ÖZET
Bu makalede Mitomisin-C ile kombine trabekülektomiyi takiben periferal korneal incelme gelişen 66 yaşındaki bir erkek hasta sunulmaktadır. Üst korneada geniş bir periferik incelme alanı mevcut olan hastaya tam kat tektonik korneal greft uygulandı. Böylece görmenin korunması sağlandı. Bu olguyu sunarak tam kat tektonik greftlerin, seçilmiş korneal incelme durumlarında oküler bütünlüğün yeniden oluşturulması için bir tedavi seçeneği olduğunu vurgulamak istedik.
Giriş
Trabekülektomi, günümüzde açık açılı glokom hastalarının tedavisinde sıklıkla uygulanan, filtran cerrahi işlemlerden biridir. 1990’lı yılların başlarında Chen ve ark. (1) ile Palmer (2), trabekülektomiye destek olarak Mitomisin-C (MMC) kullanımının, sonuçlar üzerine olumlu bir etkisi olduğunu bildirmişlerdiler. MMC’li trabekülektomiyle tedavi edilen olgularda göz içi basıncı, sadece trabekülektomi ile tedavi edilenlere göre daha düşüktür (3). Bununla birlikte yüksek doz MMC, hücre siklusundan bağımsız olarak direkt sitotoksik etkiye sahiptir (4-6). MMC’li trabekülektomi, geç hipotoni ve bleb sızıntısı gibi ciddi komplikasyon riski taşımaktadır (7,8). Aynı zamanda MMC’nin, kornea üzerine erken ve kalıcı ödem (9,10), korneal endotel hücrelerine toksisite (11) ve korneoskleral ülserasyon (12) gibi ciddi toksik yan etkileri mevcuttur. Tektonik (rekonstrüktif) lameller veya penetran keratoplasti, genellikle çeşitli sebeplere bağlı olarak anormal incelmiş, nekrotize veya perfore olmuş korneaların normal kalınlıkta restorasyonlarını sağlamak için uygulanmaktadır (13,14). Bu yazıda, MMC’li trabekülektomi sonrası gelişen geniş bir alanda korneal incelmesi olan olgu sunulmakta ve olgunun tam kat tektonik korneal greft prosedürü ile cerrahi tedavisi tanımlanmaktadır.
Olgu Sunumu
Altmış altı yaşındaki erkek hasta sol gözünde bulanık görme ve kızarıklık şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Hastanın klinik geçmişi sorgulandığında, aynı gözünden başka bir klinikte 2 yıl önce komplikasyonlu bir katarakt ameliyatı geçirdiği, ameliyattan 6 ay sonra yırtıklı retina dekolmanı sebebiyle segmental çökertme ve skleral çevrelemeli klasik retina dekolmanı operasyonu yapıldığı ve yine aynı klinikte 6 ay önce de MMC’li trabekülektomi operasyonu geçirdiği öğrenildi. Hastanın yapılan oftalmolojik muayenesinde görme keskinliği tüm kadranlarda ışık projeksiyonu algılaması ve el hareketi düzeyinde idi. Biyomikroskopik muayenede nazal kadranda derin ve yüzeyel korneal neovaskülarizasyon göze çarpmaktaydı. Kornea üst kadranda oldukça ince idi ve perforasyona yakın bir desmatosel izlenmekteydi (Resim 1). Bu bölgede sklera çok fazla etkilenmiş görünmüyordu. Ön kamara GİL ve üst-temporal kadranda oldukça büyük bir periferik iridektomi mevcuttu. Fundoskopik muayenede üst kadranda yoğun bir kriyoablasyon skarının olduğu lokal çökertme alanı görüldü. Göz içi basıncı aplanasyon tonometresi ile 4 mmHg olarak ölçüldü. Bu olguya 04.12.2008 tarihinde tam kat tektonik korneal greft uygulandı. Retrobulber anestezi altında donör kornea, alıcı yatağa uyacak şekilde ince makaslarla kesildi ve 10-0 monofilaman naylon sütürle tek tek sütüre edildi. Operasyon sonrasında topikal deksametazon damla (4x1) ve lomefloksasin damla (4x1) tedavisi 2 ay süre ile verildi.
