ÖZET
Oftalmik anestezi incelikli yöntemlerle onyıllar boyunca sürekli değişmiştir. Uygun şekilde uygulandığı zaman hasta konforu sağlar, anksiyeteyi yatıştırır ve hassas göz ameliyatlarının güvenle yapılabilmesine olanak sağlar. Retrobulber ve peribulber blok onyıllardır standart teknikler iken son yıllarda daha yeni teknikler örneğin sub-tenon bloklar ve daha da yakınlarda topikal anestezi popülerlik kazanmıştır. Bu tür daha az invaziv yöntemler komplikasyon riskini azaltırken, halen yeterli hasta konforu saglayabildiginden desteklenmiştir. Nadir, ancak yıkıcı potansiyele sahip konplikasyonlarina karşın, çoğu cerrah, enjeksiyonla yapılan orbita anestezisinin sağladığı akinezi ve daha üstün oküler anesteziyi görmektedir. Bu derlemede, oftalmik cerrahideki lokal enjeksiyon anestezilerinin avantaj ve dezavantajlarını, güncel literatür bilgisi ışığında ele aldık.
GİRİŞ
1800’lü yılların ortalarına kadar anestezisiz olarak yapılan göz ameliyatlarında, Viyana’lı bir göz cerrahı olan Koller’in 1884 yılında kokaini topikal olarak göze damlatıp ilk anesteziyi yapmasıyla bir çığır açılmıştır (1). Daha derin anestezi gerektiren ameliyatlarda topikal kullanım yetmemiş ve oftalmolojide lokal anestezi ilk defa aynı yıl Knapp tarafından yine kokainin konjunkti-va altına, optik sinir ve kasların çevresine uygulanmasıyla başlamıştır (2). Uzun süredir popülaritesini koruyan bu yöntem daha iyi bir analjezi sağlayan Van Lint’in fa-siyal sinir bloğunu tanımlaması ve bu yöntemin Wright ve O’Brien tarafından geliştirilmesi ile birlikte ameliyatlarda tam bir orbiküler akinezi ve analjezi sağlanmıştır. A.B.D.’de Atkinson'un silyer ganglion ve fasiyal blok taraftarı yazıları ile retrobulber bloku tanımlamasıyla, 1940 ve 1950’li yıllarda katarakt cerrahisinde lokal anestezi kullanımı artış göstermiştir (3).
Retrobulber anestezi, uzun yıllar boyunca tek yöntem olarak kullanılmış ve sonraki yıllarda yeterli hasta konforunu sağlarken aynı zamanda komplikasyon risklerini azaltmak amacıyla daha az invaziv teknikler geliştirilmiştir. Lokal enjeksiyon anestezisi hasta konforu sağlar, anksiyeteyi azaltır ve hassasiyet gerektiren göz cerrahilerinde güvenli bir şekilde uygulama sağlar. Genel anestezide ki risklerin olmayışı bir başka avantajıdır. Topikal anestezideki gibi akinezi olmayışı ya da yetersiz anestezi problemleri çok nadirdir. Günümüzde katarakt ameliyatı, trabekülektomi, şaşılık, keratoplasti ve vitrek-tomi gibi ön-arka segment cerrahilerinde ve gözyaşı kesesi ile göz kapağı ameliyatlarında lokal enjeksiyon anestezileri başarıyla uygulanmaktadır. Bu blokların ortak özelliği analjezi, akinezi ve bir dereceye kadar görsel/duysal bloktur. Bu kombinasyon topikal/intrakame-ral anesteziden lokal anesteziyi ayırır (4). Anestezi ve akinizenin etkinliği; glob anestezisi, glob hareketleri, hastanın ve cerrahın rahatlığı ve kapak hareketleri ile değerlendirilir.
Lokal enjeksiyon anestezisinin avantajları (4-7):
1- Lokal enjeksiyon anestezisi ile silyer ganglionun uzun duyusal kökü bloke edilerek tüm trigeminal dallar-
da anestezi sağlanırken, topikal anestezi terminal trige-minal sinir liflerini bloke ederek sadece kornea ve kon-junktiva anestezisi sağlar. Dolayısıyla zonüler gerilme, iris prolapsusu, göz içi basıncındaki ani değişimler, int-raoküler miotiklerin kullanımı gibi intraoküler manipü-lasyonlarla ağrı oluşabilir. Bu enjeksiyon anestezisinde görülmez.
2- Retrobulber anestezi okülokardiyak refleksin affe-rent iletimini azaltırken, topikal anestezide sağlam kalır. Dolayısıyla bradikardi ve hipotansiyon riski daha azdır.
3- Lokal enjeksiyon anestezisinde optik sinir fonksiyonu geçici olarak bloke edilir. Dolayısıyla yoğun ışık altında yapılan katarakt ekstraksiyonunda Bell’s fenomeni ve posterior vitreus basıncında yükselmeyle seyreden ışığa bağlı refleks blefarospazmdan kaçınılmış olur.
