ÖZET
Wegener granülomatozuna (WG) bağlı orbital kitle ve kompressif optik nöropatisi bulunan bir hastayı sunmak. Hastanın dosyası gözden geçirildi. Klinik ve laboratuar inceleme bulguları kaydedildi. Altmış yaşında erkek hasta, sol gözünde öne çıkma, görme azalması ve çift görme yakınmalarıyla başvurdu. Sınırlı tip WG öyküsü bulunan hasta, başvurusundan önceki 5 yıldır sistemik kemoterapi (kortikosteroid ve azathiopürin) alıyordu. Muayenede proptozis, ele gelen orbital kitle, total kısıtlayıcı oftalmopleji ve kompressif optik nöropati saptandı. Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştı, c-ANCA negatif, p-ANCA pozitifti. Radyolojik incelemede alt ve medial orbitada, orbitanın apeksine değin uzanan bir yumuşak doku kitlesi gözlendi. İnsizyonel orbital biyopside WG ile uyumlu histolojik bulgular belirlendi. Siklofosfamid ve kortikosteroid tedavisine karşın orbital belirtilerinde kötüleşme olan hastada, transkonjonktival orbitotomi yoluyla subtotal kitle eksizyonu yapıldı. Ameliyattan sonra proptozis ve oküler yüzey belirtilerinde belirgin düzelme oldu, ancak oftalmopleji ve optik nöropatiye bağlı görme kaybı sebat etti. Yirmiiki aylık izlem sırasında rezidüel orbital kitle tekrar büyümedi. Wegener granülomatozuna bağlı orbital kitleler kompressif optik nöropati ve total oftalmoplejiye yolaçabilir. Orbital belirtiler sistemik immunsupressif ilaç tedavisine rağmen kötüleşme gösterirse, orbital kitlenin cerrahi yoldan küçültülmesi belirgin bir klinik düzelme sağlayabilir.
Giriş
Wegener granülomatozu (WG), nedeni bilinmeyen, nekrotizan granülomatöz bir vaskülittir. Vücutta başta solunum yolları ve böbrekler olmak üzere birçok organı etkileyebilir. Hastaların yaklaşık %14-58’de göz tutulumu gelişir (1,2). Gözün ön veya arka segment yapıları, lakrimal sistem, orbita veya periorbital dokular etkilenebilir. Wegener granülomatozuna bağlı orbital kitle oluşumu, kısıtlayıcı myopati ve kompressif optik nöropati seyrek görülen bir durumdur (3,4). Hastalar sadece immünsupressif ilaçlarla tedavi edilebilir veya ilaçla birlikte cerrahi tedavi gerektirebilir. Bu yazıda, WG’na bağlı orbital kitle, kompressif optik nöropati ve kısıtlayıcı oftalmoplejisi bulunan ve cerrahi tedavi gerektiren bir hasta sunulmakta, ilgili literatür gözden geçirilmektedir.
Olgu Sunumu
Altmış yaşında erkek hasta, sol gözde öne doğru büyüme, çift görme ve görme azalması yakınmalarıyla başvurdu. Göz muayenesinde, solda 3 mm proptozis ve yukarı itilme belirlendi (Resim 1A). Alt orbitada ele gelen, sert hareketsiz ve düzgün yüzeyli bir kitle vardı. Göz hareketleri tüm yönlerde ileri ölçüde kısıtlıydı, sağda relatif aferent pupilla defekti pozitifti. Düzeltilmiş görme keskinlikleri sağda 1,0 tam, solda 0,5’di. Ön ve arka segment muayene bulguları normaldi.
Hasta 2002 yılında kulakta ağrı, akıntı ve yüz felci şikayetleri ile başvurduğu bir merkezde kronik otitis media tanısıyla mastoidektomi geçirmiş ve mastoidden alınan doku örneğinin histolojik incelemesi sonucunda WG tanısı konmuştu. Hastanın daha sonraki izlemlerinde WG’na bağlı akciğer tutulumu saptanmıştı. Hasta her gün 16 mg prednizolon ve 100 mg azatiopürin alıyordu. Yedi ay önce sol femur boyun kırığı nedeniyle hemiartroplasti ameliyatı geçirmişti.
Laboratuar incelemede eritrosit sedimantasyon hızı 83 mm/saat, c-ANCA negatif, p-ANCA (1/10) pozitifti. Orbita bilgisayarlı tomografisinde sol orbitanın alt ve iç kısmında gözü üste ve öne doğru iten, beyin dokusu ile aynı yoğunlukta bir yumuşak doku kitlesi gözlendi (Resim 2). Kitle orbitanın tabanını tümüyle kaplıyor ve arkada orbitanın apeksine değin uzanıyordu.
