ÖZET
Amaç:
Medikal tedaviyle iyileşmeyen kornea ülseri tedavisinde amniyon membrani transplantasyonunun etkinliğini değerlendirmek.
Gereç-Yöntem:
S.B. Istanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğinde Mart 2005-Aralık 2008 yılları arasında takip edilen medikal tedavi ile iyileşmeyen kornea ülserli 8’i kadın (% 40), 12’si erkek (% 60) 20 hastanın 20 gözüne amniyon membrani transplantasyonu uygulandı. Oda isisinda çözündürülen ve 3 kez salın solüsyonla yıkanan amniyon membran, vakaların hepsinde kornea lezyonunun yeri ve boyutundan bağımsız olarak tüm korneayi kaplayacak şekilde oturtuldu ve periferik korneaya 10/0 naylon sütür ile sütüre edildi. Operasyon sonunda terapötik kontakt lens yerleştirildi. çalışma kapsamına alınan vakalarda yüzey epitelyum bütünlüğünün oluşma süresi, görme keskinligi, nüks veya enfeksiyon varlığı değerlendirildi.
Sonuç:
Dirençli kornea epitel hasarı tedavisinde; oküler yüzeyin sağlanmasında amniyon membrani transplantasyonu alternatif bir tedavi yöntemi olmaktadır.
Bulgular:
Hastaların yaş ortalaması 60.75 ± 7.1 (48-72) idi. Toplam 20 hastadan 15'inde (%75) postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde; Snellen eseline göre ortalama 1 sıra artış saptanırken 5'inde (% 25) görme keskinliğinde değişiklik olmadı. Ortalama iyileşme süresi ise 4 ile 6 hafta arasında degismekteydi. Hastaların hiçbirinde nüks ve enfeksiyona rastlanmadı.
GİRİŞ
Kornea yüzey epitel kaybı olusturabilen kronik enfeksiyon, herpetik keratit sekeli, paralitik/nörotrofik sebepler, asit-alkalı yaniklari, kornea perforasyonu, büllöz keratopati ve travma, keratoplasti veya katarakt operasyonu, kireç yanığı sonrası persistan epitel defekti gibi durumlarda aşırı inflamasyon gelisebilmektedir. Limbal kök hücre disfonksiyonu veya normal iyileşme cevabının eksikliği de eklenirse tedaviye dirençli steril stroma ülserleri oluşabilir (1-3).
Bu tür lezyonlarin tedavisinde ilk adım, primer etiyolojinin tedavisi, aşırı inflamasyonu baskılayıcı ve doku iyileşmesini uyarıcı medikal tedavidir. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi yöntemler düşünülür. Kullanılan yöntemler arasında tarsorafi, terapötik kontakt lensler, konjonktiva flebi, lameller keratoplasti veya penetran keratoplasti sayılabilir (2-7).
Amniyon membrani transplantasyonu oftalmolojide ilk olarak yirminci yüzyılın ilk yarısında 1940’da De-Roth tarafından kullanılmıştır. DeRoth bu ilk deneysel çalışmada, semblefarona sekonder konjonktiva epitelyum defektlerinin tedavisinde kısmı başarı saptamıştır (8). Bugüne kadar amniyon membrani transplantasyonu; persistan kornea epitel defektleri, nörotrofik kornea ülserleri, glokom cerrahisinden sonra sızdıran filtran bleb, pterjium cerrahisi, konjonktiva yüzey rekonstrüksiyonu, büllöz keratopati, kimyasal /termal yanıklar, limbal kök hücre nakli ile birlikte veya tek başına oküler yüzey rekonstrüksiyonu ve oküler sikatrisyel pemfigoid veya Stevens-Johnson Sendromu tedavisi için kullanılmıştır (9-24).
Son yıllarda amniyon membranının limbal doku için inflame olmayan perilimbal stroma ortamı hazırlayarak kornea yüzey yapılanmasına yardımcı olduğu bildirilmektedir (22).