4- Yeterli akinezi sağlandığı için hastanın gözünü kazara hareket ettirmesine bağlı komplikasyonlardan kaçınılmış olur.
5- Dil farkı nedeniyle iletişim kurulamayan yada hiç konuşamayan, duymayan, demanslı, anksiyeteli veya nistagmuslu hastalarda enjeksiyonel tekniklerle daha ba-şanlı sonuçlar alınır.
6- Katarakt hastalarının büyük bir kısmı yaşlı, siste-mik rahatsızlığı olan ki tüm katarakt hastalarının %62.5’unda sistemik hastalık mevcuttur (8) ve bunun için sistemik ilaç kullanan hastalar ki tüm katarakt hastalarının %54.5’u herhangi bir sistemik hastalıktan dolayı sistemik ilaç kullanmaktadır (8) olduğu için genel anestezide bu hastalar için olan risk lokal anestezide daha azdır.
Enjeksiyonel orbita anestezisinin dezavantajları (5-7):
1- Orbital hemoraji, glob delinmesi, optik sinir hasarı gibi komplikasyonlar nadir de olsa ortaya çıkabilir. To-pikal ve genel anestezide böyle bir risk yoktur.
2- Miyotoksisite ya da direkt cerrahi travma nedeniyle şaşılık ve ptozis oluşabilir.
Sağırlık, demans ve dil problemi gibi hasta ile iletişimi bozan ciddi, ileri düzeyde nistagmus ve tremor, supin pozisyonda yatamayacak hastalar, diğer gözü görmeyen
ve görme umudu olmayan hastalar, genç ve çocuk hastaların ameliyatları, göz içi basıncı yüksekliği, bir seansta bilateral operasyon planı, zor ve uzun süreli operasyonlar, kontrolsüz öksürme nöbetleri ve hasta yada doktor tercihi gibi durumlarda hastalarda genel anestezi tercih edilmelidir (9).
Lokal enjeksiyon anestezileri 4 grupta incelenir:
1- Retrobulber anestezi
2- Peribulber anestezi
3- Subtenon anestezi
4- Sunkonjunktival anestezi
RETROBULBER ANESTEZİ
Tarihçe: Retrobulber anestezi ilk olarak 1884’te Knapp tarafından göz küresinin enüklüasyonunda kullanılmış ve anestezik solüsyon olarak kokain uygulanmıştır (2). 1955 yılında ise Atkinson tekniğin detaylarını yayınlayarak modern uygulamayı başlatmıştır (3). 1985’te A.B.D.’de katarakt ve refraksiyon cerrahlarının yaklaşık %80’i bu tekniği kullanıyorlardı. 1981’de kadavra orbi-talarında bilgisayarlı tomografi ile yapılan çalışmalar sonucunda iğne özellikleri ve uygulama sırasındaki bakış yönünde modifikasyonlar yapılmıştır. İlk tanımlanan At-kinson3 metodunda gözler yukarı ve içe baktırılıp, bu yolla inferior oblik kasın enjektör trasesinden uzaklaşacağı ve hastanın iğneyi görmeyerek irrite olmayacağı düşünülürdü. Fakat bu yöntemle anatomik yapıların hasar görme olasılığının daha yüksek olacağı gösterilince günümüzdeki teknikte hasta primer bakış yönüne baktı-rılmaktadır. Yine eskiden daha az doku hasarı yapacağı düşünülerek ucu künt ve daha ince çaplı iğneler tercih edilirdi. Oysa günümüzde kullanılan keskin uçlu iğnelerle daha az doku hasarı ve daha az ağrı oluşur.
Hedef: Bu blokta amaç okülomotor sinirleri arka int-rakonal boşlukta henüz dört rektus kasına girmeden bloke etmektir. Bu yolla 3,4 ve 6. sinirler bloke edilerek göz dışı kaslarda akinezi ve 5. sinirin oftalmik dalından çıkan silyer siniri baskılayarak kornea,iris ve silyer cisim anestezisi sağlanır. 4. sinir ve üst oblik kas intrakonal olmadığından bir miktarda olsa hareket olabilmektedir.