Post-operatif dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmeksizin hızlı bir iyileşme gerçekleşti ve hastanın semptomları, ameliyat sonrası ilk haftadan itibaren giderek kayboldu. Ameliyat sonrası 3. ayda korneal greftin grade 1 düzeyinde ödemli, korneal sütürlerin sağlam olduğu izlendi (Resim 2).
Otokeratorefraktometre ile yapılan ölçümlerde, keratometri değerleri 170 derece aksında 38 D, 80 derece aksında 46 D idi. Kornea topografisinde ileri derecede irregüler astigmatizma izlenmekteydi ve SIM K1 değeri 160 derece aksında 36 D, 70 derece aksında ise 48 D idi. Düzeltilmemiş görme keskinliği 2 metreden parmak sayma düzeyinde iken, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği -1,5 D sferik-5,0 D aks 170 silendirik değer ile 5 metreden parmak sayma seviyesinde idi. Hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinliğindeki düşüklüğün, büyük ölçüde yüksek dereceli irregüler korneal astigmatizmaya bağlı olduğu düşünüldü.
Tartışma
Tektonik greftler, glob bütünlüğünü tehlikeye düşüren refraktif korneal hastalıkların tedavisinde değişik boyut, şekil ve pozisyonlarda kullanılmaktadır (15). Küçük perforasyonlar ve desmatoseller siyanoakrilat yapıştırıcılar kullanılarak tedavi edilebilir. Bu yapıştırıcılar hafif antikollajenaz etkiye sahip olmakla birlikte ileri bir penetran keratoplasti için greft rejeksiyon riskini arttırabilecek vaskülarizasyonu önleyemezler. Buna ilaveten santral bir korneal erime veya perforasyonda siyonakrilat yapıştırıcılar ile yapılan uygulamalarda, görme aksınının üzerindeki lezyonlar belirgin olarak görmeyi engellerken; görme aksından uzak bir mesafeden uygulanan sütürasyonlar ile yapılan bir tektonik greft uygulamasında görme ekseni korunabilmektedir (16).
Tektonik destek amaçlı kullanılan amniotik membranların, ciddi stromal incelme ve olası perforasyon durumlarında etkinliklerinin düşük olduğu görülmüştür (17). Santral perforasyon ve desmatoseller, santral penetran keratoplasti ile efektif olarak tedavi edilebilir. Bununla birlikte parasantral ve periferik incelme durumlarında geniş penetran keratoplasti (9,5 mm çaptan daha fazla) greft rejeksiyonu ve sekonder glokoma önderlik edebilir. Bu olgularda küçük tektonik greftler, gözün yapısal desteğini sağlamada daha uygun bir seçenektir (18). Ayrıca tektonik greft kullanımı ile nekrotik stroma kısımları eksize edilebilmekte ve bu şekilde keratolizis durdurulabilmektedir. Çünkü nekrotik stroma, kollajenaz enzimleri için bir kaynak rolü oynamakta ve keratolizisi artırmaktadır. Korneal greftin varlığı bir bariyer olarak da fonksiyon görmekte ve litik enzim üreten hücrelerin sağlam kornea alanlarına erişimini engelleyerek stromal lizisin önüne geçmektedir.
Bu olgudaki yüksek astigmatizma verici korneal buton kalınlığı ile alıcı lameller yatak derinliği arasındaki aşırı farklılıkla ilişkilendirilebilir. Alıcı yatağın ve donör korneanın manüel olarak şekillendirilmesi bu tür cerrahilerdeki en büyük güçlüklerden biridir. Bir başka nokta ise alıcı ve donör kornealar arasındaki kalınlık farkının ne kadar uğraşılsa da tam olarak engellenememesidir. Bu nedenlerden dolayı alıcı ve donör kornealar arasındaki morfolojik uyumsuzluklar ciddi irregüler astigmatizmaya neden olabilmektedir.
Tektonik korneal greft uygulaması, sadece oküler bütünlüğü restore etmekle kalmayıp ayrıca patolojik değişikliklerin progresyonunu önlemesi ve görme rehabilitasyonun kısa zamanda kazanılmasına yardım etmektedir. Bu nedenle tektonik gret uygulaması, seçilmiş korneal incelme ve perforasyon durumları icin faydalı bir tedavi seçeneğidir.