ÖZET
Amaç:
Behçet hastalığı (BH) mukokütanöz, oküler, artritik, vasküler ve diğer bulgularla seyreden bir vaskulittir. Nörolojik bulgularla seyreden durumuna ise Nöro-Behçet hastalığı (NBH) denir.
Yöntem:
Bu çalışmada 1990-2008 yılları arasında Uluslararası çalışma grubunun kriterlerine uygun olarak BH tanısı alan 334 olgu geriye dönük olarak değerlendirildi. NBH tanısı konulmuş olguların kayıtları, görüntülemeleri ve beyin omurilik sıvısı (BOŞ) analizleri incelendi.
Bulgular:
Onbeş erkek, yedi kadın olmak üzere 22 NBH olgusu saptandı (%6.6). Nörolojik bulguların ortaya çıktığı ortalama yaş 28.3±8.9 yıldı. Olguların 9’unda paterji testi pozitifligi, 5’inde HLA-B5 pozitifligi mevcuttu. Parankimal merkezi sınır sistemi (MSS) tutulumu 14 olguda, parankim dışı MSS tutulumu 7 olguda ve karma tutulum 1 olguda mevcuttu. Beyin sapı tutulumu, hemisferik bulgular, omurilik lezyonlari ve meningoensefalit bulguları parankimal tutulum olarak, dural sinüs trombozu ve arteriyel tıkanıklık bulguları parankim dışı tutulum olarak kabul edildi. Periferik nöropati ve miyopati görülmedi. BOŞ sıvısı incelemesinde pleositoz ve yüksek protein seviyesi saptandı. Manyetik rezonans görüntülemesinde T1-ağırlıklı serilerde izo/hipointens, T2-ağırlıklı serilerde hiperintens lezyonlar görüldü. Parankimal tutulumu olan olgularda steroid ve immünsupresif tedavi, dural sinüs trombozu olanlarda steroid ve antikoagülan tedavi uygulandı.
Tartışma:
NBH nadir görülen ama ciddi prognoza sahip olduğundan dikkatli olunması gereken ve genç yaşta inme, multipl skleroz, hareket hastalıkları, intrakraniyal hipertansiyon, intrakraniyal venöz tıkayıcı hastalıklar ve diğer nörolojik sendromlarin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken bir hastalıktır.
GİRİŞ
Behçet hastalığı (BH), tekrarlayan oral aftlarla beraber genital bölgede ülser, göz bulguları, cilt lezyonları, nörovasküler bulgular ve artrit gibi belirtilerin eşlik ettiği, aktivasyon ve remisyonlarla seyreden, kronik inf-lamatuvar bir hastalıktır (1, 2). Ağızda aftöz lezyonla-rın yanında genital ülser, göz bulguları, cilt lezyonları ve paterji testi pozitifliği durumlarından herhangi ikisinin varlığı BH tanısı için gerekli ölçütlerdir (3). BH’nda hastaların %4-49’unda nörolojik sistem tutulumu saptanır (4-6). Nörolojik bulgularla seyreden duruma Nöro-Behçet hastalığı (NBH) denir. NBH’nın merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu iki formda olabilir. Birinci form parankimal MSS tutulumu olup olguların yaklaşık %80’i bu şekilde görülür. İkinci formda parankim dışı MSS tutulumu söz konusudur. Parankimal tutulumda en sık olarak beyin sapı lezyonları görülürken bunu bazal gangliyon, serebral hemisferler ve spinal kord tutulumu takip eder (4-9). Parankimal MSS tutulumu ile gelen NBH olgularında, piramidal yolların tu-tulumuna ait bulgular, hemiparezi, davranış bozuklukları ve sifinkter kusurları en sık izlenen klinik bulgulardır. Optik nöropatiye bağlı görme problemleri, sekizinci sinir tutulumu ve periferik sinir tutulum bulguları daha nadir klinik bulgular olarak izlenir (4-9). Parankim dışı tutulumda ise dural venöz sinüs trombozuna bağlı gelişen artmış kafa içi basıncı en belirgin klinik bulgudur. Aseptik meningo-ensefalit bulguları ve nadiren vaskülitik tutuluma bağlı serebral fokal enfarktlar gelişebilir (10, 11). Parankim dışı form daha az belirti verir ve prognozu daha iyidir. NBH’da parankimal tutulumun olması (özellikle beyin sapının tutulumu), tekrar-layıcı atakların olması, ataklar arasında iyileşmenin tam olmaması, hastalığın giderek şiddetini arttırması, akut atak esnasında BOS’da pleositoz eşlik etsin veya etmesin yüksek protein içeriğinin bulunması hastalığın prognozunun kötü olduğuna işaret eden bulgulardır (49). Parankimal tutulumun izlendiği olguların %60 kadarında beyin omurilik sıvısında (BOS) artmış hücre varlığı izlenir ve bu duruma artmış protein düzeyi eşlik edebilir. Parankim dışı formda BOS bulguları basınç artışı dışında genellikle normaldir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de NBH’nin parankimal tutulu-muna ait lezyonlar, düzgün konturlu, iyi sınırlı, T1 ağırlıklı serilerde genellikle parankime göre hafif hipoin-tens veya izointens karakterde, T2 ağırlıklı serilerde ise hiperintens karakterde sinyal alanları olarak görülür. Akut dönemde lezyonların çevresinde ödem ve intrave-nöz gadoliniumlu kontrast madde verilmesini takiben periferik bölümde daha belirgin olmak üzere yoğun kontrast madde tutulumu beklenir (7-9).