Teknik (4-5,10-12): Keskin, genellikle 31 mm’lik yada biraz daha kısa 25 veya 27 gauge iğne ile (Resim-1) primer bakış pozisyonunda (böylece optik sinir, arter, ven ve makula midsagittal planın medyaline çekilerek iğnenin yolundan uzaklaştırılmış olur) alt temporal kadrandan lateral kantus ile lateral limbus arasındaki mesafenin ortasından alt kapağa dik geçen hattan ve inferior orbital kavsin hemen üstünden iğneyle dik olarak girilir. Giriş doğrudan ciltten ya da alt kapağı aşağı çekerek subkonjunktival alandan yapılabilir. Bu bölümler relatif avasküler alanlardır. İğne orbital tabanla 10 derecelik açı yapacak şekilde arkaya doğru horizontal olarak iğne ucu glob ekvatorunu geçene kadar ilerletilir (1.5 cm kadar, yaklaşık iğne boyunun yarısı). Daha sonra midsagital düzleme yaklaşmak için iğne yukarı ve içe yönlendirilir. Bu sırada kemiğe ve ağrılı olacağından periosta dokun-mamaya özen gösterilmelidir. İğnenin kökü iris planına denk geldiği zaman, iğne ucu intrakonal boşluktadır. Ak-siyel uzunluğu normal bir gözse iğne globun 4-5 mm arkasındadır. İğne ilerletilirken deliği globa yönelik olmalıdır. İğne yerleştirildikten sonra intravasküler yada sub-dural alanda olmadığından emin olmak için aspirasyon yapılır ve lokal anestezik yavaşça enjekte edilir. Bu sırada globun herhangi bir hareketi dikkatle gözlemlenmeli-dir, bu skleral bir delinmenin işaretidir. Bu sırada hastanın gözünü hareket ettirmesi tehlikelidir, gözde hareket varsa bu vasküler yada optik sinirde yaralanma yapabilir. İşlemden sonra Honan balonu ya da globa masaj uygulanması anesteziğin yayılarak etkinliğinin arttırılmasında ve gözün yumuşatılmasında kullanılır (15 dakika kadar). Genellikle yeterli akinezi sağlandığı için rutin olarak fasiyal sinir bloğu kullanılmamaktadır. Görme keskinliği yaklaşık 2 saat, göz hareketleri ise 4-5 saat içinde normale döner.
Anestezik ajan: En sık kullanılan anestezik karışım bupivakain %0,5, lidokain %2, hyaluronidaz 150 ünitedir. 3-4 ml yeterlidir. Anestezi yetersiz olursa 10 ml’ye kadar çıkılabilir. Karışıma hem kullanılan anestezik madde miktarını azaltmak, hem de anestezinin başlama süresini kısaltması amacıyla hyaluronidaz eklenebilir.
Ayrıca epinefrinde (5 pg/ml) anestezinin başlama zamanını hızlandırmak, kaliteyi ve blok süresini arttırmak amacıyla eklenebilir. Ama epinefrinden iskemik kalp hastalığı-ateroskleroz, taşikardi ve hipertansiyonu olan hastalarda kaçınılmalıdır. Ayrıca optik arter trombozuna da yol açabilir. Anesteziden önce Emla krem® (Lidoka-in + Prilokain, AstraZeneca®) uygulanırsa iğne cildi geçerken ağrı hissi önlenir.
Avantajlar (13,14):
1- Mükemmel bir anestezi ve akinezi için güvenilirdir
2- Etkinin başlama süresi peribulber teknikten daha kısadır ve genellikle 5 dakikadır.
3- Peribulber bloğa göre daha az anestezik madde verildiği için daha az orbita içi tansiyon artışı ve daha az kemozise yol açar.
Dezavantajlar (15-17):
1- Komplikasyon oranı daha yüksektir.
2- Görme keskinliği kaybı peribulber bloğa göre daha fazladır (%15.7 hastada ışık hisside kaybolur).
3- Ağrılı olabilir.
Komplikasyonlar (%c0.3-0.8) (18-21):
1- Retrobulber hemoraji (%0.1-1.7) (Peribulber anestezide %0.072)
2- Glob perforasyonu (%0,1>) (Bu risk çoğu çalışmada retrobulber enjeksiyonda, peribulbere göre daha fazla bulunmuştur. Ellibin hastalık bir seride toplam 7 glob perforasyonu görülmüş, fakat bu çalışmada peribul-ber enjeksiyonda glob perforasyonu daha yüksek oranda görülmüştür. Bu seride perforasyon gelişen olguların hepsinde dejeneratif miyopi ve posterior stafilom mevcut olup, çoğunda perforasyon sonrası hipotoni gelişmiş bir kısmında ameliyata devam edilmiş, bir kısmı ise takip edilmiştir. Hastaların 4’ünde retina dekolmanı tamiri gerekmiştir) (22).
