ÖZET

Amaç:

Çalışmadaki amacımız miyopi ve astigmatizmanın düzeltilmesinde LASIK ve LASEK yöntemlerinin görme keskinliği, sferik ekivalan (SE), silindirik kırma kusuru ve santral korneal kalınlık açısından değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem:

Excimer Lazer Ünitemizde 2008-2011 yılları arası miyopi ve astigmatizma nedeni ile LASIK uygulanan 30 hastanın 60 gözü ve LASEK uygulanan 30 hastanın 60 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastaların işlem öncesi muayenelerinde ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, sferik ekivalan, silindirik kırma kusuru ve korneal topografi sonuçları değerlendirildi. İşlem sonrası 1. ay, 6. ay ve son yapılan muayenelerinde ölçülen ortalama düzeltilmemiş görme keskinlikleri, sferik ekivalan, silindirik kırma kusuru, santral kornea kalınlığı sonuçları ve komplikasyonlar değerlendirildi. LASIK grubu sonuçları ile LASEK grubu sonuçları karşılaştırıldı.

Bulgular:

Gruplar yaş ve cinsiyet dağılımı açısından benzerdi. Hastaların preoperatif ölçülen ortalama sferik ekivalan (SE) ve en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri arası anlamlı fark saptanmadı. Preoperatif ortalama silindirik kırma kusuru LASEK grubunda anlamlı olarak yüksekti (p=0,02). Preoperatif ortalama santral kornea kalınlıkları ise LASEK grubunda anlamlı olarak düşüktü (p=0,0). Postoperatif 1. ayda ölçülen ortalama SE, silindirik kırma kusuru değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı ancak ortalama düzeltilmemiş görme keskinlikleri LASIK grubunda anlamlı olarak yüksekti (p=0,015). Postoperatif 6. ay muayenelerinde ise ortalama SE, silindirik kırma kusuru ve düzeltilmemiş görme keskinlikleri arası anlamlı fark saptanmadı. Hastaların ortalama son muayene zamanı 13,4 (9-36 ay) aydı. Hem LASIK hem de LASEK grubunda son muayenede saptanan ortalama düzeltilmemiş görme keskinliği düzeyleri, preoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği değerlerinden yüksekti. Hiçbir gözde ektazi ve flep komplikasyonu gelişmedi. LASIK grubunda %1,6 gözde, LASEK grubunda ise %6 gözde regresyon gözlendi.

Sonuç:

Miyopi ve astigmatizmanın düzeltilmesinde LASIK ve LASEK yöntemleri etkili ve güvenli yöntemler olarak görünmektedir. Kornea kalınlığı normal olan, travma riski olmayan, kapak aralığı normal olan, normal kornea epiteli olan ve mikrokeratom korkusu olamayan hastalarda her iki yöntemde tercih edilebilir. İki yöntem arasında sonuç görme keskinlikleri arası fark saptanmamıştır.

Giriş

Son yıllarda refraktif cerrahi uygulamasında hızlı bir artış görülmektedir. Önceleri miyopi için uygulanmaya başlanan excimer lazer daha sonra astigmatizma ve hipermetropi için de uygulanmaya başlamıştır. Başarılı sonuçlar duyuldukça lazer olmak isteyen hasta popülasyonu hızla artmıştır. Zamanla teknik ve donanım geliştirilmiş ve lazer, gözlük ve kontakt lens kullanmak istemeyen hastalar için iyi bir cerrahi alternatif haline gelmiştir.

LASIK yönteminde gözlenen flep ilişkili komplikasyonlar LASEK yönteminde görülmediği için LASEK popüler hale gelmiştir. Ayrıca LASEK yöntemi ince kornealarda güvenilir ve etkili bulunmuştur. Ancak yavaş görsel rehabilitasyon ve daha fazla postoperatif ağrı nedeni ile ince kornealı, kuru göz ve rekürren epitel erozyonu gibi kornea yüzey problemi olan hastalarda tercih edilen teknik olmuştur.1

Bu çalışmadaki amacımız miyop ve astigmatizma nedeni ile LASIK veya LASEK uyguladığımız hastaların postoperatif refraktif ve santral korneal kalınlık sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem

DEÜTF Göz Hastalıkları ABD Kornea Birimi, Excimer Lazer Ünitesine Kasım 2008 ve Kasım 2011 arası excimer lazer tedavisi olmak amacı ile başvuran ve yapılan oftalmolojik muayene sonucu miyop ve/veya astigmat saptanarak lazer uygulanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalara yapılan ayrıntılı oftalmolojik muayene sonucunda refraktif cerrahiye uygun 30 hastanın 60 gözüne LASIK, 30 hastanın 60 gözüne ise LASEK uygulandı. 