Bu çalışmada kliniğimizde BH tanısı alan 334 olgu geriye dönük olarak değerlendirilerek NBH tanısı konulan olguların bulguları değerlendirildi.
YÖNTEM VE GEREÇ
Bu çalışmada kliniğimizde 1990-2008 yılları arasında Uluslararası Çalışma grubunun kriterlerine uygun olarak BH tanısı konulup göz hastalıkları yönünden takibi yapılan 334 olgu geriye dönük olarak değerlendirildi. Kliniğimize nörolojik bulgularla başvurup nöroloji kliniğine yönlendirilen olgulardan NBH tanısı ile takip ve tedaviye alınan olguların oftalmolojik muayeneleri, radyolojik görüntülemeleri ve beyin omurilik sıvısı (BOS) analizleri incelendi. Olguların tümü ilk kez NBH tanısı almışlardı.
Sonuçlar SPSS ver. 10.0 paket programı ile değerlendirildi. Veriler “t testi” ve X2 ve varyans analizi ile karşılaştırıldı. p<0.05 olması anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Değerlendirmeler sonucunda BH tanısı konulan ve takip altında olan 334 hastanın 22’inde NBH saptandı (%6.6). Bu olguların 15’i erkek 7’i kadındı. Nörolojik bulguların ortaya çıktığı ortalama yaş 28.3±8.9 yıldı. BH tanısı konulup nörolojik bulguların ortaya çıktığı ortalama süre 5.4±1.7 yıldı. (Tablo 1) Bu olguların 17’inde (12’i erkek 5’i kadın) aktif üveit bulguları mevcuttu. Üveit bulgularının pozitifliği yönünden BH ile takip edilen olgular ile NBH tanısı konulan olgular arasında bir fark yoktu. NBH tanısı konulan olguların 9’unda paterji testi pozitifliği, 5’inde HLA-B5 pozitifliği mevcuttu. Parankimal MSS tutulumu 14 olguda, parankim dışı MSS tutulumu 7 olguda ve karma tutulum 1 olguda mevcuttu. Beyin sapı tutulumu, hemisferik bulgular, omurilik lez-yonları ve meningoensefalit bulguları parankimal tutulum olarak, dural sinus trombozu ve arteriyel tıkanıklık bulguları parankim dışı tutulum olarak kabul edildi. Pe-riferik nöropati ve miyopati görülmedi. Parankimal MSS tutulumlu olguların 3’ünde, parankim dışı MSS tutu-lumlu olguların ise 5’inde papilla ödemi vardı. Bu olguların hepsinde aktif üveit bulguları mevcuttu. Papilla ödemi görülen olguların radyolojik tetkiklerinde pozitif bulgu olması nedeni ile papilla ödeminin NBH’na bağlı olduğu düşünüldü. BOS sıvısı incelemesinde; parankimal MSS tutulumu olan olgularda basınç 267±12.3 mm H2O, protein 54.3±7.9 mg/dl, glukoz 47.2±9.3 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri 105.3±13.5 mg/dl), mikroskobisi 285.3±24.3 hücre/mm3, parankim dışı MSS tutulumu olan olgularda basınç 278.1± 19.6 mm H2O, protein 34.1±9.3 mg/dl, glukoz 67.2±9.3 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri 98.8±11.9 mg/dl), mikroskobisi 157.6±18.5 hüc-re/mm3, karma MSS tutulumu gösteren olguda ise basınç 273 mm H2O, protein 65 mg/dl, glukoz 43 mg/dl (eş