Limbal kök hücrelerinin sayısı kimyasal yanıklar, termal yanıklar, mikrobiyal enfeksiyonlar, Stevens-Johnson sendromu, limbal bölgeye uygulanan cerrahi ve kriyoterapi, uzun süreli kontakt lens kullanımı sonucu azalmaktadır. Limbal kök hücre sayısı azaldığında kornea yüzeyinde kronik inflamasyon, neovaskülarizasyon, epitel defekti ve konjonktivalizasyon oluşmaktadır (25).
Çalışmamızda; kliniğimizdeki medikal tedaviyle iyileşmeyen kornea ülserli vakalarimiza uyguladığımız saklanmış insan amniyon membrani transplantasyonu sonuçlarimizi değerlendirdik.
GEREÇ ve YÖNTEM
Kornea Birimi’mizde Mart 2005-Aralık 2008 yılları arasında değerlendirilen değişik etiyolojilerdeki nörotrofik kornea ülserli 20 hastanın 20 gözü çalışmaya alındı. çalışmada mikrobiyolojik olarak steril olup nörotrofik kornea ülseri tanısı almış ve en az 1 ay medikal tedavi uygulanıp cevap alınamamış hastalar yer almaktaydı. Medikal tedaviye; epitele toksik topikal tedeavinin kesilerek koruyucu madde içermeyen suni gözyaşı preparatlarinin kullanımı ile başlanıldı. Kornea ülseri nedeniyle perfore olmuş gözler, infektif keratitli olgular, 12 yaş altı çocuklar bu çalışmanın dışında tutuldu.
Hastalardan aydınlatılmış onam formları alındı. Rutin olarak oküler ve medikal hikayeleri alınarak ayrıntılı olarak göz muayeneleri yapıldı. Kornea ülserlerinin ve epitel defektlerinin büyüklükleri ölçüldü. Ülserin derinliği, varsa vaskülarizasyonlar not edildi. Hastaların gözyaşı sekresyonlari Schirmer testi ile değerlendirildi.
Hastaların hepsinde medikal tedaviye olumlu cevap alınamaması üzerine amniyon membrani transplantasyonuna karar verildi.
Amniyon membranın hazırlanışı için insan plasentasi; hepatit B, hepatit C, sifilis ve HIV açısından seronegatif gebelerden elektif sezaryen sırasında steril şartlarda alınıyor. Laminar akım altında, 50 mikrogram/ml penisilin; 50 mikrogram/ml strepto misin; 100 mikrogram/ ml neo musun ve 2.5 ikrogram/ml amfoterisin B içeren fosfat tamponlu steril salın solüsyonu ile kan pihtilarindan temizleniyor. Amniyon, koryonun geri kalan kısmından kunt disseksiyon ile temizlenip ve bir nitroselüloz kağıt üzerine, epitel-bazal membran yüzeyi üstte kalacak şekilde düzlestirilerek gergin bir şekilde yayılıyor. Nitroselüloz kağıt ve üzerine yayılan amniyon membrani 3x4 cm boyutlarında kesilip ve transplantasyon öncesi 1:1 oranında Dulbecco-modifiye Eagle solüsyonu ve gliserol içeren şişelerde -80° C’de dondurularak saklanıyor. Ameliyat öncesi amniyon membrani oda isisinda bekletilerek kendiliğinden yavaş şekilde erimesi sağlanıyor.
Tüm hastalara ameliyathane şartlarında ; %2’lik lidokain ile subtenon anestezi yapıldı ve perioküler dokulara gerekli sterilizasyon uygulandı. Kornea üzerindeki vaskülarize granülasyon dokusu eksize edilerek lezyon kenarlarındaki gevşek epitel ayrılmayan bölgeye gelene kadar soyuldu. Derin kornea ülseri olan olgularimizda ülser kavitesi; oda isisinda çözündürülen ve 3 kez salın solüsyonla yıkanan 2-3 kat amniyon membrani ile bazal membran üstte olacak şekilde dolduruldu. Üzerine örtü tekniği uygulayarak tüm korneayi örtücek şekilde amniyon membrani periferik korneaya 10/0 naylon ile sütüre edildi. Sütürler kısa kesildi ve döndürülmedi. Ameliyat sonunda, terapötik kontakt lens uygulandı ve postoperatif topikal % 0.3 tobra mısın (5x1), % 1’lik prednizolon ve koruyucu madde içermeyen suni gözyaşı (4x1) başlandı. Biyomikroskopik muayenede amniyon membranin eridiği saptandığında kontakt lens çıkarıldı ve sütürler alındı.