3- Görme keskinliğinde azalma
4- Retinal arter oklüzyonu
5- Optik sinir kontüzyonu ve optik atrofi
6- Hipotoni
7- Diğer gözde amorozis
8- Kas komplikasyonları: Levator aponevrozundaki yırtılma sonucu ptozis (%5.8 görülür ve 3 aya kadar uzayabilir), entropion, ekstraoküler kas enjeksiyonunu takiben diplopi
9- Beyin sapı anestezisine yol açan subaraknoid yada intradural enjeksiyon, meningeal irritasyon, Sentral sinir sistemi depresyonu
10- Solunum depresyonu ve arrest (%0,29)
11- Grandmal nöbet
12- Globa bası sonucu okülokardiyak refleksin uyarılması (Vazovagal bradikardiler sıktır)
PERİBULBER ANESTEZİ
Tarihçe: İlk kez 1986’da Davis ve Mandel tarafından tanımlanmıştır (23). Bloomberg daha sonra teknikte modifikasyonlar yapmıştır. Sonraki tüm modifikasyonlarda globdan uzağa yönlendirilmiş kısa iğnenin kullanımı esastır. Sağladığı anestezi ve akinezi açısından retrobulber anestezi ile farkı yoktur (13).
Hedef: Lokal anestezik, kas konusu dışına (ekstrako-nal) verilerek optik sinirden kaçınılır. Dolayısıyla retro-bulbere göre daha fazla anestezik ajan gerektirir. Kullanılan anestezik ajanlar genelde aynıdır, fakat daha küçük iğneler kullanılır. Anstezik ajan göz içine daha kolay yayılım gösterdiği için göze arkadan basıyı azaltarak göz içi basıncını fazla yükseltmez. Ayrıca karanlık ya da gri renkte görmeye sebep olmaz (23).
Teknik (4-5,10-12): Göz primer bakış yönünde olmalıdır. Enjeksiyon alt kapakta inferotemporal alt orbital kenardan lateral kantus ve lateral limbusun ortasından yapılır. 25 ya da 27 gauge iğne (Resim-2) orbital tabana paralel ve dik olarak girilerek ilerletilir ve öncelikle 1-2 ml orbikülaris okuli içine yüzeyel enjeksiyon yapılır.
Daha sonra iğne boyunun yarısı iris düzlemine gelene kadar ilerletilir (yaklaşık 2.5 cm) ve böylece globun ekvatoruna ulaşılır. Aspirasyon yapıldıktan sonra, enjeksiyon yapılır. Daha uzun iğnelerle anestezik maddeyi ekvatorun arkasına ve kas konusunun lateraline enjekte eden modifiye tekniklerde mevcuttur.
Enjeksiyondan 5-10 dakika sonra akinezi değerlendirilir. İç rektus ve üst oblik kasın rezidüel aktivitesine bağlı yetersiz akinezi gelişebileceği için 2. enjeksiyon gerekebilir. Bu medyal perikonal aralığa yapılır. Primer bakış pozisyonunda 25 gauge ve 2,5 cm uzunluğunda iğne iç kantusun en iç kısmı ile karünkülün medial kısmı arasından (diğer relatif avasküler alan) transkonjunktival olarak ya da üst kapaktan yapılır. İğne sagittal düzlemden 5 derecelik açı ile medyal orbital duvara ilerletilir. İğne kökü iris planına gelince enjeksiyon yapılır. Sonuçta retrobulber anestezi gibi orbital septum penetre edilir fakat iğne orbital apekse yönlendirilmez. Daha sonra 2030 dakika kadar honan balonu ya da masajla basınç uygulanır. Bu retrobulber bloğa göre daha önemlidir çünkü hem anestezik ekstrakonal verilmiştir hem de fazla miktardadır.
Anestezik ajan: Anestezik hacmi 3-10 ml arasında değişir. Sıklıkla 5-7 ml’dir. Kullanılan ajanlar retrobulber blokla aynıdır.
Avantajlar (16):
1-Komplikasyonlar retrobulber anesteziye göre daha azdır.
2-Ağrı daha azdır.
3-Operasyon sırasında ve sonrasında amorozis gelişmez.
Dezavantajlar (24):
1- Birden fazla enjeksiyon gerektirebilir.
2-Retrobulber anesteziye göre daha fazla anestezik ajan gerekir.
3-Anestezinin başlaması bazen 30 dakikaya kadar gecikebilir.
4-Periorbital ekimoz ve kemozis gelişebilir. Kemozis cerrahiyi zorlaştırabilir. Kemozisin sebebi çok ileriye gidilmediği için anterior yayılım ve minör kan damarlarının zarar görmesidir (14).
Komplikasyonlar (13,17-18,23,25):
Retrobulber blokla aynıdır. Komplikasyon oranı daha düşüktür. Konjunktival kemozis peribulber anestezide, kapak hematomu ise retrobulber anestezide daha sık
görülmüştür. En kötü komplikasyon olan glob perforas-yonu oranı 16.224 hastalık bir seride %0.006 olarak rapor edilmişken, retrobulber anestezinin kullanıldığı 5235 vakalık bir seride %0.019 olara tespit edilmiştir. Sistemik komplikasyonlar nadirdir.
