ÖZET

Vazoproliferatif retina tümörü (VPRT); nadir görülen, klinik seyri kişiye göre farklılık gösterebilen iyi huylu bir lezyondur. VPRT saptanan olgularda erken tanı ve tedavi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bu olgu sunumunda multipl skleroz ve VPRT birlikteliği ile VPRT’ye uygulanan krioterapi sonrası geliştiği düşünülen üveit ve sekonder glokomun yönetimi anlatılmaktadır.

Giriş

Vazoproliferatif retina tümörü (VPRT) patogenezi tam olarak açıklanamamış, nadir görülen iyi huylu bir tümöral lezyondur.¹ Fundus muayenesinde yüzeyden kabarık, sarı-pembe renkli vaskülarize kitle olarak görülen bu lezyon, sıklıkla alt retinal kadranda pre-ekvatoryal ya da ekvatoryal bölgede, yerleşimi de özellikle saat 5-7 kadranlarındadır.²

VPRT; primer (%74) ya da sekonder (%26) olarak oluşabilmekle birlikte primer tümör genellikle tek, sekonder tümör ise çok sayıda görülebilir.¹ Sekonder tümörler; intermediyer üveit, retinitis pigmentosa, Coats hastalığı, nörofibromatozis, prematüre retinopatisi ve ailesel eksudatif vitreoretinopati gibi oküler patolojilerde görülebilir.^1,3

VPRT; intraretinal veya subretinal hemoraji, vitreus hemorajisi, intraretinal veya subretinal eksudasyon ve retina pigment epitelinde hiperpigmentasyona yol açabilmektedir.² Görme keskinliğinde azalma yaratan bu durumların önlenmesi, VPRT tanısının erken konulması ve uygun tedavinin uygulanması ile sağlanabilir.²

Bu olgu sunumundaki amaç, semptomatik üveit öyküsü olmayan multipl skleroz (MS) tanılı bir hastada VPRT birlikteliğini bildirmek ve VPRT’ye yönelik uygulanan krioterapi sonrası gelişen üveit ve sekonder glokomun yönetimini anlatmaktır.

Case Report

A 33-year-old man who presented with low vision in his right eye lasting 6 days was referred to our clinic from another center with the suspicion of serous retinal detachment. His history revealed that he had been diagnosed with MS 7 years earlier and had been treated with intramuscular interferon beta 1a therapy [Avonex®, 30 µg (6 million IU) once a week] for 2 years at another center. After developing side effects to the drug, he was followed without medical treatment. His best corrected visual acuity (BCVA) was measured as 0.1 in the right eye and 1.0 in the left eye with Snellen chart. The anterior segment was normal in both eyes on slit-lamp examination. Intraocular pressure (IOP) was measured as 14 mmHg bilaterally using a pneumotonometer. Fundus examination revealed a raised pink mass and severe exudation in the inferior retina of the right eye and sporadic atrophic chorioretinal areas in the left eye (Figure 1A). Optical coherence tomography (OCT) revealed serous detachment, brush border pattern, and an epiretinal membrane over the fovea. Fundus fluorescein angiography showed a hyperfluorescent area in the inferotemporal periphery consistent with the raised lesion base, ponding associated with exudative detachment extending to the macula, leakage of the peripheral vessels, and hyperfluorescence of the optic disc in the right eye, while the left eye appeared normal (Figure 1B). The patient was diagnosed with VPRT and underwent cryotherapy using the double freeze technique. His BCVA 3 months after cryotherapy was counting fingers (CF) from 3 meters. Fundus examination revealed hard exudates and a mass in the inferior temporal region (Figure 2A) and OCT revealed subretinal fluid. As additional treatment, he underwent triple-freeze cryotherapy with simultaneous intravitreal anti-VEGF injection. At follow-up 3 months after treatment, his BCVA had improved to 0.1, fundus examination revealed that the mass had shrunk (Figure 2B), and OCT showed that the epiretinal membrane persisted but the subretinal fluid had resolved.

At 6 months after the last cryotherapy, the patient presented to the emergency department with pain in his right eye. His BCVA was again CF at 3 m in the right eye and 1.0 in the left eye. Slit-lamp examination revealed ciliary injection, cells in the anterior chamber (+++), iris bombe seclusio pupillae, and corneal edema in the right eye (Figure 3). The anterior segment of the left eye was normal. IOP measured by applanation tonometry was 35 mmHg in the right eye and 15 mmHg in the left eye. The patient was hospitalized with the suspicion of secondary angle-closure glaucoma. Two peripheral laser iridotomies were performed at the 1 and 11 o’clock positions. Topical mydriatic, antiglaucomatous, corticosteroid drops along with oral acetazolamide were initiated. Due to persistently elevated IOP during follow-up, trabeculectomy with 5-fluorouracil was performed. After 1 week, his IOP was 30 mmHg, so argon laser suturolysis was performed. The next day, his IOP was decreased to 20 mmHg. In his follow-up visit 2 months after trabeculectomy, visual acuity in the right eye was CF at 3 m, IOP was 20 mmHg, and slit-lamp examination revealed a functioning bleb, clear cornea, and deepened anterior chamber.

