ÖZET

Sonuç:

İç ve dış orbital duvarda güvenli osteotomi sınırlarını belirledigimiz bu çalışmanın verilerinin, orbita dekompresyonunun daha güvenle uygulanabilmesi açısından faydalı olabile-cegi kanısındayız.

Bulgular:

Orbita dış duvarında; orbita dış kenarı ile orta kafa çukurunun orbita dış kenarına en yakın noktası arasındaki uzaklık ortalama 24,39 mm olarak saptandı. Frontozigomatik sü-türün orbita dış kenarındaki ön ucu ile ön kafa çukuru arasındaki uzaklık ortalama 17,60 mm, frontozigomatik sütürün arka ucu ile ön kafa çukuru arasındaki uzaklık ise ortalama 9,05 mm olarak tespit edildi. İç duvarda ise; ortalama olarak, arka lakrimal çıkıntının ön etmoidal delige 14,18 mm, arka etmoidal delige 25,84 mm, sifenoid sinusun ön duvarına 31,66 mm, optik kanala ise 35,13 mm uzaklıkta bulundukları saptandı. Ön ve arka etmoidal deliklerin maksilloetmoi-dal sütüre uzaklıkları sırasıyla ortalama 16,08 mm ve 13,01 mm olarak saptandı.

Materyal - Metod:

Çalışmada 10 adet erişkin insan kafatası ve 2 adet kadavra kullanıldı. Orbita duvarlarına komşu hayati yapıları barındıran kafa çukurları, optik kanal ve etmoidal delikler ile orbital kenarlar, lakrimal çıkıntı ve sütür hatları arasındaki uzaklıklar ölçülerek ortalamaları hesaplandı ve güvenli cerrahi sınırlar saptandı.

Amaç:

Tiroid orbitopati tedavisinde uygulanan orbita dekompresyonu için, iç ve dış orbital duvarda güvenli osteotomi sınırlarını belirlemek.

GİRİŞ

Tiroid orbitopatinin neden oldugu optik nöropati, korneal ülser, ciddi proptozis ve kozmetik deformitele-rin tedavisinde, orbita dekompresyon cerrahisi gerekli olmaktadır. Literatürde degişik cerrahi yöntemler tanımlanmıştır (1,2). Leone tarafından tanımlanan dekompresyon yönteminde iç ve dış duvar osteotomileri birlikte uygulanmıştır (2). Son yıllarda artan sıklıkla uygulanan bu yöntem, Goldberg ve ark (3) tarafından "dengeli dekompresyon" olarak adlandırılmıştır. Dekompresyon cerrahisi sonrası ortaya çıkan ve en önemli komplikasyon olan diplopinin, dengeli dekompresyon teknigi ile önemli derecede azaldıgı bildirilmektedir (4-6). Yapılan çalışmalarda, dengeli dekompresyon girişimindeki dış duvar osteotomileri internal (orbital) yaklaşımla uygulanırken, iç duvar osteotomileri internal (transkarünküler) veya eksternal (endoskopik) yaklaşımla uygulanabilmektedir.

Bazı dekompresyon tekniklerinde cerrahi sınırların hayati yapılarla olan yakmlıgı ve korunması gerekli yapılarla ilgili anatomik çalışmalar yapılmıştır (7-9). Dengeli dekompresyon girişimi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar, klinik çalışmalarda tanımlanmış ancak osteotomi sınırlarının hayati yapılarla (kafa çukurları, optik sinir, etmoidal arterler) olan yakmlıgı anatomik olarak saptanmamıştır. Bu çalışmada, iç ve dış orbita duvarlarına komşu olan ve hayati yapıları barındıran kafa çukurları, optik kanal ve etmoidal delikler ile orbital kenarlar, lakrimal çıkıntı ve sütür hatları arasındaki mesafeler ölçülerek iç ve dış duvarda maksimum ve güvenli osteotomi sınırları tespit edilmiş oldu.

MATERYAL - METOD

Bu çalışma için 10 adet erişkin insan kafatası ve 2 adet kadavra kullanıldı. Tüm ölçümler 10 kafatasında tekrarlandı ve ortalamaları hesaplandı. Öncelikle kafa çukurlarından verilen ışıkla ön kafa çukuru (ÖKÇ) ve orta kafa çukuru (OKÇ)'nin orbitadaki izdüşümü gözlendi, iç ve dış duvardaki sütür hatları ve ölçülmesi gerekli olan uzaklıklar belirlendi (Şekil 1).