zamanlı kan sekeri 95 mg/dl), mikroskobisi 297 hüc-re/mm3 olarak saptandı. (Tablo 2) Parankimal MSS tutulumu olan olgular ile karma MSS tutulumu olan olgunun BOS bulgularında tüm parametreler normal sınırların üzerindeydi. Parankim dışı MSS tutulumu olan olgularda ise yalnızca basınç normal değerlerin üzerinde saptandı. İki değişik MSS tutulumu tipi arasında BOS bulguları karşılaştırıldığında parankimal MSS tutulumu olan olgularda tüm parametreler parankim dışı MSS tutulumu olan olguların değerlerine göre yüksek olarak tespit edildi. (p<0.01) Olgular vasküler BH yönünden incelendiğinde derin ven trombozu parankimal MSS tutu-lumlu 1 olguda, parankim dışı MSS tutulumlu 6 olguda ve karma tutulumlu 1 olguda saptandı. Derin ven trom-bozu parankim dışı MSS tutulumlu grupta belirgin olarak fazla saptandı. (p<0.01) Olgularımızda pulmoner tutulum görülmedi.
Parankimal MSS tutulumu olan olguların manyetik rezonans görüntülemesinde özellikle beyin sapı, bazal gangliyon ve hemisferde T1 ağırlıklı serilerde izo/hipoin-tens, T2-ağırlıklı serilerde hiperintens lezyonlar görüldü. Parankim dışı MSS tutulumu olan olgularda ise dural ve-nöz sinüs trombozuna ait bulgular saptandı. Parankimal tutulumu olan olgularda sistemik kortikosteroid (1mg/kg/gün metilprednizolon tb, Prednol®, Mustafa Nevzat) ve immünsupresif tedavi (2 mg/kg/gün azatiyop-rin tb, Imuran®, Glaxo Smith Kline), dural sinüs trombo-zu olanlarda kortikosteroid (1 mg/kg/gün metilprednizo-lon tb, Prednol®, Mustafa Nevzat) ve antikoagülan tedavi (5000 IU/gün, subkutan dalteparin sodyum, Frag-min®, Pharmacia & Upjohn) uygulandı. Olguların ortalama takip süresi 109.7±18.4 aydı. Parankimal MSS tutulumu olan bir olguda iki kez rekürrens gelişti. Bu olgunun bulguları düzelmiş halde takipleri devam etmektedir.
TARTIŞMA
Behçet hastalığı (BH), tekrarlayan oral aftlarla beraber genital bölgede ülser, göz bulguları, cilt lezyonları, nörovasküler bulgular ve artrit gibi belirtilerin eşlik ettiği kronik inflamatuvar bir hastalık olup ağızda aftöz lez-yonların yanında diğer bulgulardan en az ikisinin varlığı ile tanısı konulur (1-3). Hastaların yaklaşık %4-49’unda nörolojik sistem tutulumu görülür ve NBH olarak isimlendirilir (4-6). Çalışmamızda BH tanısı alan olguların %6.6’ında NBH tanısı konulmuş olup literatür ile uyumluluk göstermekteydi. Klasik olarak NBH'ın ortaya çıkma yaşı 30-40 yaşlarıdır. BH’nın ortaya çıkışından nörolojik bulguların görülmesine kadar geçen süre ise yaklaşık 1-14 yıldır (11-13). Çalışmamızdaki olgularda nörolojik bulguların ortaya çıktığı ortalama yaş 28.3±8.9 yıl, nörolojik bulguların ortaya çıktığı ortalama süre ise 5.4±1.7 yıldı. Sonuçlar literatürle benzerlik göstermekteydi.