Olgu Sunumu

Otuz üç yaşında erkek hasta yaklaşık altı gündür sağ gözde az görme şikâyeti olması üzerine dış merkeze başvurmuş ve tarafımıza seröz retina dekolmanı şüphesiyle yönlendirilmiştir. Hikayesinde 7 yıl önce MS tanısıyla dış merkezde yaklaşık 2 yıl IFN-β-1a (Avonex® 30 µg [6 milyon IU]) 1x1 intramüsküler (haftada bir) tedavisi aldığı ve ilaç yan etkisi gelişmesi üzerine ilaçsız takip edildiği öğrenildi. Yapılan muayenesinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) Snellen eşeli ile sağ gözde 0,1, sol gözde ise 1,0 olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede her iki gözde ön segment normaldi. Göz içi basınçları (GİB) pnömotonometreyle sağda ve solda 14 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde sağ gözde altta yüzeyden kabarık pembe renkli kitle ve yoğun eksudasyon saptanırken sol gözde yer yer atrofik koriyoretinal alanlar olduğu görüldü (Figür 1A). Çekilen optik koherens tomografide (OKT) seröz dekolman, fırçamsı kenar görünümü ve foveayı örten epiretinal membran olduğu görüldü. Çekilen fundus fluoresein anjiyografide sağ gözde alt temporal ve periferde, kabarık lezyon sahasına uyan bölgede hiperfloresan alan, makulaya kadar uzanan eksudatif dekolmana ait göllenme, periferik damarlarda sızıntı ve optik diskte hiperfloresans olduğu, sol gözün ise normal olduğu izlendi (Figür 1B). VPRT tanısıyla çift dondurma tekniği ile krioterapi uygulanan hastanın krioterapi sonrası 3. ay EDGK 3 metreden parmak sayma (mps) düzeyindeydi. Fundus muayenesinde sert eksudalar ve alt temporalde kitlenin mevcut olduğu (Figür 2A) ve OKT’de subretinal sıvı olduğu görülen hastaya ilave tedavi olarak üçlü dondurma tekniği ile krioterapi ve eş zamanlı intravitreal anti-VEGF enjeksiyon tedavisi uygulandı. Hastanın tedavi sonrası 3. ay kontrolünde EDGK 0,1 düzeyinde olduğu ve fundus muayenesinde kitlenin küçüldüğü (Figür 2B), OKT’de epiretinal membranın olduğu ancak subretinal sıvının olmadığı görüldü.

Son uygulanan krioterapiden 6 ay sonra acil servise sağ gözünde ağrı şikayetiyle başvuran hastanın yapılan muayenesinde EDGK sağ gözde 3 mps, sol gözde 1,0 olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenesinde sağ gözde siliyer enjeksiyon, ön kamarada (+++) hücre, iris bombe, seklüzyo pupilla ve kornea ödemi izlendi (Figür 3). Sol gözde ön segment normal olarak izlendi. GİB aplanasyon tonometriyle sağda 35 mmHg ve solda 15 mmHg olarak ölçüldü. Hastada sekonder açı kapanması glokomu düşünülerek yatış verildi. Hastaya saat 1 ve 11 yönlerinde olmak üzere 2 adet periferik lazer iridotomi açıldı. Topikal midriyatik, antiglokomatöz ve kortikosteroid damlalar ve oral asetazolamid başlandı. Hastanın yapılan kontrollerinde GİB’in yüksek seyretmesi üzerine 5-fluorourasil ile trabekülektomi ameliyatı yapıldı. Birinci hafta GİB’in 30 mmHg saptanması üzerine argon lazer sütürolizis yapıldı. Ertesi gün hastanın GİB düzeyinin 20 mmHg’ya düştüğü görüldü. Trabekülektomi cerrahisi sonrası 2. ay kontrolünde görme düzeyinin 3 mps, GİB’in 20 mmHg olduğu biyomikroskopik muayenesinde blebin etkin, korneanın saydam, ön kamaranın derinleştiği görüldü.