İnce kornealarda, travmatik flep sorunu riski taşıyan, yüksek silindirik kırma kusuru olan, yüksek miyopisi olan ve ablasyon sonrası yeterli stromal yatak kalmayacak hastalarda, mikrokeratom kullanılmasını istemeyen ve mikrokeratom hareketini engelleyecek şekilde dar kapak aralığı olanlarda LASEK yöntemi tercih edildi. Uygulanan tekniğe göre hastalar LASIK ve LASEK grubu olmak üzere 2 gruba ayrıldı.

On sekiz yaşın altındakiler, refraktif stabilizasyonu gelişmemiş gençler, retina problemi olan hastalar, keratokonuslar, ileri derece kuru gözü olanlar, ince kornealar, senil katarakt başlangıcı olanlar, daha önce geçirilmiş göz cerrahisi öyküsü olanlar, kollajen doku hastalıkları olan, tekrarlayan korneal erozyonu olan ve bu gibi nedenlerle refraktif lazer cerrahisine uygun olmayan hastalar çalışmadan dışlandı.

Her hastada işlem öncesi detaylı öykü alındı ve her hastaya işlem öncesi Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinliği (GK) bakıldı. Ardından otorefraktometre ve keratometre ölçümü alındı (Nidek ARK 510-A autorefraktometer and autokeratometer NIDEK Co., LTD., Aichi, Japan), en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDK) ve düzeltme, kendi gözlüğü ile görme ve gözlük numarası kaydedildi. Dominant göz tayini, yakın görme düzeyi (uzak düzeltme ile ve yakın düzeltme ile), pupil çapı ölçümü, ışık refleksi, rölatif aferent pupil defekti (RAPD) ve renkli görme not edildi. Göz hareketleri, konverjans ve örtme testi değerlendirildi. Korneal topografi Orbscan (Bausch and Lomb Orbscan II) ve Atlas Corneal Topography System ile (Humphrey Systems,Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) yapıldı. Wavefront analizi (WASCA Analyzer, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany), ön segment optik kohorens tomografi (OCT) ve santral korneal kalınlık (SKK) ölçümü (Visante OCT Model 1000, Carl Zeiss Meditec AG, Jena,Germany) yapıldı. Biyomikroskopik muayene sırasında break up time (BUT) ve anestezili Schirmer testi uygulandı. Ultrasonik pakimetri ile SKK ölçümü tekrarı, Goldmann applanasyon tonometrisi ile göz içi basınç (GİB) ölçümü, sikloplejili refraktometre ve keratometre ölçümü, üç aynalı lens ile fundus bakısını içeren ayrıntılı oftalmolojik muayene yapıldı. Tüm operasyonlar aynı cerrah tarafından gerçekleştirildi (ZÖ).

Operasyon Tekniği

Lasık

%0,5 proparakain ile topikal anesteziyi takiben peş peşe 3 kez gatifloksasin damlatıldı. Göz betadin ile silindikten sonra steril SF ile silinip cerrahi örtü örtülerek blefarosta yerleştirildi. Forniksler yıkandı ve göz kurulanarak kornea marker ile işaretlendi. Vakum halkası santralize edilip vakum uygulandı. GİB kontrolünün ardından Moria M2 Mikrokeratom yerleştirildi. Kornea hidrasyonunu ve mikrokeratomun kontrollü ileri ve geri hareketinden sonra vakum sona erdirildi. Flep spatül yardımıyla menteşeye doğru kaldırıldı. Stromal yatak kurulandı. Zeiss Mel 80 excimer lazer ile konvansiyonel lazer ablasyon uygulaması yapıldı. Stroma yıkandı ve flep eski yerine gelecek şekilde yerleştirildi. Flep kenarları 1 dakika süreyle kurulandı. Gatifloksasin %0,3 damla, prednisolon asetat %1 damla ve suni göz yaşı damlatılarak operasyon sonlandırıldı.

