ÖZET

Tartışma:

Miyopik LASIK cerrahisi sonrasında kalıntı miyopinin düzeltilmesinde LASIK cerrahisi güvenilir ve etkili bir yöntemdir, postoperatif dönemde DLK ve epitel yürümesine karşı dikkatli olunmalıdır.

Bulgular:

LASIK cerrahisi ile ortalama sferik eşdeger -2.92±1.59 D'den -0.59±0.72 D'e düştü. Ortalama 20.05±23.74 aylık takip süresi sonunda gözlerin %65'i ± 0.5 D, %80'i ±1.0 D ve tümü ±2.0 D aralıgındaydı. Postoperatif düzeltilmemiş görme keskinliginde (DGK) operasyon öncesi DGK'ya oranla istatistiksel olarak anlamlı oranda artış saptandı (p=0.000).

Materyal ve Metod:

Bu çalışmada miyopik LASIK cerrahisi uygulanmış ve kalıntı miyopi nedeniyle yeniden LASIK yapılmış oniki hastanın 20 gözü incelendi. Primer cerrahi sonrası ortalama kalıntı miyopi -2.92±1.59 dioptriydi (D). İlk operasyondan ortalama 10.75±11.96 ay sonra orjinal korneal flep yeniden kaldırılarak ablasyon yapıldı.

Amaç:

Miyopik LASIK sonrası kalıntı miyopinin düzeltilmesinde LASIK cerrahisinin etkinliğini ve güvenilirligini değerlendirmek.

GİRİŞ

Laser in situ keratomileusis (LASIK) cerrahisi ref-raksiyon kusurlarının düzeltilmesinde sıklıkla tercih edilen bir refraktif cerrahi metodudur. LASIK cerrahisi, korneadan mikrokeratom yardımıyla bir korneal flep kaldırıldıktan sonra stromal yataga laser ablasyon yapılarak gerçekleş tirilmektedir (1,2). LASIK etkinligi ve güvenilirliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Özellikle yüksek dioptrik düzeltme yapılan olgularda bu cerrahi sonrası karşılaşılan komplikasyonlardan biri de kalıntı ref-raksiyon kusurudur. Gözlükten tamamen kurtulmayı hedeflemiş hastalar için bu durum sıkıntı verici olabilmektedir. LASIK sonrası kalmtı refraksiyon kusurunun giderilmesinde yeniden LASIK cerrahisi alternatif olarak uygulanan bir cerrahi yöntemdir (3).

Bu çalışmada miyopik LASIK cerrahisi sonrasında kalmtı miyopi saptanan olgularda yeniden LASIK cerrahisinin etkinligi ve güvenilirligi tartışılmıştır.

MATERYAL ve METOD

Klinigimizde daha önce miyopik LASIK cerrahisi uygulanmış hastaların dosyaları retrospektif olarak taranmış ve kalmtı miyopi nedeniyle tekrar LASIK uygulanan 12 hastanm 20 gözü intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar ve refraktif sonuçlar açısmdan incelenmiştir. Olgularm 6'sı kadm, 6'sı erkektir.

İlk cerrahide flepler Summit Krumeich-Barraquer (8 göz) veya Moria M2 (12 göz) mikrokeratom kullanılarak oluşturulmuştu. Laser ablasyon Aesculap Meditec Mel 70 G-Scan excimer laser (Asclepion Meditech, Je-na, Almanya, software version PC V 2.1) cihazı ile yapılmıştı. Preoperatif muayenede, refraksiyon muayenesi (düzeltilmemiş görme keskinligi, en iyi düzeltilmiş görme keskinligi, sikloplejik refraksiyon), biyomikroskopi, dilate fundus muayenesi, intraoküler basınç ölçümü, vi-deokeratografi ve ultrasonik korneal pakimetri yapıldı. Yeniden cerrahi için kriterler, kalmtı refraktif kusur nedeniyle hasta tatminsizligi, 0.75 veya daha fazla stabil kalmtı miyopi, yeterli stromal yatak kalmlıgınm varlıgı ve ilk cerrahiden en az 3 ay geçmiş olması olarak belirlendi. Tüm hastalara bilgilendirme-izin formu okutuldu ve imzalatıldı.

