ÖZET

Elli beş yaşında erkek hasta düşme sonucu sol gözüne kova sapı girmesi şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Başvuru anında hastanın nörolojik ve cerrahi konsültasyonları ile hayati tehlikesinin olmadığı tespit edildi. Görme keskinliği sağ gözde 1,0 sol gözde iki metreden parmak sayma düzeyinde idi. Sol gözde kapak ödemi ve subkonjonktival hemoraji mevcut idi. Yabancı cisim temporalde kapak aralığından sarkar tarzda yerleşmişti. Göz dibi incelemesinde geniş bir preretinal hemoraji saptandı. Sağ göz muayenesi ise normaldi. Direkt graŞ ve kranial bilgisayarlı tomograŞde büyük yabancı cismin uç kısmının globu ve kemik dokuyu zedelemeksizin glob arkasına ulaştığı gözlendi. Hasta yabancı cismin çıkarılması ve eksplorasyon için ameliyathaneye alındı. Eksplorasyon sırasında perforasyon açısından sklera dikkatlice incelendi ve yabancı cisim başarıyla çıkarıldı. Hastaya intravenöz sefazolin sodyum 1gr 2x1, intravenöz gentamisin 80 mg 2x1 ve tetanoz aşısı uygulandı. Postoperatif beşinci günde preretinal kanama vitreye açıldı ve oluşan vitre içi kanama hastanın görme keskinliğini el hareketi ve ışık projeksiyonu düzeyine düşürdü. Vitre içi kanama gerilemeyince hastaya pars plana vitrektomi operasyonu yapıldı. Ameliyattan 3 ay sonra hastanın düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 0,3 idi ve bu düzeydekaldı.

GİRİŞ

Literatürde farklı ve ilginç orbital travma vakaları bildirilmiştir (1,2,3,4). Bu vakaların kimisi primer olarak oftalmologları, kimisi kulak burun boğaz hekimlerini, kimisi plastik cerrahiyi ilgilendiriyor görünse de hepsinin ortak yanı öncelikli olarak birer kafa travması olmalarıdır.

Bu olgunun sunulmasındaki amaç ilginç bir orbita yaralanmasını bildirmek ve orbita yaralanmalarında hastaya tanı ve tedavi amaçlı yaklaşımı tekrar gözden geçirmektir.

OLGU SUNUMU

55 yaşında erkek hasta düşme sonucu sol gözüne kova sapı girmesi şikâyeti ile kliniğimize başvurdu (Resim1). Şzik muayenede daha önce supraglottik larenks karsinomu nedeni ile açılmış trakeostomisi mevcut idi. Hastanın hayati tehlikesi olabileceği düşünülerek nöroloji ve cerrahi konsültasyonu istendi. Konsültasyonlar sonucu hastanın hayati tehlikesi olmadığı ifade edildi. Hastanın oftalmolojik muayenesinde görme keskinliği sağ gözde1.0 sol gözde 2 metreden parmak sayma düzeyinde idi. Sol gözde kapak ödemi ve subkonjonktival hemoraji mevcut idi. Kornea ve sklera normaldi. Yabancı cisim orbita temporalinde kapak aralığından sarkar tarzda yerleşmişti. Göz dibi incelemesinde geniş bir preretinal hemoraji saptandı (Resim 2).

Sağ gözün muayenesi normaldi. Direkt graŞ ve kranyal bilgisayarlı tomograŞde yabancı cismin globu veya kemik dokuyu zedelemeksizin globun arkasına doğru uzandığı görüldü (Resim 3).

Yabancı cisim optik sinirle ilişkili değildi. Kranyal BT'nin orbitayı içeren kesitlerinde optik sinir normal olduğu gözlendi. Hasta yabancı cismin çıkarılması ve eksplorasyon için ameliyathaneye alındı. Eksplorasyon sırası nda yabancı cismin üst kapak altından üst forniksi delerek sklera üzerinden globa penetre olmaksızın globun arkasına ulaştığı gözlemlendi (Resim 4). Üst rektus ve üst oblik adeleleri normal idi. Perforasyon açısından sklera dikkatlice incelendi ve intakt olduğu görüldü. Yabancı cisim, şekli ve orbita kurvatürü ile ilişkisi dikkate alınarak globa traksiyon uygulanmadan başarıyla çıkarıldı. Hastaya intravenöz sefazoline sodyum 1000 mg 2x1, intravenöz gentamisin 80 mg 2x1 tedavisi başlandı ve Tetanoz aşısı uygulandı. Postoperatif 5.günde preretinal kanama vitreye açıldı ve oluşan vitre içi kanama hastanın görme keskinliğini el hareketi ve ışık projeksiyonu düzeyine düşürdü. Vitre içi anama gerilemeyince hastaya pars plana vitrektomi operasyonu önerildi. Hastaya sosyal nedenlerden dolayı başka bir klinikte 3 ay sonra sol pars plana vitrektomi operasyonu yapıldı. Hastanın ilk başvurusundan 10 ay sonraki oftalmolojik muayenesinde sol görme keskinliği 0,3 idi ve tashihle artmıyordu. Biyomikroskopla muayenesinde sol ön segment tamamen normal olup fundus muayenesinde papillanın üst nazalinde 1 papilla çapında ve üst temporalinde yarım papilla çapında koryoretinal atroŞ alanları gözlemlendi (Resim 5).