Lasek

%0,5 proparakain ile topikal anesteziyi takiben peş peşe 3 kez gatifloksasin damlatıldı. Göz betadin ve steril SF ile silinip cerrahi örtü örtülerek blefarosta yerleştirildi. Kornea marker ile işaretlendi. Sekiz, 9 mm’lik alkol tutucu hazne pupil üzerinde santralize edildi. Hazne %20 etil alkol ile dolduruldu ve 20 saniye tutuldu. Süre sonunda alkol sponja emdirildi ve kornea soğuk BSS ile bolca yıkandı. Epitel ayırma spatülü ile epitel insizyon kenarlarından kaldırıldı ve üst kadranda kenara alındı. Stroma kurulandıktan sonra Zeiss Mel 80 excimer lazer ile konvansiyonel lazer ablasyon yapıldı. %0,02 oranında Mitomisin C emdirilmiş sponj 12-15 saniye süre ile uygulandı ve ardından en az 30 cc soğuk BSS irrigasyon yapıldı. Epitel kornea üzerine yayıldı. Soğuk bandaj kontakt lens yerleştirildi. Gatifloksasin %0,3 damla, prednizolon asetat %1 damla ve suni göz yaşı damlatılarak operasyon sonlandırıldı.

Postoperatif Takip

Hastalar postoperatif 1 ve 7. günlerde ve 1., 3. ve 6. aylarda kontrol edildi. Ayrıca bu bir uzmanlık tezi çalışması olduğundan Eylül 2012’de tüm hastalar muayeneye çağrılarak son ölçümleri yapıldı. Kontrollerde işlem öncesi tetkikleri içeren ayrıntılı oftalmolojik muayene yapıldı. Düzeltilmemiş görme keskinliği (GK), ve sferik ekivalan (SE) değerleri preoperatif düzeltilmiş değerlerle ve her iki grup arasında karşılaştırıldı.

İstatistiksel Analiz

Elde edilen veriler SPSS 15 programı kullanılarak değerlendirildi. Karşılaştırmalarda ‘Bağımsız Örneklem t Testi’, ‘İlişkili ölçümler İçin t Testi’, ‘İlişkili Gruplarda Varyans Analizi’ testleri kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Ortalama yaş; LASIK grubunda 28±7,6 (20-49 yaş), LASEK grubunda ise 29,3±7,2 (20-50 yaş) olarak hesaplandı. Yirmi altı erkek, 34 kadın hasta her iki grupta eşit olarak dağılmaktaydı. Yaş (p=0,49) ve cinsiyet dağılımı açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu.

Hastaların preoperatif değerleri Tablo 1’de verilmiştir. LASEK grubunda ortalama SKK anlamlı olarak ince, silindirik kırma kusuru ise anlamlı olarak fazla saptandı. Diğer özellikler arasında ise anlamlı fark görülmedi.

Hastalara postoperatif 1. hafta muayenelerinde düzeltilmemiş GK bakıldı. LASIK grubunda ortalama düzeltilmemiş GK 0,04±0,12, LASEK grubunda ise 0,22±0,20 olarak hesaplandı ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,009).

Hastaların postoperatif 1. ay ölçümleri Tablo 2’de verilmiştir. Ortalama düzeltilmemiş GK, LASIK grubunda anlamlı olarak iyi ölçüldü.

Hastaların 6. ay ölçümleri Tablo 3’te verilmiştir. Görme keskinliği değerleri arası fark saptanmamıştır.

Preoperatif EİDK (logMAR) ile birinci ve altıncı ay düzeltilmemiş GK ortalamalarının işlem sonrası değişimi incelendi. Her iki grupta da preoperatif değerlere göre artış gözlendi, ancak LASEK grubundaki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,002) (Tablo 4).

Preoperatif EİDK Snellen eşeli ile LASIK grubunda %84 gözde, LASEK grubunda ise %77 gözde tam (logMAR 0,0) ve üzerinde idi. Postoperatif 1.ayda Snellen eşeli ile ölçülen düzeltilmemiş GK LASIK grubunda %86,7 gözde, LASEK grubunda ise %70 gözde tam ve üzerinde idi. Postoperatif 6.ayda ise Snellen eşeli ile ölçülen düzeltilmemiş GK LASIK grubunda %84 gözde, LASEK grubunda ise %70 gözde tam ve üzerinde idi. 

Hastaların Eylül 2012’de yapılan son muayenelerinde ortalama düzeltilmemiş GK, ortalama sferik ekivalan ölçüldü. Ortalama son muayene zamanı 13,4 (9-36) aydı. Hastaların son muayenelerinde elde edilen sonuçlar her iki grup arasında karşılaştırıldı ve anlamlı fark gözlenmedi. Ayrıca 6. ay sonuçları ile son muayene sonuçları karşılaştırıldı ve anlamlı fark gözlenmedi. 

Hiçbir gözde ektazi ve flep komplikasyonu gelişmedi. LASIK grubunda 1 gözde (%1,6), LASEK grubunda ise 4 gözde (%6) regresyon gözlendi. LASEK grubunda 2 gözde 6. ayda kaybolan grade 1 haze gözlendi.