Hastaların tümünde yeniden LASIK topikal anestezi altmda yapıldı. Anestezi operasyon öncesi alt fornikse 5 dakika ara ile 3 kez proparakain hidroklorür %0.5 (Alcaine®) damlatılarak saglandı. Flep kenarı biyomik-roskop altında gentian viole boya ile belirlendikten sonra hasta operasyon masasına almdı. Gerekli temizlik sonrası flepin ameliyat sonunda düzgün olarak yerleştirilebilmesi için kornea 3 kadrandan yine gentian viole ile işaretlendi. İlk cerrahide oluşturulmuş flep bir kanül yardımıyla menteşeden 180° uzaktaki bir bölgeden pen-set ucu girecek kadar kaldırıldıktan sonra flepin geri kalanının dişşiz bir penset kullanılarak stromadan ayrılması saglandı. Stromal yataga aynı laser cihazı ile ablasyon yapıldı. Flep altı steril salin solusyon ile yıkandıktan sonra flep stromal yataga işaretlemelere uygun olarak yatırıldı ve en az 3 dakika olmak üzere kurumaya bırakıldı. Tüm olgulara bandaj yumuşak kontakt lens konduktan sonra operasyonlar sonlandırıldı.

Postoperatif dönemde Ofloxacin %0.3 (Exocin®) 5x2 ve Rimeksolon %1 (Vexol®) 5x2/gün topikal medi-kasyon olarak başlandı. Hastalar postoperatif 1. ve 3. gün, 1. hafta, 1., 3. ve 6. aylarda kontrol edildi. Bandaj kontakt lens postoperatif 1. günde çıkarıldı.

Olgular görsel sonuçlar ve komplikasyonlar açısmdan degerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif düzeltilmemiş görme keskinlikleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel degerlendirme Wilcoxon'un eşleştirilmiş iki örnek testi ile yatıldı.

BULGULAR

On iki hastanm 20 gözüne kalmtı miyopi nedeniyle yeniden LASIK uygulanmıştı. Olgularm 6'sı kadm, 6'sı erkekti. Olguların yaşları 21 ile 49 arasmda degişmekte olup ortalama 32.42 ± 9.29 yıl idi. İkinci operasyonlar ilkinden ortalama 10.75 ± 11.96 ay sonra yapıldı. Olguların 6'smda basit miyopi, 14'ünde kompoze miyop as-tigmatizma mevcuttu. Yeniden LASIK cerrahisi öncesi preoperatif ortalama sferik eşdeger (SE) -2.92 ± 1.59 D (-1.125 ile -6.0 D arası) idi. Postoperatif ortalama 20.05 ± 23.74 aylık takip süresi sonrasında ortalama SE -0.59 ± 0.72 D (+0.5 ile -1.75 arası) idi. Postoperatif 20 gözden 13'ü (%65) ± 0.5 D, %80'i ±1.0 D ve tümü ±2.0 D aralıgmdaydı. Snellen eş eline göre ortalama preoperatif düzeltilmemiş görme keskinligi (DGK) 0.29 ± 0.17, ortalama postoperatif DGK 0.58 ± 0.24 ve ortalama postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinligi 0.73 ± 0.18 sıra idi. Postoperatif ortalama düzeltilmemiş görme keskinligi (DGK) preoperatif ortalama DGK'ya oranla anlamlı oranda yüksekti (p=0.000). Altı gözde 1 sıra, 2 gözde 2 sıra olmak üzere toplam 8 gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliginde artış saglandı. Bir gözde ise 1 sıra kayıp izlendi. Olgulara ait refraktif bulgular ve komplikasyonlar Tablo1'de gösterilmiştir.

Tüm gözlerde flepler stromal yataktan başarıyla kaldırılabildi. Hiçbir hastada, flep kenarmda minimal epitel defekti hariç, ciddi intraoperatif komplikasyon gelişmedi. Epitel defektleri postoperatif 1. günde kapan-miştı. Postoperatif 1. günde 3 gözde (olgu 8 ve olgu 10'un her iki gözü) evre 2 diffüz lameller keratit saptandı ve topikal saat başı steroid tedavisi ile düzeldi. Beş olguda flep kenarmda epitel yürümesi saptandı.

Bir olguda epitel adacıgı büyüme ve santrale ilerleme gösterdiği için temizlendi. Diger gözlerde epitel adacıklarında büyüme gözlenmemesi, santrale ilerleme olmaması, korneal erime veye düzensiz astigmatizma gibi görmeyi düşürecek komplikasyonlara yolaçmaması nedeniyle herhangi bir girişim uygulanmadı.

TARTIŞMA

LASIK refraktif kusurların düzeltilmesinde popü-lerligi yüksek olan bir refraktif cerrahi metodudur. Yüksek refraktif kusurları daha iyi düzeltebilmesi, postope-ratif dönemde hasta konforunun daha iyi olması, refrak-siyonun daha çabuk stabilleşmesi LASIK'i fotorefraktif keratektomi ve radyal keratotomiye göre daha çok tercih edilir bir seçenek haline getirmiştir (4-7). Güvenilir ve etkili bir cerrahi teknik olmasına karşın LASIK cerrahisi sonrası görsel başarıyı artırmak için ek cerrahi girişimler gerekebilmektedir. Kalıntı refraktif kusurlar, refraktif kusurun hatalı belirlenmesi, refraktif datanm cihaza yanlış girilmesi, laser cihazının hatalı kalibrasyonu ve reg-resyon sonucunda ortaya çıkabilmektedir (8,9).