NBH’nın MSS tutulumu parankimatöz, non-paran-kimatöz veya karma tip olabilir. Olguların yaklaşık %80’i bu parankimatöz şekilde görülür (4-9). Bizim çalışmamızda ki NBH saptanan olgulardan 14 olguda (%63.6) parankimal MSS tutulumu, 7 olguda (%31.8) parankim dışı MSS tutulumu ve 1 olguda (%4.6) ise karma tutulum mevcuttu. Parankimal ve karma MSS tutulumu gösteren olgularda hemiparezi, davranış bozuklukları, sifinkter kusurları en sık izlenen klinik bulgular iken, parankim dışı MSS tutulumu görülen olgularda tek bulgu baş ağrısı idi. Optik nöropatiye bağlı görme problemleri ve periferik sinir tutulum bulguları hiçbir olguda görülmedi. Periferik sinir tutulumunda elektromiyografı (EMG) yararlı sonuçlar verebilmektedir. Parankim dışı MSS tutulumunun daha az oranda görülmesi, bulgularının nispeten daha hafif seyirli olması nedeniyle gözden kaçırılması sonucu olabilir. Parankimal MSS tutulumlu olgularla karşılaştırıldığında oldukça hafif bulgular söz konusudur. Bizim serimizdeki parankim dışı MSS tutulumlu olgular incelendiğinde ortak bulgunun sadece baş ağrısı olduğu görülmekteydi. Bu nedenle baş ağrısı şikayeti ile başvuran BH tanısı ile takip edilen hastalarda NBH olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Başağrısmm nedeni kafa içi basıncının artışıdır. Basınç artışı kendisini papilla ödemi bulgularıyla gösterir. Ancak düşük basınç değerlerinde papilla ödemi görülmeyebilir. Bunun yanı sıra BH’da pa-pilla görünümü vaskülitik olaylar nedeniyle papilla ödemine benzer görünümde olabilir. Bu etkenler BH’da BOS basıncındaki artışın fark edilememesine yol açabilir. Bizim serimizdeki parankimal MSS tutulumlu olguların 3’ünde, parankim dışı MSS tutulumlu olguların ise 5’inde papilla ödemi vardı. Bu nedenlerle baş ağrısı şikayeti ile başvuran BH’nda, özellikle papilla sınırları da silik ise NBH akla getirilmelidir. Aynı zamanda BH’nın ilk bulgusunun optik nörit olabileceği de unutulmamalıdır (14).
Parankimatöz MSS tutulumu görülen olgularda en sık olarak beyin sapı lezyonları görülürken bunu bazal gangliyon, serebral hemisferler ve spinal kord tutulumu takip eder (5-8). Çalışmamızdaki MRG ile parankimal MSS tutulumu saptanan olguların 6’ında beyin sapı, 4’ünde bazal gangliyon, 4’ünde ise serebral hemisfer lezyonu görülürken spinal kord tutulumu görülmedi. MRG’de parankimal MSS tutulumunda lezyonlar, düzgün konturlu, iyi sınırlı, T1 ağırlıklı serilerde parankime göre hafif hipointens veya izointens karakterde, T2 ağırlıklı serilerde ise hiperintens karakterde sinyal alanları olarak görülür (6-8). Olgularımızda saptanan bulgular söz konusu verilerle benzerlik gösterdi.
Parankimal MSS tutulumunda olguların yaklaşık %60’ında BOS’da artmış hücre varlığı izlenirken bizim olgularımızın tümünde artmış hücre ve protein düzeyi saptandı. Bunun yanı sıra diğer parametreler de hem normal değerlerin hem de parankim dışı MSS tutulumu gösteren olguların değerlerinin üzerinde saptandı. Parankim dışı MSS tutulumu olan olguların BOS parametrelerinden yalnızca basınç değerleri normal sınırların üzerinde saptandı. Olguların BOS incelemelerinde saptanan hücre tipi lenfosit ağırlıklı idi.
BH’nın en ciddi komplikasyonu nörolojik tutulumda mortalitedir. Ancak bizim olgularımızda tedavi ile bulgular düzeldi ve mortalite gelişmedi. Son zamanlarda NBH tedavisi ile ilgili yeni yaklaşımlar söz konusudur (15-18).
Sonuç olarak NBH nadir görülen ama ciddi progno-za sahip olduğu için dikkatli olunması ve genç yaşta inme, multipl skleroz, hareket hastalıkları, intrakraniyal hipertansiyon, intrakraniyal venöz tıkayıcı hastalıklar ve diğer nörolojik sendromların ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken bir hastalıktır. NBH çok değişik bulgularla karşımıza çıkabilir. Bazen baş ağrısı nörolojik tutulumun tek bulgusu olabilir. Mortalite riski nedeniyle şüphe edilen olguların dikkatli nörolojik muayenesinin, MRG ve BOS incelemelerinin yapılması önemlidir. Gerekli olgularda serebral anjiyografi ve periferik sinir tu-tulumunda EMG unutulmamalıdır.