BULGULAR
Çalışmaya Kornea Birimi’mizde Mart 2005- Aralık 2008 yılları arasında takip edilen medikal tedavi ile iyileşmeyen nörotrofik kornea ülserli 8’i kadın (% 40), 12’si erkek (% 60) 20 hastanın 20 gözü dahil edildi. çalışma kapsamına alınan vakalarda yüzey epitel bütünlüğünün oluşma süresi, görme keskinligi, nüks veya enfeksiyon varlığı değerlendirildi. Ortalama takip süremiz en az 8 hafta en çok 12 ay idi. Hastaların kontakt lensleri 3-4 haftada bir değiştirildi.
Hastaların yaş ortalaması 60.75 ± 7.1 (48-72) idi. Toplam 20 hastadan 15'inde (% 75) postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde Snellen eseline göre ortalama 1 sıra artış saptanırken 5'inde (% 25) görme keskinliğinde değişiklik olmadı.
Dirençli nörotrofik kornea ülserli vakalarda amniyon membrani transplantasyonu sonrası ortalama 2-3 haftada epitelizasyon başladı. Ortalama iyileşme süresi ise 4 ile 6 hafta arasında degismekteydi. Hastaların hiçbirinde nüks veya enfeksiyona rastlanmadı. Hastaların semptomlarinda belirgin bir azalma gözlemlendi.
Nörotrofik kornea ülseri nedeniyle takip ettiğimiz iki hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğrafları aşağıda gösterilmiştir (Şekil 1,2).
TARTIŞMA
Bazal membran komponentleri içeren amniyon membrani ince ve yarı saydam yapıda olup, fetal membrani n iç tabakasidir. Amniyon membrani; kollajenden zengin stromal matriksi, bazal membrani ve tek katlı epitelyum tabakasından meydana gelmiştir. Amniyon membranin en önemli özellikleri immünojenik olmaması ve antiadeziv özelliğe sahip olmasıdır (26). Oftalmolojide en sık olarak gözde termal ve kimyasal yanıkların rekonstrüksiyonunda, semblefaronla birlikte olan nüks pterjiumlarin tedavisinde kullanılmaktadır (13,14,15,14,15,16,17,18,19,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Amniyon membrani transplantasyonun oküler yüzey rekonstrüksiyonunda kullanımıyla ilgili klinik çalışmalar, rekonstrükte edilmiş kornea ve konjonktiva yüzeylerinin hızlı epitelizasyon gösterdiklerini, inflamasyon ve skar dokusunun azaldığını bildirmektedir.
Limbal yetmezliği olan hastalarda penetran keratoplastinin terapötik etkisi limbal restorasyon yapılmadıkça sınırlıdır. Tek taraflı veya fokal limbal yetmezliği olanlarda limbal otogreft uygun bir tedavi seçeneğidir (27). Iki taraflı limbal yetmezliği olanlarda allogreft limbal transplantasyon yapılmalıdır. Limbal transplantasyondan önce amniyon membrani transplantasyonu yapılırsa limbus çevresinde inflamasyon azalmakta allogreft rejeksiyonu azalmaktadır. Yapılan çalışmalarda fokal limbal yetmezliği olanlarda sadece amniyon membrani uygulayarak başarılı sonuçlar alınmıştır (28).
Nörotrofik keratit, keratokonjonktivitis şıkka gibi oküler yüzey hastalıkları, Stevens-Johnson sendromu, oküler skatrisyel pemfigoid gibi kronik inflamatuvar hastalıklar, kısmı veya lokal limbal kök hücre yetersizliği sonucunda iyileşmeyen epitel defektleri gelişebilir. Bu defektlerin tedavileri zordur ve kronik inflamasyon, yara veya ülser oluşumu ile oküler yüzeyde incelmeye sebep olabilirler (29).
