 olan başarı oranının, geç dönemde %62.9'e gerilemiş olduğu bulundu. Olguların hiçbirinde yabancı cisim granülasyon dokusu oluşumu izlenmedi.

Otojen fasya lata kullanılan grup ile silikon çubuk kullanılan grubun geç dönemki başarı oranları (tatminkar sonuç) Pearson ki-kare testi ile, erken dönemdeki komplikasyonoranlari ise Fisher kesin testi ile istatistiksel olarak karsilastirildi. Otojen fasya lata ile %91.3, silikon çubuk ile %62.9 olarak saptanan başarı oranlariarasindaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p= 0.003 0.05). Iki grubdaki karşılaştırma tablo'da verilmektedir.

TARTIŞMA

Levator fonksiyonunun zayıf olduğu olgularda uygulanan frontal askılama cerrahisi için otojen fasya lata, banka fasya latasi, silikon çubuk, supramid (4/0 naylon polisaman sütür), politetrasouroetilen (göre - tex), mersilenmesh(örgü polyester), palmaris longus, ayak extensörtendonu, kas ve sklera greftleri gibi birçok aşkı materyalleri kullanılmıştır (1-10).

Wasserman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada frontal askilamada kullanılan materyaller karsilastirilmisptozis yineleme oranı otojen fasya lata ile %4.2 bulunurken, banka fasya latasi ile %51.4, monosament naylon ile %69, örgü polyester ile %27.3, polipropilen ile %12.5 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada enfeksiyon ve/veya granulom oranı otojen fasya lata ile %8.3 bulunurken banka fasya latasi ile %5.7, monosament naylon ile %7.7, örgü polyester ile %9.1, politetrasouroetilen ile %45.5 olarak saptanmıştır (1). Wilson ve Johnson banka fasya latasi kullandıkları olgularda izleme süresi arttıkça başarı oranının azaldığını saptamislardir. Yazarlar 3 yıllık izlemde %90 olarak saptadıkları başarı oranının, 6 yıllık izlemde %70'e, 9 yıllık izlemde ise %50'ye gerilediğini saptamislardir (11).

Uzun dönem izleme süresi sonunda otojen materyallerin, otojen olmayan materyallere oranla komplikasyon ve ptozis yineleme oranlarının düşük, kozmetik olarak en iyi sonucu veren aşkı materyali olduğu bildirilmektedir (1,4,5,12,13-15). Jeong ve ark'nin yaptigihistopatolojik çalışmada da otojen fasya latanin insamatuar reaksiyonunun az olması, ibroblastik reaksiyonunun erken başlaması nedeniyle çevre dokularla daha iyi bütünleştiği ve en uygun seçim olduğu bildirilmektedir (16). Bu çalışmalardaki otojen olmayan materyallerin başarı oranlarının düşüklüğü ve izleme süresi uzadıkça başarı oranlarındaki azalmalar ve gelişen komplikasyonlar dikkate alınarak, frontal askilamada otojen materyallerin öncelikli olarak tercih edilmesi gerekmektedir. Otojen materyaller çevre dokularla bütünleştiği için kalıcı bir etki oluşturmaktadır. Bu nedenle otojen materyallerin tercih edilmesi gereken dönemin iyi tespit edilmesi gerekmektedir.

Lam ve ark (17) ile Leibovitch ve ark (18)'nin yaptıkları alismalarda ise 3 yasin altındaki çocuklarda otojen fasya lata ve mersilen mesh kullanılarak kalıcı askılama cerrahisi uygulanmış, başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Biz, 3 yasin altındaki çocuklarda iletişim kurmanın zor olması nedeniyle ameliyat sonrası oluşturulan kapak açıklığının iyi gözlenemedigini ve kapak düzeyinin iyi ayarlanamadigini düşünmekteyiz. Zira bu durum, hem askılama cerrahisinin en önemli komplikasyonu olan açıkta kalma keratopatisi riskini artırmakta, hem de çocukların yetişkin döneme ulaştıklarında oluşturulan kapak düzeyinden memnun kalmayıp ikinci bir ameliyat gereksinimini de ortaya çikarabilmektedir. Bu nedenle, 3 yasin altında kapak düzeyini kalıcı olarak oluşturmaya çalışmanın gerekli olup olmadığının tartışılması gereken bir konu olduğu kanısındayız.