Orbital kitleden transkonjonktival yolla insizyonel biyopsi yapıldı. Histopatolojik incelemede, yağ dokusu içinde eozinofil polimorflar, polimorf nüveli lökositler, plazma hücreleri ve lenfoid hücreleri bulunan hücresel infiltrasyon görüldü. Tümöral doku içindeki vasküler yapıların hemen tümünde iltihabi hücre infiltrasyonu, lümenlerde belirgin daralma seçildi. Bu bulgular “WG ile uyumlu vaskülit” olarak tanımlandı.
Nefroloji uzmanının konsültasyonuna göre, hastada WG’a bağlı böbrek patolojisi yoktu. Göğüs Hastalıkları ile konsültasyonda, göğüs bilgisayarlı tomografisinde akciğerde WG ile uyumlu olabilecek bulgular saptandı (Resim 2B). Kulak-Burun-Boğaz konsültasyonunda, sağda orta meatusta krut, koana düzeyinde mukozal düzensizlik olduğunu bildirildi; yapılan burun mukozası biyopsisinde WG ile uyumlu bulgular saptandı.
Tedavi için, romatoloji konsültasyonundan sonra, hastaya azatiopürin kesildi ve siklofosfamid (SF) (başlangıç dozu: 750 mg/gün-3 gün, idame dozu:150 mg/gün) başlandı. Hasta ilk başvurusundan 50 gün, ilaç tedavisinin değiştirilmesinden 15 gün sonra, sol gözde şiddetli ağrı ve görme azalması yakınmalarıyla tekrar başvurdu (Resim 1B). Sol gözde görme keskinliği 0,3’dü, aferent pupilla defekti belirgindi, proptozis artmıştı ve konjonktiva prolapsusu gelişmişti (Resim 1B). Bunun üstüne, hastaya cerrahi tedavi planlandı. İlk başvurusundan 70 gün sonra, alt-iç transkonjonktival orbitotomi yoluyla subtotal tümör eksizyonu yapıldı (Resim 3). Lezyon orbita yumuşak dokularından ayrıldıktan sonra parça parça çıkartılarak küçültüldü. Ameliyattan sonra hasta, sistemik immunsupressif ilaç tedavisine devam etti.
Ameliyattan sonra hastanın proptozisi ve diğer göz bulguları geriledi (Resim 4). Buna karşılık göz hareketlerinde kısıtlılık devam etti. Ameliyattan 22 ay sonraki son izlem muayenesinde, hastanın sol gözünün düzeltilmiş görme keskinliği 0,05 düzeyindeydi. Aynı gözde, 3 mm enoftalmi, yoğun kortikonükleer katarakt ve nazolakrimal kanal tıkanıklığı da gelişmişti.
Tartışma
Wegener granülomatozunun klasik tanısal bulguları, solunum yollarında granülomatöz inflamasyon, küçük-orta büyüklükteki damarlarda nekrotizan vaskülit ve nekrotizan glomerülonefrittir. Hastalığın sınırlı ve sistemik olmak üzere iki klinik şekli vardır. Hastamızda olduğu gibi, tanı sırasında sadece solunum yollarının etkilenmişse ve böbrekler normalse, bu tablo sınırlı WG olarak adlandırılır. Sınırlı WG sıklıkla zaman içinde sistemik hale gelir.
Wegener granülomatozu her yaşta görülebilir. Toplam 158 hastayı içeren bir çalışmada, ortalama hasta yaşı 41 yıldır (veri aralığı: 9-78 yıl) (5). Hastaların %85-90’ında solunum yolları tutulur. Üst solunum yolu belirtileri, burun kanaması veya tıkanıklığı, mukozal kabuklanma, burun kemiğinde çökme, sinüzit, seröz otit, işitme kaybı ve trakea darlığını içerir. Akciğer tutulumu öksürük, dispne, hemoptizi ve pulmoner kanamaya yolaçabilir. Böbrek tutulumu hastaların %70-80’inde görülür, tedavi edilmezse günler içinde böbrek yetmezliği gelişebilir (6). Bunun dışında sistemik tutulum, gastrointestinal kanama, dalak infarktları, iskemik koroner kalp hastalığı gibi sorunlara yol açabilir.
Hem sınırlı hem de sistemik WG ciddi göz sorunlarına yolaçabilir. Göz bulguları lokal vaskülit, granülomatöz enflamasyon, damar tıkanıklığı, kanama veya iskemiye bağlı olarak ortaya çıkar (7). Göz tutulumu hafif bir konjonktivitten episklerit, sklerit, keratit, granülomatöz skleroüveit, koryoretinit, retinal vaskülit, nazolakrimal tıkanıklık, orbital kitle, optik nöropati ve orbital apeks sendromuna kadar geniş bir değişkenlik gösterir. Keratosklerit ve orbital tutulum, WG’un en sık göz bulgularıdır (4,7).