SUBTENON (PARABULBER) ANESTEZİ
Tarihçe: İlk olarak 1992 yılında Stevens tarafından tanımlandıktan beri oftalmolojide lokal anestezide kullanımı hızla yaygınlaşmıştır (26). 1997’de MR ile yapılan görüntüleme çalışmalarında subtenon boşluğa yapılan az miktarda enjeksiyonla anestezik ajanın burada yayılarak analjezi, anestezi ve optik sinirde sensoryel blok sağladığı gösterilmiştir. Anestezik ajan transkonjunktival olarak subtenon boşluğa verilir. Glob perforasyonu, retrobulber hemoraji, optik snir hasarı, subaraknoid boşluğa ilacın geçişi gibi iğneli tekniklerde görülen risklerden kaçınılmış olur. Subtenon anestezi en az peribulber anestezi kadar etkilidir (27). Subtenon anestezi katarakt cerrahisi, vitreoretinal cerrahi, retinal fotokoagülasyon, trabekü-lektomi ve şaşılık cerrahisi gibi çeşitli cerrahilerde kullanılmaktadır (28-30). Anestezik ajan miktarı literatürde 0.25 ml ila 5 ml arasında değişmektedir (31-32). Farklı kliniklerde farklı uygulamalar tercih edilmektedir. Uygulanacak dozun miktarıyla ilgili 1019 gözde yapılan bir çalışmada, katarakt ameliyatı öncesi subtenon anestezi 1 ml, 2 ml ve 3 ml’lik dozlarda yapılmış ve 3 ml’lik grub-ta ağrı oranını belirgin derecede az olduğu tespit edilmiştir (33). İngiltere’de 2001-2006 yılları arasında yapılan ve 55567 hastayı kapsayan çok merkezli bir çalışmada göz cerrahilerinde %95.5 lokal anestezi kullanılmakta olup bununda %46.9’u subtenon anestezi olarak belirtilmiştir (34). Subtenon anestezide minör komplikasyonların 2.3 kat daha fazla görüldüğü belirtilirken, major komplikasyonlar retrobulber-peribulber anestezilerde 2.5 kat daha sıktır (34). Katarakt ameliyatı esnasında subtenon anestezi ve topikal anestezinin karşılaştırıldığı bir çalışmada hasta ve doktor memnuniyeti açısından subtenon anestezi daha üstün olarak bulunmuştur (35).
Biz kliniğimizde subtenon anestezi yöntemini katarakt ve glokom cerrahisinde rutin olarak uygularken bazı ön segment cerrahi girişimlerinde de (travmatik ön segment yaralanmaları, pterjium vs.) gerekli hallerde uygulamaktayız. Çoğunlukla hastalarımız komplikasyona müsait ileri derecede hasta gözlere sahip, yaşlı ve sosyokültürel düzeyleri düşük iletişim kurulması güç bir hasta grubu oldukları için topikal anestezinin olmazsa olmazı ‘hastayla iletişim’ sağlanamamakta ve bu gruba subtenon anestezi uygulanarak bu yöntemin sağladığı akinezi
ve anestezi konforuyla güvenle ameliyat gerçekleştiril-mektedir.
Hedef: Tenon kapsülü aslında duranın viseral tabakasının anteriora doğru genişlemesiyle oluşur. Subtenon boşluk subdural boşlukla ilişkilidir ve limbustan, retro-bulber boşluğa anatomik bir yol oluşturur. Bu bölgede trigeminal sinirin oftalmik dalından orjin alan posterior silyer sinir vardır ve tenon kapsülünü perfore ederek skleraya penetre olur. Bu sinir silyer cisim, iris ve korneanın sensoryal iletiminden sorumludur. Ayrıca kısa posterior silyer sinir, silyer cisim ve irise Edinger-Westphal çekirdeğinden postsinaptik parasempatik motor lifler taşır. Böylece arka tenon boşluğuna verilen anestezik ajanlar, anterior intraoküler yapılara hem motor hem de duyusal blokaj sağlar. Enjeksiyon yeri çok önemlidir çünkü iğnenin penetrasyonu fornikse doğru limbustan 8 mm uzaktaysa tenon ve konjunktiva burada ayrıldıkları için enjeksiyon subkonjunktival olur ve subtenon etki gerçekleşmez (31).
Teknik (4-5,10-12): Önce topikal anestezik damla ile konjunktiva uyuşturulur. Sterilizasyon şartları altında hasta yukarı ve dışa baktırılarak limbusun 3 mm alt na-zalinden (Bu yaklaşımla vorteks ven hasarı daha az oranda görülür) konjunktiva dişli forsepsle tutularak cerrahi makasla (keskin Westcott yada Vannas) konjunktiva ve tenona 1 mm’lik düğme deliği şeklinde insizyon yapılır . Daha sonra subtenon alan makasla diseke edilir. Sert, künt uçlu, boyu 25 mm çapı 30 mm olan,19 Gauge düzgün yarımay şeklindeki metal Stevens subtenon iğnesiyle (Resim-3) insizyondan girilir. Bu amaçla plastik Greenbaum subtenon kanülü de kullanılabilir. Ekvatordan geçerken tenon ile sklera arasındaki bağlar nedeniyle direnç hissedilir. İğne ilerlerken yavaşça enjeksiyon yapılarak dokular kenara itilir ve kolay ilerleme sağlanır.
