Giriş

Maküla deliği, retina dekolmanlarının (RD) nadir bir nedeni olup maküla deliğinin tüm dekolman olgularının yaklaşık %0,5’ini oluşturduğu bildirildiyse de bazı ırklarda bu oran %9 ve üzerinde bildirilmiştir.^1,2 RD’ye neden olan maküla deliklerinin en sık görüldüğü durumlardan biri de yüksek miyopidir.¹ Patogenezi tam olarak anlaşılmamışsa da yüksek miyopisi olan olgularda maküla deliğine ikincil gelişen RD’nin (MDRD) gelişiminde posterior stafiloma nedeniyle artan ön-arka vitreus çekintisinin, posterior koryoretinal atrofi nedeniyle azalmış korioretinal adezyonun, artmış iç limitan membran (İLM) sertliği, retina damarlarında artan gerginlik ve artan kortikal vitreus kontraksiyonlarına bağlı gelişen tanjansiyel çekintilerin rolü olduğu ileri sürülmüştür.^3,4

Yüksek miyopide MDRD tedavisi oldukça zordur ve tedavisinde pnömoretinopeksi, pars plana vitrektomi (PPV) cerrahisine eşlik eden İLM soyulması veya maküler çökertme (MÇ) gibi çeşitli cerrahi yaklaşımlar önerilmiştir. Bu çalışmamızda MDRD’nin izlendiği arka stafilomlu yüksek miyoplu bir olgumuza PPV, İLM soyulması, MÇ ve perfluoropropan (C₃F₈) gaz tamponadı uygulamasının sonucunu sunduk.

Case Report

A 68-year-old female patient presented with complaints of low vision and central vision loss in her right eye for the past month. Her best corrected visual acuity was hand motion in both eyes. Intraocular pressure was 19 mmHg in the right eye and 17 mmHg in the left eye. Slit-lamp examination revealed bilateral nuclear sclerosis. On fundus examination, bilateral posterior staphyloma with myopic degenerative changes were observed, as well as a shallow RD associated with the posterior staphyloma in the right eye. Examination by optical coherence tomography (OCT) showed RD associated with the full-thickness macular hole in the center of the posterior staphyloma of the right eye (Figure 1A and Figure 1B). Anterior-posterior axis length was 33.65 mm. B-mode ultrasonography showed significant posterior bulging of the sclera (Figure 2A).

Surgical repair was done by dissecting the conjunctiva and Tenon’s capsule in an approximately 150-160 degree area of the superotemporal region of the right eye, and bridle sutures were passed through the superior and lateral rectus. In the superotemporal region, 5/0 nylon sutures were placed in the sclera approximately 20 mm from the limbal zone where the implant would be fixed between the insertion points of the superior and inferior oblique muscles. Following phacoemulsification and intraocular lens implantation in the posterior chamber, triamcinolone acetonide (TA)-assisted PPV and ILM peeling were performed. Before securing the explant (AJL Ophthalmic) to the superotemporal region, a fiber-optic light attached to the explant was used to check where the explant contacted the posterior pole by transillumination (Figure 3). Laser photocoagulation was applied to the hole and degenerative areas in the peripheral retina, followed by fluid-gas exchange using C₃F₈.

The patient was recommended to lie in prone position for 3 days postoperatively. Fundus examination and B-mode ultrasonography performed at postoperative 2 months revealed a bulge in the macular area associated with the local explant (Figure 2B). At postoperative 3 months, the patient’s visual acuity was counting fingers from 1 meter. Fundus examination showed that the macular hole had closed and the retina was attached. These findings were confirmed with OCT (Figure 1C).

Olgu Sunumu

Altmış sekiz yaşında kadın hasta, sağ gözde bir aydır devam eden görme azalması ve merkezi görme alanı kaybı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği sağ ve sol gözde el hareketi olarak tespit edildi. Göz içi basıncı sağda 19 mmHg, solda 17 mmHg idi. Biyomikroskopik muayenesinde bilateral nükleer skleroz saptandı. Fundus muayenesinde her iki gözde arka stafiloma eşlik eden miyopik dejeneratif değişikliklere ek olarak sağ gözde arka stafiloma eşlik eden sığ RD izlendi. Olgunun optik koherens tomografi (OKT) incelemesinde sağ gözde arka stafilom bölgesinin merkezinde tam kat maküla deliğine eşlik eden RD izlendi (Resim 1A ve Resim 1B). Ön-arka aks uzunluğu 33,65 mm olarak saptandı. B-mod ultrasonografi taramada skleranın arkaya doğru belirgin olarak bombeleştiği izlendi (Resim 2A).