İyileşmeyen epitel defektlerinin konservatif tedavisinde öncelikle, mevcutsa kullanılan toksik ilaçlar kesilir, bunu göz yaşı kullanımı, punktum tıkaçları, bandaj kontakt lens veya tarsorafi takip eder. Bu yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda amniyon membrani transplantasyonu epitelizasyonu artırmakta başarılı bulunmuştur (9). Ayrıca amniyon membranin yenilenen hassas epiteli; göz kapaklarının hareketi ile oluşabilecek sürtünmelere karşı da koruduğu düşünülmektedir (30). Tek veya çok katlı uygulanabilen amniyon membranının çok katlı kullanıldığında epitelizasyonu hızlandırdığı bildirilmiştir (31). Sonuçlar umut verici görünse de nüks gelisebilmekte ve membranin tekrar uygulanması gerekebilmektedir (32). Bizim yaptığımız çalışmada ise olgularimizin hiçbirisinde bir yıllık takip sürecinde nüks görülmedi.
Beden ve ark. yaptığı çalışmada da amniyon membrani transplantasyonunun, Mooren ülseri tedavisinde oldukça faydalı olabileceğini, perforasyon durumunda gözün kaybının önlenmesi amacı ile kullanılmasının yanında, inflamasyonun kontrolünde de etkili olabileceğini göstermişlerdir (32).
Literatürdeki çalışmalara bakıldığında; bir çoğunda amniyon membrani transplantasyonu sonrası oküler yüzey inflamasyonun azaldığı ve iyileşme süresinin kısaldığı belirtilmiştir. Rekürens olmadan ülser iyileşme oranı % 67 ile % 100 arasında belirtilmiştir. Farklı başarı oranlarının; etiyoloji, ülser derinliği ve uygulanan diğer tedavilerdeki farklara bağlı olduğu düşünülmektedir (9- 11). Biz de yaptığımız çalışmada tedaviye dirençli değişik derinliklerdeki nörotrofik kornea ülserlerinde amniyon membrani transplantasyonu ile inflamasyonun gerilediğini ve epitelizasyonun sağlandığını gözledik.
Toplam başarı oranları literatürde % 70-90 arasında bildirilmiştir (9). Cerrahi teknikteki farklılıklar, persistan epitel defektinin sebepleri, limbal disfonksiyon ve oküler yüzey hastalıklarının ciddiyeti, amniyon membranin gözde kalış süresi ve çalışmalardaki düşük hasta sayıları bu farkı açıklayabilir.
Bugüne kadarki tecrübelerin büyük bir kısmı amniyon membranının dondurularak saklanması yönünde olmuştur. Taze amniyon membrani kullanımı tarif edilmiş olsa da genellikle planlanan amniyon membrani transplantasyonundan belli bir süre önce ve kişiye özel boyutlarda amniyon membranina ihtiyaç duyacağı için pratik değildir (33). Ayrıca ilk testler sırasında pencere döneminde olan kan yoluyla bulaşan hastalıkların iletilmesine sebep olabilir (34). Buna rağmen akut kimyasal yanikli hastalarda saklanmamis amniyon membranının kullanıldığı bir çalışmada nakil sonrasında herhangi bir enfeksiyöz, inflamatuvar veya toksik/alerjik reaksiyon görülmediği bildirilmiştir (21). Donduralarak saklamada amniyon membrani epitel ve stromasindaki fibroblastlarin ve ilgili büyüme faktörlerinin yapılarında bozulma olup olmadığı henüz belirsizdir (29). Kruse ve ark. (35) amniyon membrani hücrelerinin dondurulma sonrasında canlı kalmadığını vital boyamalar ve hücre kültüründe büyüyememesi ile göstermişlerdir.
Amniyon membrani transplantasyonu; iyileşmeyen kornea yüzey patolojilerinde epitelizasyonu arttırıcı, inflamasyon ve skatrizasyonu azaltıcı etkileri nedeniyle başarılı sonuçlar doğurmaktadır. Yeni kurulacak amniyon membrani bankaları ile bu yöntemin çok daha ilerleyeceği kanısındayız.