İğnenin enjektörle olan birleşim yerine kadar iğne ilerletilir ve hızlıca enjeksiyon yapılır (Resim-4). Tseneko ve arkadaşları superotemporal kadrandan 27 gauge iğne ile 0,5-1.00 cc lidokain %2 uygulamışlar, anestezi yeterli olmasına karşın akinezi yetersiz bulunmuştur (36). Anesteziyi ilk uygulayan Stevens ise alt temporal kadrandan enjeksiyon gerçekleştirmiştir (26). Yajati ve arkadaşları metal subtenon kanülü yerine plastik kılıflı 22 gauge intravenöz kanül kullanarak subtenon anestezi yapmışlardır. Bunun metal kanülün hastaya verdiği rahatsızlığı önleyeceğini, dokulara daha az zarar vereceğini ve anestezik maddenin daha arkaya giderek daha iyi yayılacağını savunmuşlardır (37). Kemozis oluşumu giriş yerine üçgen sponge ile bası yapılarak ya da makasla kemotik konjunktiva ve tenonda bir iki adet kanal oluşturularak önlenebilir. Anestezi yada akinezi yetersizse kanülle düğme deliği insizyonundan tekrar girilerek enjeksiyon yapılabilir. Daha sonra basınç yapılarak anestezik maddenin retrobulber boşlukta kasların ve anterior subdural boşlukta optik sinirin çevresinde yayılması sağlanır. Böylece daha etkili analjezi, akinezi ve sensoryal blok sağlanır.
Anestezik ajan: Lidokain %2 ile Bupivakain %0.5 karıştırılarak 2.5 ila 3.5 ml’lik anestezik elde edilir. Hya-luronidaz eklenebilir. Anestezi hemen başlarken akinezi 5 dakika sonra başlar.
Avantajlar (27,38):
1-Daha az ağrılıdır.
2-Ciddi komplikasyonlar yoktur.
3-Göz içi basıncını diğer anestezik yöntemler kadar arttırmaz.
4-Cerrahiye hemen başlanabilir.
5-Etkisi 60 dakikaya kadar devam eder ve destekleyici ilave anestezik kolayca verilebilir.
6-Göz küresi cerrahın isteğine göre kısmen hareket ettirilebilir.
7-Az miktarda anestezik kullanılır.
8-Anesteziden doğan hasta anksiyetesi diğer yöntemlere göre daha azdır.
Dezavantajlar (39):
1- Anestezik madde tenon kapsülü içine enjekte edilirse etkinlik azalır.
2- İşlem sırasında sterilizasyon her zaman sağlanmalıdır. Aksi halde enfeksiyon gelişebilir.
3- Ciddi kemozis ve konjunktival kanama meydana gelebilir.
Komplikasyonlar (40-42):
1- Kemozis (%6-100)
2- Enjeksiyon sırasında ağrı (%15-33)
3- Subkonjunktival hemoraji (%7-100)
4- Silyer sinir hasarı (Pupiller ve akomodatif kusur oluşabilir)
5- Sklera hasarı
6- Orbital hemoraji
7- Glob perforasyonu (çok nadir)
Şu ana dek yaklaşık 5000’i bulan subtenon anestezi uygulamamızda glob perforasyonu, sklera hasarı, orbi-ta hemorajisi gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşmazken, kemozis (özellikle tenon kapsülü kalın olgularda subtenon boşluğa ulaşmak zor olmakta böylece enjeksiyon sıvısı subkonjunktival alana verilmekte ve kemozis olmaktadır. Özellikle öğrenme döneminde olan bu komplikasyon dikkatli diseksiyon ve doğru yere enjeksiyonla aşılabilir), enjeksiyon sırasında ağrı (özellikle ameliyat stresi yaşayan hastalarda karşılaşılmakta ve ağrı en fazla 1-2 dakika içinde geçmektedir) ve subkonjunktival hemoraji (aspirin gibi kan sulandırıcı ilaç kullanımında, anestezi sırasında dokulara nazik davranıl-madığında, diseksiyon yaparken damara denk gelindiğinde görülen bu komplikasyon postoperatif görüntünün kötü olması dışında başka soruna büyük oranda yol açmaz) gibi geçici komplikasyonlarla sık karşılaşmaktayız.