Frontal askilamada kullanılan silikon çubuk kolay bulunabilen, elastik, çevre dokular tarafından iyi tolere edilen bir materyaldir. Kapak seviyesinin alın insizyonundan kolayca ayarlanabilmesi ve gerektiğinde tamamen çıkarılabilmesi de zamanla ptozis miktarında değişkenlik görülen olgularda (myastenia gravis, KPEO) bir avantaj olmaktadır. Silikon ile yapılan çalismalaraz olmakla birlikte, özellikle kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO), III. sınır felci, myastenia gravis, doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, zayıf Bell fenomeni ve 3 yasin altındaki olgularda tercih edilmiş ve tatminkar sonuçlar bildirilmiştir (2,6,19,20). Bizim çalışmamızda silikon çubuk kullanılan olguların özellikleri ve sonuçları literatürle benzerlik göstermekte ve özellikle açıkta kalma keratopatisi gelişme ihtimali yüksek, seçilmiş olgularda (zayıf Bell fenomeni, III. sınır felci, doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu) bu şekilde bir komplikasyonla karşılaşmamamız nedeniyle silikonun güvenle kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

Ayrıca 3 yasin altındaki olgularda sıklıkla geçici askılama amacıyla kullanılan naylon sütürlerle yapılan çalı smalarda bildirilen %28.1 ile %69 oranında ptozisde yineleme, %7.7 ile %12.4 oranında enfeksiyon ve/veya granulom oranlarının bizim çalışmamızda kullandığımız silikon çubuğa oranla oldukça yüksek olduğu görülmektedir (1,7,10,12). Geçici askılama amacıyla sütür materyalleri yerine silikon çubugun kullanılmasının daha uygun bir seçim olabileceği kanısındayız. Ayrıca 3 yasin altındaki çocuklarda ameliyat sonrası lusturulan kapak açıklığının iyi gözlenememesi nedeniyle geç dönemde de kapak düzeyi ayarlamasina izin verebilecek silikon çubugun kullanılmasının bir avantaj olduğunu düşünmekteyiz. Bununla birlikte silikon elastik özelliği nedeniyle kapağın kapanmasına izin vermekte, özellikle küçük çocuklarda ameliyat sonrası belirgin bir konfor sağlamaktadır.

Jeong ve ark (16) yaptıkları histopatolojik çalışmada silikon çubugun çevre dokularla bütünlesmedigini saptami slar ve silikonun geçici aşkı materyali şeklinde kullanılmasının uygun olacağını bildirmişlerdir. Green ve Wojno (21) ise silikonun çıkartıldığı bir olguda ptozisin tekrarlamadigini gözlemisler ve bu durumu, oluşan skatris bandının kapak düzeyinin yüksek kalmasında frontalaski şeklinde etki göstermesi ile açiklamislardir. Biz silikon çubuk kullandığımız olgularda uzun dönem izleme sonrasında silikonun gevşemesi sonucu %37.1 oranında kapak düzeyinde düşme olduğunu saptadık. Bu nedenle silikon çubugun kalıcı etki oluşturmadığını, geçici amaçla kullanılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Sonuç olarak biz, 3 yasin altındaki çocuklarda geçici amaçla ve en az komplikasyon taşıyan bir materyalle askılama cerrahisinin yapılması gerektiği kanısındayız. Bu amaçla silikon çubuk ameliyat sonrası geç dönemde de kapak düzeyinin ayarlanmasina olanak tanıdığı için avantajlı ve konforlu bir materyaldir. Özellikle bakış kısıtlılığı ile zayıf Bell fenomeni bulunan seçilmiş durumlarda da güvenli olması nedeniyle silikonu birinci seçenek olarak önermekteyiz. Ayrıca ileri yaş döneminde ve otojen fasya lata alımını kabul etmeyen olgularda, uygulanma kolaylığı nedeniyle tercih edilen silikon çubugun uzun dönem etkinlikleri konusunda hastaların bilgilendirilmesi gerekmektedir. Otojen fasya latayi ise fasfasyanin yeterli uzunluğa ulaştığı 3 yasin üzerindeki çocuklarda ve erişkin yaş grubundaki olgularda etkinliğinin kalıcı olması nedeniyle birinci seçenek olarak önermekteyiz.