Tartışma

LASIK güvenilirliği, etkinliği, hızlı görme iyileşmesi ve minimal hasta rahatsızlığı gibi avantajları nedeni ile en yaygın uygulanan korneal refraktif cerrahi tekniğidir. Daha önce yapılan çalışmalarda LASIK etkinliği; postoperatif düzeltilmemiş GK’nin 20/20 ve üzerinde olması ile refraktif sferik ekivalanın ±0,5 D arasında olması olarak, güvenilirliği ise düzeltilmemiş GK’nin 20/40 ve üzerinde olması olarak tanımlanmıştır.1-3 Shortt ve ark.4’na ait, prospektif çalışmaların incelendiği bir derleme çalışmasında LASIK yönteminin güvenilirliği ve etkinliği PRK’ya oranla daha yüksek bulunmuştur. Yuen ve ark.2 yaptıkları on yıllık prospektif bir çalışmada ise; 1998-2007 yılları arasında 37932 göze LASIK uygulanmış ve 3. ay sonuçları incelenmiştir. Çalışmada yıllar içinde farklı lazerler kullanılmıştır. GK %92,6 gözde (güvenlik) 20/40 ve üzerinde, %57,3 (etkinlik) gözde ise 20/20 ve üzerinde bulunmuştur. Çalışmada 2003 yılına kadar lazer teknolojisindeki gelişmelerle paralel düzeltilmemiş GK’de artış gözlendiği, 2003 yılından sonra ise plato çizdiği belirtilmiştir ve düşük oranlar bu şekilde izah edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise LASIK uygulanan hastaların GK postoperatif 1. ayda %100 gözde 0,5 (20/40) ve üzeri, %86,7 gözde ise tam (20/20) ve üzerindeydi. Postoperatif 6. ayda %98 göz 0,5 (20/40) ve üzeri, %84 göz ise tam (20/20) üzerindeydi. Yani postoperatif 6. ayda LASIK işleminin etkinliği %84, güvenilirliği ise %98 idi.

Shortt ve ark.4 derlemesinde; %72 gözde postoperatif 6. ayda SE’nin ±0,5 D içerisinde kaldığı, %90 gözde ise ±1,0 D içerisinde olduğu gözlenmiştir. Yuen ve ark.2 yaptıkları çalışmada ise bu oranlar işlem sonrası 3. ayda %72,8 gözde ±0,5 D içerisinde, %89,6 hastada ise ise ±1,0 D içerisinde saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise LASIK grubunda ölçülen postoperatif manifest SE 1. ayda %93,3 gözde, 6. ayda ise %91,7 gözde ±0,5 D içerisindeydi. Bu çalışmalar dışında da literatürde LASIK işleminin erken refraktif stabilizasyonu sağladığı yönünde çok sayıda çalışma vardır.5-8 Bizim çalışmamızda da LASIK grubunun 1. ay ve 6. ay ortalama SE sonuçları arasındaki fark kendi aralarında istatistiksel olarak anlamsızdı. Bu çalışmalar ve bizim çalışmamız ışığında, refraktif kusurların düzeltilmesinde LASIK etkili, erken refraktif stabilizasyon sağlayan ve güvenli bir refraktif lazer cerrahisi yöntemidir.

LASEK yönteminde ise LASIK ve PRK’nın avantajlarının bir yöntemde birleştirilmesi amaçlanmıştır. LASEK’te PRK’da olduğu gibi epitel tabakası yok edilmez, ayrıca LASIK’taki gibi stromal flep oluşturulmadığı için flep komplikasyonları da görülmez. Yapılan çalışmalarda LASEK’in etkinliği, güvenilirliği, öngörülebilirliği ve hasta memnuniyeti PRK ve LASIK ile benzer bulunmuştur.9,10,11 Hürmeriç ve ark.11 bir göze LASEK diğer göze PRK uyguladıkları hastalarda postoperatif 3.,9. ve 15. ayda düzeltilmemiş GK’leri ve SE’leri arası anlamlı fark saptanmamıştır. Azar ve ark.12 ile Shahinian ve ark.13 LASEK uyguladıkları tüm gözlerde postoperatif 1. ayda düzeltilmemiş GK’nin 20/40 ve daha iyi olduğunu göstermişlerdir. Teus ve ark.3 LASEK uyguladıkları gözlerde postoperatif 1. ayda %100 gözde düzeltilmemiş GK 20/40 ve üzeri, %78 gözde ise 20/20 ve üzeri olduğunu saptamışlardır. Yine LASEK ile ilgili çalışmaların incelendiği Taneri ve ark.1 yaptığı derleme çalışmasında bu oranlar %99 gözde 20/40 ve üzeri, %76 gözde ise 20/20 ve üzeri olarak belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise LASEK grubunda postoperatif 1. ayda %98 göz 20/40 ve üzeri, %70 göz ise 20/20 ve üzeri GK’ne sahipti. Postoperatif 6.ayda ise %100 göz 20/40 ve üzeri, %70 göz ise 20/20 ve üzeri düzeltilmemiş GK’ne sahipti. LASEK grubunda 4 gözde preoperatif ambliyopi olmasının bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir.