SUBKONJUNKTİVAL ANESTEZİ
Subkonjunktival anestezi 1991 yılında ilk defa Peter-sen ve Yanoff tarafından tanımlanmıştır. Onlar ilk tanımlarında anestezik maddeyi superior yaklaşımla, superior rektus kasının önüne vermişlerdir (43). Subkonjunktival blok gözün ön segment intraoküler cerrahisi için retro-bulber ve peribulber bloğa alternatif olarak geliştirilmiştir (44). Subkonjunktival anestezi pterjium eksizyonun-da, konjunktival tümörlerin eksizyonunda, konjunkti-vadan eksizyonel biyopsi yapılmasında, glokom ve katarakt cerrahisinde uygulanır. Glokom cerrahisinde, 0.5 ml lidokain 27 gauge iğneyle (Resim-5) superior kon-junktivaya limbusun 5 mm posteriorundan 0.5 ml lido-kain yapılır. Anderson anestezik madde vermek için lo-kalizasyonu 7 mm superiordan tercih etmiştir (45). İlave olarak anestezi topikal anestezi ile desteklenir. Subkonjunktival anestezi altında glokom operasyonun bir takım avantajları vardır. Düşük volümde anestezik kullanıldığından göz içi basınç artışına neden olmaz. Retrobulber ve peribulber enjeksiyondaki gibi ciddi komplikasyonlar görülmez. Katarakt operasyonunda superior limbal konjunktivaya yapılır. Yetersiz iris anestezisi, yetersiz akinezi ve gözün hareketli olması dezavantajları uyumsuz hastalarda cerrahiyi zorlaştırır.
Lokal anestezide hyaluronidaz:
Hyaluronidaz, bağ doku substanslarını geri dönü-şümsüz olarak depolimerize ederek, dokuların içine anestezik ajanın hızlı difüzyonunu sağlayan bir enzimdir (46,47). Hyaluronidazın anestezinin etkinliğini arttırdığım gösteren yayınlar olduğu gibi (48-50), bunun tam tersini savunan çalışmalarda mevcuttur (51-53). Subtenon anestezide hyaluronidaz kullanılması, akinezinin daha hızlı olarak başlamasını sağlarken, 5. dakikadan sonra hyaluronidazlı ve hyaluronidazsız akinezi arasında önemli bir fark bulunmamıştır. Bu çalışmada, hyaluroni-daz kullanılan grupta 3. ve 10. dakikada akinezi sağlanan hasta oranı sırasıyla %65 ve %100 iken, kullanılmayan grupta %35 ve %94 olarak bulunmuştur (54). Etkinlikteki bu fark süresinin 10 dakikaya kadar uzayabileceğini gösteren yayınlarda mevcuttur. Aynı çalışmada pos-toperatif ağrı yönünden ise hyaluronidazın bir etkinliği gösterilememiştir (55).
Lokal anestezi sonrası masaj:
Özellikle çok anestezik ajan verilen retrobulber ve peribulber anesteziden sonra göz içi basıncı artabilir. Subtenon anesteziden sonra ise genellikle yükselmeyeceği gösterilmiştir (37). Yükselen intraoküler basınç elle yapılan nazik masajla yada balon/top yardımıyla düşürülebilir (56). Basınç uygulanacaksa dahi, retinal sirkulas-yonu bozmayacak şekilde yapılmalıdır (Göz içi basıncı 25 mmHg’nin altında olmalıdır) (14).
Lokal enjeksiyonda kullanılan çeşitli anestezik ajanlar ve özellikleri (1,57):
Genel anestezi uygulaması 1846 yılında başlamış olsa da, komplikasyonlarından dolayı göz cerrahları tarafından pek kabul görmemiştir. Kokain, ilk defa 1884 yılında topikal ve lokal enjeksiyonel olarak kullanımından itibaren 1930’lara kadar popülaritesini korumuştur. Kokain 1930’larda tetrakainle yer değiştirirken , 1960’larda proparakain ve lidokain, 1990’larda bupivakain kullanıma girmiştir.
Lokal anestezik ajanlar, sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temasa geçtiklerinde bu liflerdeki im-puls iletimini geri dönüşlü olarak durduran ilaçlardır. Alkoller ve aminler olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Alkoller zayıf etkilidir. Amin grubu lokal anestezikler ise, alkollere oranla daha güçlü, uzun etkili ve toksiktirler. Klinikte kullanılanların tümü sonuna “kain” eki almaktadır. Amin grubu lokal anestezikler, amid ve ester grubu ol-
mak üzere iki gruba ayrılırlar. Ester grubu lokal anestezikler kokain, benzokain, prokain, tetrakain’dir. Amid grubu lokal anestezikler ise lidokain, prilokain, dibuka-in, mepivakain ve bupivakaindir. Ülkemizde bu amaçla lidokain, bupivakain, prilokain ve ropivakain kullanılmaktadır (Tablo-1). Biz kliniğimizdeki subtenon uygulamamızda 0.5 cc Lido-Hyal® (Hyaluronidaz+Lidokain, Wild®) ve 2.5 cc Jetokain® (Lidokain+Epinefrin,Ade-ka®) ile 3 cc’lik enjeksiyon yapmaktayız. Enjeksiyon sıvısına postoperatif ağrı ve anksiyeteyide düşünürek ank-siyete ve ağrıya duyarlı hastalarda uzun etkili bir lokal anestezik olan Marcain®(Bupivacain, Astra Zeneca®) 1 cc eklemekteyiz. Masajdan 5 dakika sonra anestezi, göz ve kapak hareketlerini tekrar değerlendirmekte ve hareketler büyük oranda devam ediyorsa aynı içerikte 2 ya da 3 cc ile enjeksiyonu tekrar etmekteyiz.