Tartışma

Patognomonik tek bir karakteristik bulgusu olmayan VPRT, fundus bakısında tek bir kitle olarak sarı-pembe renkli görünümü ve vaskülarize oluşu ile akla gelmektedir.² Sıklıkla 40-60 yaş arasında görülürken kadın erkek arasında görülme sıklığında belirgin fark yoktur.¹ Yapılan retrospektif bir çalışmada tümör yerleşiminin en sık inferotemporal (%42) kadranda olduğu bunu inferior (%21) ve temporal (%15) yerleşimlerin izlediği görülmüştür.¹

Primer VPRT’lerin daha ileri yaşta ortaya çıktığı, sıklıkla tek sayıda ve tek taraflı olduğu ve daha az semptom verdiği bildirilmiştir.⁴ Shields ve ark.¹ yaptığı retrospektif bir çalışmada sekonder VPRT’nin birlikte en sık görüldüğü durumlar intermediyer üveit (%28), retinitis pigmentosa (%21), toksoplazma retiniti (%7), toksokariazis (%7) ve travmatik koryoretinopati (%7) şeklinde görülmüştür. Çocukluk çağı dönemindeki hastalar değerlendirildiğinde de sekonder VPRT ile ilişkisi en fazla olan durumun yine intermediyer üveit olduğu görülmüştür.⁵

Sekonder VPRT’nin en sık birliktelik gösterdiği intermediyer üveit; minimal ön segment reaksiyonu ve vitreus içinde enflamatuvar hücre ve debrisler görülen, sıklıkla çocuk ve genç erişkinlerde izlenen oküler enflamatuvar bir sendromdur.⁶ Ness ve ark.⁷ ait 159 intermediyer üveitli olgunun incelendiği çalışmada en sık neden idiopatik (%58,5) olarak saptanırken, bilinen sebepler arasında en başta MS (%19,5) olduğu görülmüştür.⁷ Yapılan başka çalışmalarda da intermediyer üveitli olgularda sistemik hastalık araştırılmış; Boskovich ve ark.⁸ %7 oranında, Raja ve ark.⁹ %11 oranında MS hastalığına rastlamıştır. MS ve üveit arasındaki ilişki hala net olarak açıklanamamış olup MS hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada ise üveit görülme oranı %0,52 olarak bulunmuş olup üveit tipi de sıklıkla intermediyer ve panüveit olarak saptanmıştır.¹⁰ Yine aynı çalışmada intermediyer üveitli hastalarda komplikasyonlar değerlendirilmiş ve katarakt en sık olmak üzere glokom ve retinal neovaskülarizasyon görülmüştür.¹⁰ İntermediyer üveitli hastaların değerlendirildiği başka bir çalışmada ise kistoid makula ödemi, katarakt ve posterior sineşi sık olarak görülmüş olup glokom da komplikasyonlar arasında yer almıştır.¹¹

İntermediyer üveit ilişkili sekonder VPRT’nin patogenezinde kan-retina bariyerinin hasarlanmasına ikincil olarak retinada kontrolsüz fibröz doku artışı ve anjiyogenezin ortaya çıkması ile birlikte ortama salınan faktörlere karşı gelişen reaktif bir sürecin rol oynadığı düşünülmektedir.² Diğer taraftan intraoküler inflamasyon ve üveitin varlığı, reaktif ya da “spillover” fenomeni denilen tümöral lezyonun damarlarından enflamatuvar hücrelerin vitreus içine sızmasına bağlı olabileceği şeklinde de yorumlanmıştır.²

VPRT asemptomatik seyirli ise tedavisiz takip edilebilir; semptomatik olgularda ise fotokoagülasyon, krioterapi, laser brakiterapi, radyoterapi, fotodinamik tedavi veya anti VEGF uygulanabilir. Vitreus hemorajisi gelişen hastalarda ise vitreoretinal cerrahi yapılabilmektedir.^{1,3,12,13,14,15}

Retina dekolmanı olan ve eş zamanlı krioterapi uygulanan dekolman cerrahisi geçirmiş 160 hastanın 19’unda (%12) postoperatif pigment dökülmesi, subretinal sıvı drenajı yapılmayan 60 hastanın 7’sinde (%12) postoperatif üveit geliştiği görülmüştür.¹⁶ Aynı çalışmada krioterapi sonrası üveit, ortalama 5-8 günde görülmüş olup bizim olgumuzda son krioterapiden 6 ay sonra gelişmesine rağmen üveitin krioterapi komplikasyonu olarak gelişmiş olabileceği göz ardı edilmemektedir.¹⁶

Sonuç olarak VPRT, üveite sekonder ortaya çıkabilmekle birlikte kendisi de üveite sebep olabilmektedir. Ancak VPRT’ye yönelik uygulanan krioterapinin de benzer şekilde üveit ve üveit komplikasyonları ile ilişkili olabileceği unutulmamalıdır. MS üveitinin en önemli bulguları arasında yer alan optik nörit ve retinal periflebit, bazen hastalarda tanıya götüren bulgu olmaktadır.^17,18 Hastamızda başlangıçta gözlenen periferik retinal damarlardan sızıntı ve optik disk boyanması hastanın mevcut MS hastalığı ile ilişkili olabilir; ancak sonraki dönemde gelişen daha gürültülü üveit tablosunun krioterapiye bağlı olduğu düşünülmüştür. Diğer sekonder VPRT nedenlerinin ortaya koyulamadığı genç olgularda MS akılda tutulmalıdır.