Taneri ve ark.1 yaptıkları çalışmada 6 aylık takipte ortalama SE -0,32 D olarak saptanmış ve 6 aylık takipte %83 göz ±0,5 D , %98 gözün ise ±1D içerisinde olduğu görülmüş ve refraktif stabilizasyonun birinci yılda da devam ettiği vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızda ise LASEK grubunda 6. ayda ortalama SE -0,13±0,34 D idi ve ölçülen postoperatif manifest SE; 1. ayda %86,6 gözde, 6. ayda ise %90 gözde ±0,5 D içerisindeydi. Ayrıca LASEK grubunun 1. ay ve 6. ay ortalama SE sonuçları arasındaki fark kendi aralarında istatistiksel olarak anlamsızdı.

Teus ve ark.3 LASIK ve LASEK yöntemlerini karşılaştırdıkları çalışmada, LASIK uygulanan gözlerde postoperatif 1. ve 7. gün düzeltilmemiş GK’nin daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Ancak 1. ve 3. ay kontrollerinde LASEK veya LASIK uygulanan gözler arasında düzeltilmemiş GK açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Kaya ve ark.10 ise yaptıkları çalışmada düşük ve orta miyopili hastalarda bir göze LASIK, diğer göze LASEK uygulamış ve sonuçları karşılaştırmışlardır. Birinci ve 6.ayda düzeltilmiş GK açısından anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Manche ve ark.14 ise wave-front rehberli LASIK ve PRK uyguladıkları hastaları karşılaştırmışlar ve LASIK’da düzeltilmemiş GK’nin postoperatif 1. günden itibaren yükseldiğini ve stabil kaldığını, PRK uygulanan gözlerin ise ancak postoperatif 3. ayda LASIK grubunu yakaladıklarını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise postoperatif 1. haftada düzeltilmemiş GK LASIK grubunda, LASEK grubuna göre anlamlı olarak yüksekti (p=0,009). Postoperatif 1. ayda düzeltilmemiş GK arası fark azalsa da LASIK grubunda LASEK grubuna göre anlamlı olarak yüksekti (p=0,015). Altıncı ayda ise düzeltilmemiş GK açısından gruplar arası anlamlı fark yoktu (p=0,18). Bu bilgiler ışığında miyopi ve astigmatizma için uygulandığında her iki teknikte sonuç GK açısından anlamlı fark yoktur, ancak LASIK’ta GK stabilizasyonu LASEK’e göre daha erken dönemde gelişir.

Literatürde LASIK ve LASEK ve/veya PRK’yı kıyaslayan birçok çalışmada postoperatif 1. ve 6. ay ölçülen ortalama SE ve silindirik kırma kusuru açısından anlamlı fark gösterilememiştir.3,10,11,14 Bizim çalışmamızda da LASIK ve LASEK grupları arası postoperatif 1. ve 6. ay ölçülen ortalama SE ve silindirik kırma kusuru açısından anlamlı fark görülmedi (p>0,05). 

Miyopi ve astigmatizmanın refraktif lazer cerrahisi ile düzeltilmesinde LASIK ve LASEK yöntemlerini karşılaştırdığımız çalışmamız sonucunda hem LASIK hem de LASEK yöntemleri etkili ve güvenli prosedürler olarak bulunmuştur. Kornea kalınlığı ve epiteli normal, kapak aralığı uygun, travma riski olmayan ve mikrokeratom korkusu olamayan hastalarda her iki yöntem de tercih edilebilir. Hızlı görsel rehabilitasyon ve postoperatif ağrı olmaması LASIK yönteminin avantajları iken, flep kaldırılmaması, daha fazla rezidüel kalınlık ve geniş tedavi alanı LASEK yönteminin avantajlarıdır. LASEK’de görme fonksiyonlarında düzelme daha yavaş olmaktadır, ancak sonuç görme fonksiyonları arasında yöntemler arasında fark saptanmamıştır.