Orbita dış duvarındaki osteotomi, sütür hatları korunarak, iç kortikal tabaka ve medüller boşlugun mikro-motor tur sistemi ile alınmasını takiben, orta ve ön kafa çukurlarım sınırlayan arka kortikal tabakaya kadar genişletildi (Şekil 2). Özellikle OKÇ önündeki sfenoidin büyük kanadında bulunan trigonal kemikteki meduller boşluk alınırken, duraya komşu arka kortikal tabakanın hasarlanmamasma özen gösterildi (Şekil 3). Zigomatik kemikteki dış kortikal tabaka, sütür hatları korunarak alındıktan sonra temporal çukura açılım saglanmış oldu ve ölçümler yapıldı (Şekil 4a, 4b). Orbita dış kenarı ile OKÇ'nin orbita dış kenarma en yakın noktası arasındaki uzaklık ölçüldü. Frontozigomatik sütürün orbita dış kenarındaki ön ucu ve orbita dış duvarındaki arka ucu ile ön ve orta kafa çukuru arasındaki uzaklıklar ölçüldü (Şekil 4a, 4b). Tüm ölçümlerin ortalamaları alındı ve bu şekilde dış duvardaki maksimum osteotomi sınırları saptandı. Ölçümler yapıldıktan sonra saglam bırakılmış sütür hatları da alınarak dış duvar osteotomisi tamamlandı.

Orbitanm iç duvarmda ise arka lakrimal çıkıntı ile ön-arka etmoidal delikler ve optik kanal arasındaki uzaklıklar ölçüldükten sonra ön ve arka etmoidal delikler ile maksilloetmoidal sütür arasındaki mesafeler ölçüldü (Şekil 5). Bu veriler ışıgmda planlanan osteotomi-ye; önde arka lakrimal çıkıntı, altta maksilloetmoidal bileşke, üstte frontoetmoidal sütür, arkada ise etmoidosfe-noidal sütür arasında kalan, çok büyük bölümünü etmo-id kemigin orbital lamelinin (lamina papyracea) oluştur-dugu kortikal kemigin alınması ile başlandı. Etmoid hücreler ortaya çıkarıldıktan (Şekil 6) sonra bunları ayıran bölmeler sfenoid sinüsün ön duvarma kadar alınarak osteotomi tamamlandı. Arka lakrimal çıkıntı ile sfenoid sinüsün ön duvarı arasındaki mesafe ölçüldü (Şekil 7). Tüm ölçümlerin ortalamaları alındı ve iç duvardaki maksimum osteotomi sınırları saptanmış oldu.

Kafataslarmdaki ölçümler ve osteotomiler tamamlandıktan sonra bu veriler ışıgmda, kadavralarda diseksiyonlar yapıldı ve osteotomiler tekrarlandı (Şekil 8). Kadavra diseksiyonları sırasında orbita duvarlarına ulaşıncaya kadar dikkat edilmesi gereken yapılar (lakrimal kese, etmoidal arterler, iç rektus, lakrimal gland, dış rek-tus) belirlendi. Bu yapılara özen göstererek orbita duvarlarına ulaşıldıktan sonra iç ve dış duvar osteotomileri ÖKÇ ve OKÇ'ye girmemeye ve temporal kası hasarla-mamaya çalışarak gerçekleştirildi.

BULGULAR

Orbitanın dış ve iç duvarında yapılan ölçümler Tablo 1 ve Tablo 2'de görülmektedir.

TARTIŞMA

Orbita dekompresyon girişimi, orbita çevresinde bulunan hayati yapılar nedeniyle önem taşıyan bir girişim olarak kabul edilmektedir. Bazı dekompresyon tekniklerinde cerrahi sınırların hayati yapılarla olan yakm-lıgı ve korunması gerekli yapılarla ilgili anatomik çalışmalar yapılmıştır (7-9). Bizim çalışmamızda da yapılan ölçümlerle iç ve dış duvar maksimum osteotomi sınırları belirlendi ve hayati yapıların orbita çevresindeki yerleşimi incelenerek klinik çalışmalar sırasında oluşabilecek komplikasyonların önlenebilmesi açısından degerlendir-meler yapıldı.

Dış duvar dekompresyonu için osteotomi sınırlarının ; önde ince bir dış orbital kenar bırakılarak, altta inferior orbital fissür, üstte frontozigomatik sütür, arkada ise zigomatikosfenoidal sütür seviyesinde olması gerek-tigi bildirilmektedir. Özellikle sfenoidin büyük kanadındaki trigonal kemige uygulanan osteotominin, cerrahinin en kritik aşaması oldugu rapor edilmektedir (10-12). Zira bu kemigin arkasında, temporal lobun ön kısmının bu-lundugu OKÇ uzanmaktadır. OKÇ'yi çevreleyen arka kortikal tabakada (dura matere komşu) oluşabilecek per-forasyonlar, dura yaralanması ile beyin omurilik sıvısı sızıntısına neden olabilmektedir.