Lokal enjeksiyon anestezisiyle yapılacak girişimlerde ek olarak bilinçli sedasyon kullanılabilir. Santral sinir sisteminin değişik derecelerde etkilenişine bağlı olarak; hafif sedasyon, derin sedasyon ve genel anestezi durumları ortaya çıkar. Hafif sedasyonda hastanın havayolu desteğine gereksinim duymaksızın sözlü emirlere ve fiziksel uyaranlara yanıt verebilecek şekilde şuurunun minimal derecede depresyonu söz konusudur. Derin sedas-yonda ise sözlü emirlere yanıt bozulmuş, koruyucu refleksler kısmen kaybolmuştur. Genel anestezide ise fiziksel ve sözlü uyaranlara yanıt alınamayan, havayolu desteği gerektiren, koruyucu reflekslerin kısmen veya tamamen kaybolduğu bir şuursuzluk hali söz konusudur. Bilinçli sedasyonda hastalar koruyucu reflekslerini muhafaza ederler ve çoğu vakada hastalar birkaç saat içinde eve dönebilecek durumda olurlar. Bilinçli sedasyon, bazı prosedürler için temel teşkil eden, hastanın hekim veya cerrah ile işbirliği içinde olmasını mümkün kılmakla da, genel anesteziye göre bir avantaj daha sağlar. Her ne kadar rejyonel yada lokal anestezi, hastanın prosedür sırasında ağrı duymasını önleyebilse de, lokal anesteziye ek olarak yapılacak bilinçli sedasyon anksiyeteyi azaltmak ve amnezi oluşturmak suretiyle hastanın daha rahat olmasını sağlayabilir ve böylece müdahale için gerekli şartları daha olumlu hale getirebilir. Yine topikal anesteziyle yapılan göz cerrahilerinde de büyük kolaylık sağlar. Lokal anestezi altında uygulanacak olan oftalmik cerrahilerde, bilinçli sedasyon pratikte sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Burada uygulanan sedasyonun amaçları;
- Hastanın anksiyetesinin giderilmesi
- Oluşturulan blok dışında analjezi sağlanması
-Gerekiyorsa blok öncesinde uygulanarak hastanın blok işlemine toleransının sağlanması
- Hastanın cerrahi işleme toleransının sağlanması
- Hastanın operasyon masası ve/veya bazen beklenmedik şekilde uzayan operasyona bağlı huzursuzluğunun giderilmesi
- Cerrahi ekibe rahat çalışma ortamının sağlanmasıdır (9).
Her ne kadar bu tür sedasyon sırasında hastalar bilinci açık kalmakta ve dolayısıyla birçok koruyucu reflekslerini muhafaza etmekteyseler de, kullanılan sedatif ajanlar ile merkezi sinir sistemi baskılanmakta ve solunum depresyonu gelişebilmektedir.
Hasta hem bir teknisyen tarafından dikkatle izlenmeli hem de oksimetri, EKG ile takip edilmelidir. Herhangi acil bir durumda müdahale edebilmek için mutlaka hastaya damar yolu açılmalıdır. Kullanılan ajanlar; halo-tan, isofluran, sevofluran, azot protoksit gibi volatil anestezikler ve gazlar olabileceği gibi, ketamin, opioid-ler, barbituratlar, etomidat, benzodiazepinler, alfa reseptör agonistleri ve propofol gibi oral, rektal, intramüskü-ler ve intravenöz kullanılabilen ajanlar olabilir. Bu amaçla Midazolam ve deksmedetomidin iyi birer seçenektir (9). Biz de kliniğimizde ağır kooperasyon bozukluğu, anksiyete ve korku, ajitasyon, Alzheimer hastalığı, tremor, öksürük nöbetleri olan hastalarda subtenon anesteziye ek olarak midazolam ya da propofol ile yapılan bilinçli sadasyonu tercih etmekte ve anestezi doktorunun eşliğinde bu uygulamayı gerçekleştirmekteyiz.