TARTIŞMA

Tüm kranyofasiyal travmalarda hastalar ilk olarak hayati tehlike açısından değerlendirilmeli ve ayrıntılı bir nörolojik muayeneye tabi tutulmalıdırlar. İlk değerlendirmede hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkarsa bu durum öncelikli olarak tedavi edilmelidir. Servikal omurga yaralanmalarının bu tarz travmalarla birlikte olabileceği göz ardı edilmemelidir. Direkt ve yan graŞler ile şartlar uygunsa kranyal BT incelemesi yapılmalıdır. Hasta bu incelemelerin ardından gerekli görülürse ilgili hekimlere yönlendirilmelidir. Yabancı cisim varlığında travma ister penetran, ister nonpenetran olsun hasta mutlaka olası bir enfeksiyon açısından  değerlendirilmelidir. Orbita sellüliti gerek septumu geçen bir yabancı cisim nedeni ile gerekse sinus travması sonucu oluşabilir (5). Orbital sellülitten şüpheleniliyorsa sefotaxim veya yüksekdoz sefuroksim ve metronidazol gibi antibiyotikler ile tedavi başlanmalıdır (6). Göz hekimi bunların yanı sıra muhtemel göz travmasını da araştırmalıdır. Travmanın şeklini belirlemek önemlidir (7,8). Afferent pupilla defekti retina veya optik sinir disfonksiyonunu gösterir. Bununla beraber vitre hemorajileri gibi koyu opasiteler de afferent pupilla defektine sebep olabilirler. Künt travmaya pupilla ilk olarak spastik miyozis ile cevap verir. Sonra spazm çözülür ve travmatik midriyazis gelişir. Belirgin iris prolapsusu varsa veya pupilla merkezde değilse ya da yukarı doğru yer değiştirmişse kornea veya skleranın bütünlüğü bozulmuş olabilir ve perforasyon söz konusu olabilir. Bu durumda göz muayenesi anestezi altında yapılmalıdır. Konjonktiva laserasyonu veya yabancı cisim,  subkonjonktival hemoraji, konjonktival kemozis, kornea laserasyonu olmaksızın dar ön kamara varlığı ve yumuşak göz sklera laserasyonu ihtimalini akla getirmelidir. Tüfek saçması veya diğer kapak yaralanmaları dışardan küçük ve önemsiz görünebilirler fakat penetran bir yaralanmaya yol açmış olabilirler. Skleral laserasyonlarını gözden kaçırmamak için olaya son derece şüpheli yaklaşılmalıdır. USG ve BT yararlı yardımcı tetkiklerdir. Eğer sklera laserasyonu hakkındaki şüphe hala giderilemediyse dikkatli bir cerrahi eksplorasyon zorunlu hale gelir. Perforasyon şüphesi varsa ileri hasara yol açabileceği için manipülasyondan kaçınılmalıdır. Cerrahi müdehaleye kadar göz basıya yol açmayacak bir bandajla kapatılmalıdır. Antibiyotik tedavisi gerekiyorsa, göz içine yüksek ve toksik dozda antibiyotik ulaşmaması için topikal yerine intravenöz yol tercih edilmelidir. Anestezi solüsyonunu göze enjekte etmekten kaçınmak ve göz içeriğini basınca maruz bırakmamak için lokal yerine genel anestezi tercih edilmelidir. Genel anestezi sonrası kas kontraksiyonları azalır ve göz içeriğinin sıkışma ihtimali de azalır. Mümkünse indirek oftalmoskopi, kanama görüntüyü iyice bulanıklaştırmadan olabildiğince erken yapılmalıdır. Perforasyon şüphesi sürdükçe skleral depresyondan kaçınılmalıdır. Muayene için pupilla genişletilmelidir fakat bu durum daha sonra nörolojik bir hadise ile karışmasın diye hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Optik sinir avulsiyonu ile birlikte damarlanmada da bir problem oluşmuşsa iskemiye bağlı disk ve retina ödemli görünecektir (9). Disk üzerinde kan da bulunabilir. Avulsiyon bölgesinde delik veya bir krater göze çarpabilir. Herhangi bir tipteki optik sinir yaralanması, göreceli olarak seyrektir. Optik sinir, sfenoidden kopan bir kemik parçası ile veya daha sık olarak ödem veya kanama sonucu sıkışabilir. Başta BT olmak üzere görüntüleme tetkikleri dogru tanı için gereklidir. Optik sinir yaralanmalarının tedavisi tartışmalıdır. Erken verildiğinde iv steroidler faydalıdır. İvsteroidler klinik durumu iyileştirmezse sıkışmış sinirin dekompresyonu akla gelmelidir (10,11,12,13).

İlk bakışta çok kötü gibi görünen yaralanmalar doğru müdahale sonrası gayet yüz güldürücü neticeler verebilmektedir. Ayrıca bu vakada olduğu gibi bir kısmı orbita içinde, geri kalan kısmı dışarıda olan yabancı cisimler cerrahi müdahaleye kadar globu ve çevre dokuları tekrarlayan travmaya maruz bırakmaması için dikkatlice sabitlenmelidirler.