Biz, bu çalışma ile OKÇ'nin orbita dış kenarına ortalama 24,39 mm uzaklıkta başladıgmı saptadık. Ayrıca OKÇ'ye girebilmek için sfenoid kemigin iç kortikal tabakası (orbitaya komşu), medüller tabakası (diploic boşluk) ve dura'ya komşu arka kortikal tabakasının alınması gerektigini belirledik. Bu nedenle bu komplikasyonun ortaya çıkmaması için büyük bölümü sfenoid kemikte bulunan süngerimsi medüller tabaka alınırken dikkatli olunmalı ve orbita dış kenarından arkaya dogru ilerlerken yaklaşık 20 mm mesafede orta kafa çukuruna ait medüller tabaka ve dura'ya komşu kortikal tabakanın karşımıza çıkabilecegi bilinmelidir (Şekil 3). Yine literatürde ÖKÇ'nin, dış duvar üst osteotomi kenarlarına olan yakmlıgı ve oluşabilecek komplikasyonla ilgili bir bilgi bulunmamaktadır. Biz bu çalışma ile ön kafa çukurunun frontozigomatik sütürün arka bölümüne ortalama 9,05 mm uzaklıkta bulundugunu ve bu mesafenin 6 mm'ye kadar inebildigini belirledik. Bu durumda lakrimal fossa inceltilirken frontozigomatik sütürün arka bölümüne (frontozigomatik sütürün ön ucunun yaklaşık 10 mm arkasında) fazla yaklaş ılmamasımn daha güvenli olacagı saptanmıştır.

Transkarünküler yaklaşımla uygulanan iç duvar dekompresyonu için osteotomi sınırlarının; önde, arka lakrimal çıkıntı, altta maksilloetmoidal bileşke, üstte fron-toetmoidal sütür, arkada ise etmoidosfenoidal sütür olması gerektigi klinik çalışmalarda bildirilmektedir (5,7,10,12).

Yaptıgımız ölçümlerde ALÇ'den ortalama 14.18 mm uzaklıkta ÖED bulundugunu ve bu mesafenin 12 mm'ye kadar inebildigini saptadık. Yine ALÇ'den ortalama 25.83 mm uzaklıkta AED bulundugunu ve bu mesafenin 21 mm'ye kadar inebildigini tespit ettik Bu nedenle dekompresyon cerrahisi sırasında etmoidal arterlerden ortaya çıkabilecek kanamaya engel olmak için ALÇ'nin yaklaşık 10mm arkasında ön etmoidal arterin, 20mm arkasında arka etmoidal arterin aranması ve osteotomiye başlamadan bu arterlerin koterize edilmesi gerektigi bilinmelidir. Ayrıca ALÇ ile sfenoid sinusun ön duvarı arasındaki uzaklıgın yaklaşık 30 mm ve ALÇ ile OK arası uzaklıgın yaklaşık 35mm oldugunu da düşünerek, osteotomi arka sınırının arka etmoidal arter seviyesinde sonlandırdmasmm daha güvenli olabilecegi kanısındayız. Yine etmoidal arterlerin hemen üzerinde frontal sinus ve ÖKÇ'nin bulunması nedeniyle dekompresyon cerrahisinde ön ve arka etmoidal arterlerin iyi ayrılması önem taşımaktadır. Ayrıca yapılan anatomik ve klinik çalışmalarda, maksilloetmoidal bileşkeyi korunmanın ameliyat sonrasında ortaya çıkabilecek distop-ya komplikasyonun önlenmesi açısından gerekli oldugu bildirilmektedir (7,13). Ölçümlerimizde ön / arka etmoidal arterler ile maksilloetmoid sütür hattmm ortalama 16 mm/13 mm uzaklıkta oldugunu saptamamız nedeniyle, osteotominin etmoidal arterler ile maksilloetmoid bileşke arasındaki düzlemde yaklaşık 15 mm olacak şekilde uygulanmasının daha güvenli olabilecegi düşünülmektedir.

Bu çalışmanın, orbita anatomisinin iyi anlaşılmasını saglayarak, klinik çalışmalara başlamak için yol gösterici olacagı ve orbita dekompresyonunun daha güvenle yapılabilmesi için katkı saglayacagı kanısındayız.