Yapıcıoğlu ve ark. 1988-2004 yılları arasında Türkiye’de yayınlanan 23 WG olgusunu ve kendi saptadıkları 1 olguyu gözden geçirmiş ve hiç bir olguda orbital tutulum kaydetmemiştir (8). Yaptığımız taramada, 1970-1992 yıllarını kapsayan Türk Oftalmoloji Yayınları İndeks’inde, orbita, oküloplastik cerrahi ve sistemik hastalıklar bölümlerinde, orbita WG’yla ilgili bir yayına rastlamadık (9). Oymak ve ark. WG’lu 4 hastadan 1’inde proptozis gözlemiştir, ancak yazarlar bu hasta hakkında daha fazla bilgi vermemiştir (10). Kızkın ve ark, 2000 yılında, sino-nazal WG’un yayılımına bağlı orbital tutulumu olan bir olgu bildirmiştir (11).
Orbital tutulum sıklıkla doğrudan orbitadan başlar, ancak sinonazal WG’un orbitaya yayılmasına da bağlı olabilir. Orbital WG, konjonktival kızarıklık, gözkapağı ödemi, epifora, ağrı, çift görme, görme azalması, proptozis, kısıtlayıcı myopati, kompressif optik nöropati ve apeks sendromu gibi belirti ve bulgulara neden olur. Hastaların %2-50’sinde, orbita WG’na ve optik nöropatiye bağlı ciddi görme kaybı (görme keskinliği<0,1) gelişir (4). Optik sinir tutulumu, kompresif ve/veya iskemik optik nöropatiden kaynaklanabilir (4,7). Ayrıca, orbita duvarında yıkım ve dakriyoadenit gelişebilir (12,13). Bunun dışında, proptozise bağlı açıkta kalma keratopatisi, keratit ve korneal erime gelişebilir ve enükleasyon veya ekzanterasyon yapılmasını gerektirebilir (14). Bizim hastamızda, enflamatuar kitlenin büyük ölçüde orbitada yer alması ve burun içinde sadece orta meatusta mukozal kabuklanma gözlenmesi, lezyonun öncelikle orbita içinde başladığını düşündürtmektedir. Hastamızda optik nöropati ve myopati, kitlenin orbitanın apeksine değin uzanmasından ve bu bölgede optik sinir ve diğer oküler sinirlere basısından kaynaklanıyordu.
Wegener granülomatozunda erken tanı önemlidir. Bununla birlikte, klinik görünümünün değişken olması nedeniyle, WG’un tanısı kolay değildir. İlk kez orbita tutulumu ile kendini gösteren WG’lu hastalara, başlangıçta tiroid oftalmopati, idyopatik orbital enflamasyon, lenfoma veya sinüzite bağlı subperiostal abse tanısı konabilir. Hastalığın kesin tanısı, klinik bulgular, biyopsi bulguları ve c-ANCA düzeyleri göz önünde tutularak konur. Orbital WG’lu hastaların tümünde ANCA düzeyleri yüksek değildir ve özgül histolojik bulguların tümü (kronik granülomatöz inflamasyon, nekroz ve vaskülit) her zaman bir arada bulunmayabilir (4,15-17). Hastamızda da olduğu gibi, kronik enflamasyon orbitada hızlı gelişen, yaygın bir fibrozise neden olabilir ve orbital biyopsinin “idyopatik orbital inflamasyon” olarak yorumlanması seyrek değildir (14-17).
Tedavisiz kalırsa, WG’un seyri kötüdür. Tedavi edilmeyen hastaların %80’i bir yıl içinde kaybedilir (4,6). Başlangıç tedavisi olarak en sık kortikosteroid-siklofosfamid bileşimi kullanılır. Bu ilaçlarla hastalık baskılandıktan sonra, siklofosfamid yerine, daha az yan etkileri olan metotreksat ve azatiopürin ile tedaviye devam edilir. Tedavi için başka immunsupressif ilaçlar da (mikofenolat mofetil, etanersept, infliksimab, rituksimab, deoksiprgualin) kullanılmış, ancak aynı ölçüde başarılı sonuçlar elde edilememiştir (18).
Wegener granülomatozisine bağlı orbital kitle ve proptozis ilaç tedavisine yanıt vermeyebilir (4,15). Şiddetli proptozis, perioküler enflamasyon ve optik nöropati varlığında, kitle eksizyonu yoluyla orbital basınç düşürülebilir. Bizim hastamızda da immunsupressif tedaviye rağmen, orbita belirtileri kötüleşme gösterdi. Tümörün cerrahi olarak küçültülmesinden sonra oküler semptomlar belirgin biçimde düzelme gösterdi. Fechner ve ark. orbital WG’lu 15 hastanın 10’da parsiyel veya subtotal eksizyon yapmış ve sadece 1 hastada nüks ile karşılaşmıştır (15). Bu hastada ekzanterasyondan sonra diğer tarafta da WG gelişmiştir.
Sonuç olarak, bazı WG’lu hastalarda orbital granulomatöz kitle ve kompressif optik nöropati gelişebilir. İlaç tedavisi klinik düzelme için yeterli olmayabilir ve cerrahi yoldan kitlenin küçültülmesinden sonra orbital bulgularda iyileşme elde edilebilir.