Miyopi miktarı arttıkça LASIK sonrası kalmtı mi-yopi gelişme riski ve miktarı artmaktadır (10,11). İlk cerrahiden elde edilen refraktif sonuçların iyileştirilmesi için yeniden bir cerrahi gerekebilmektedir. LASIK sonrası kalmtı refraktif kusurun düzeltilmesinde yeniden LASIK cerrahi bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır (12-15). Düzensiz astigmatizma, doku erimesi ve fazla düzelme gibi komplikasyonlara daha az yolaçması nedeniyle kalıntı refraktif kusurun düzeltilmesinde LASIK fotorefraktif keratektomi ve radyal keratotomiye oranla daha güvenilir ve daha sık tercih edilen bir cerrahi seçenek olmuştur. Yeniden LASIK cerrahisinde flep oluşumu için 2 seçenek mevcuttur. Birincisi orjinal Hepin künt diseksiyon ve pensetler yardımıyla stromal yataktan kaldırılması ve digeri mikrokeratom ile kesi yapılarak yeni bir flep oluşturulmasıdır (16). Tekrar kesi yapmak yerine orjinal Hepin kaldırılması ile uygulanan LASIK cerrahisinin daha az intraoperatif komplikasyona yolaçtıgı belirtilmiştir (17). Biz de çalışmamızda LASIK sonrası kalmtı miyopisi veya kompoze miyopik astigma-tizması olan ve refraktif kusurunun düzeltilmesini talepeden 12 hastanın 20 gözünü tekrar opere ettik. Gözlerin tümünde orjinal flep stromal yataktan kaldırılmıştır. İlk cerrahiden ortalama 10.75±11.96 ay sonrasmda (3-58 ay) flepler ciddi intraoperatif bir komplikasyonla karşılaşılmadan ve hasar görmeden kaldırılabilmiştir. Netto ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada 47 ay sonra bile flepin stromadan başarı ile kaldırılabildigi bildirilmiştir. LASIK sonrası kalıntı refraktif kusurun düzeltilmesi için en az 3 aylık bir sürenin geçmesi, en az 2 aylık aralıklı 2 muayenede refraksiyonun stabil olması önerilmektedir (18). Çalışmamızda ilk cerrahi ile 2. cerrahi arasındaki bekleme süresi ortalama 10.75±11.96 aydır. İlk cerrahiden sonra en az 3 aylık bir bekleme süresinin geçmiş olmasına, refraksiyonun stabil olmasına özen gösterilmiştir.

Görsel sonuçlar degerlendirildiginde 20 gözden 13'ü (%65) ± 0.5 D, %80'i ±1.0 D ve tümü ±2.0 D aralıgm-daydı. Altı gözde 1 sıra, 2 gözde 2 sıra olmak üzere toplam 8 gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliginde artış saglandı. Bir gözde ise 1 sıra kayıp izlendi, hiçbir gözde 2 veya daha fazla sıra kaybı izlenmedi.

Cerrahiler sırasında hiçbir olguda ciddi intraoperatif komplikasyonla karşılaşılmazken postoperatif dönemde 3 gözde tedaviyle düzelen evre 2 diffüz lameller keratit ve 5 gözde epitel yürümesi saptandı. Sekonder LASIK uygulanan degişik çalışmalarda epitel yürümesi %0.6 ile %31.0 arasında degişen oranlarda bildirilmiştir (18-20). Bizim çalışmamızda da en sık karşılaş tıgımız komplikasyon epitel yürümesiydi (%25). Bir gözde epitel adacıgı-nm büyüme ve merkeze dogru ilerleme göstermesi sebebiyle flep kaldırılarak temizleme yapıldı (olgu 7 sol göz). Diger tüm gözlerde epitel adacıkları flep periferinde sınırlı kalıp ilerleme göstermedi. Flep erimesi veya düzensiz astigmatizma nedeniyle görme kaybı izlenmemesi nedeniyle herhangi bir cerrahi girişim gerekmedi.

Sonuç olarak miyopik LASIK sonrası kalmtı miyopinin düzeltilmesinde orjinal flep kaldırılarak yapılan LASIK cerrahisi etkili bir yöntemdir. Postoperatif dönemde DLK ve flep altma epitel yürümesi sıklıkla karşılaşılan komplikasyonlardır. Postoperatif dönemde hastalar bu komplikasyonlar açısından dikkatli takip edilmelidir.