Hastanın sağ gözünün üst temporal bölgesinde yaklaşık 150-160 derecelik alanda konjonktiva ve tenon diseke edilerek üst ve lateral rektustan dizgin sütürler geçildi. Üst temporal bölgede üst ve alt oblik kaslarının insersiyon yerlerinin arasından geçecek şekilde limbal bölgeden yaklaşık 20 mm uzaklıktan implantı skleraya sabitleyeceğimiz 5/0 naylon sütür skleradan geçirildi. Daha sonra fakoemülsifikasyon, arka kamara göz içi lens implantasyonu yapıldıktan sonra triamsinolon asetonid (TA) eşliğinde PPV ve İLM soyulması gerçekleştirildi. Üst temporal bölgede yerleştirilen eksplantın (AJL Ophthalmic) sklera üzerine tespiti yapılmadan önce eksplanta yerleştirilen fiber ışık yardımıyla eksplantın arka kutuptaki bası yeri transillüminasyon ile kontrol edildi (Resim 3). Periferik retinadaki delik ve dejeneratif alanlara lazer fotokoagülasyon tedavisi yapıldıktan sonra sıvı-hava-C₃F₈ gaz değişimi yapıldı.

Cerrahi sonrası olguya 3 gün yüzüstü yatış posizyonu önerildi. Postoperatif 2. ayda yapılan fundus muayenesi ve B-mod ultrasonografi incelemesinde lokal eksplanta bağlı maküler bölgede kabarıklık izlendi (Resim 2B). Postoperatif 3. ayda olguda görme seviyesi 1 metreden parmak sayma düzeyinde saptandı. Fundus muayenesinde maküla deliğinin kapandığı ve retinanın yatışık olduğu görüldü. Bu sonuçlar OKT ile doğrulandı (Resim 1C).

Tartışma

Yüksek miyopisi olan olgularda MDRD’nin tedavisi oldukça zordur. Bu olguların tedavisinde çeşitli cerrahi yaklaşımlar önerilmiştir. 1982’den bu yana, yüksek miyopik gözlerde maküla delikleri nedeniyle oluşan RD tedavisinde PPV, genellikle tercih edilen cerrahi yaklaşım olarak kabul edilmiştir.⁵ TA kullanarak PPV yapmak vitreus korteksi kalıntısının saptanmasını, epiretinal membranın ayrılmasını ve görünürlüğünü kolaylaştırır. TA uygulamadan PPV yapılan olgularda, TA eşliğinde PPV yapılan olgulara göre operasyon sonrası gelişen preretinal fibrozis nedeniyle tekrarlayan operasyon gerekliliği daha yüksektir.⁶ İLM soyulması PPV sonrası prefoveal vitreus korteks kalıntısı riskini ortadan kaldırır. Ayrıca, PPV ile birlikte İLM soyulması maküla deliğindeki tanjansiyel çekinti miktarını azaltarak cerrahi başarı şansını artırır.⁷ Biz de bu bilgiler ışığında olgumuzda TA kullanarak PPV ve İLM soyulması uyguladık. Çalışmalarda, yüksek miyopik gözlerde maküla delikleri nedeniyle oluşan RD tedavisinde PPV, İLM soyulması ve gaz tamponadı uygulamasının anatomik başarı oranları %70-92 arasında bildirilmiştir.^8,9,10 Fakat, PPV eşliğinde yapılan İLM soyulması ve gaz tamponadı bu olguların tedavisinde öncül cerrahi yaklaşım olmakla birlikte, patofizyolojik açıdan baktığımızda özellikle arka stafilom nedeniyle yaratılan gerilimleri çözmede yetersiz kalabilir. Özellikle arka stafilom varlığı bu olgularda foveoskizis, fovea dekolmanı ve MDRD gibi komplikasyonlara neden olabilir. Morita ve ark.,³ maküla deliği bulunan gözlerde RD gelişme insidansının olgunun miyopi derecesi, koryoretinal değişiklikleri ve posterior stafilom varlığıyla ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Wei ve ark.,¹¹ yüksek miyoplu MDRD’li olgularda aksiyel uzunluğun fazlalığının, ciddi koryoretinal atrofi ve arka stafilom varlığının cerrahi sonrası anatomik başarıyı olumsuz etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan dolayı arka stafilom nedeniyle artmış gerilimin üstesinden gelebilmek için MÇ yöntemleri önerilmiştir.

MÇ cerrahisi, stafilomun çekme etkisine karşı koymak için kullanılan eski bir cerrahi tekniktir.¹² Fakat MÇ yönteminde materyalin maküla üzerine etki edecek şekilde doğru yerleştirilmesi oldukça zordur. Bu cerrahide karşılaştığımız ikinci zorluk kullanılacak eksplantın teminidir. Silikon sünger, silikon kaplamalı polimetilmetakrilat, içinden metal tel geçen silikon çubuk (Ando) ve politetrafloroetilen gibi çeşitli materyaller eksplant olarak MÇ cerrahisinde kullanılmaktadır. Theodossiadis ve Theodossiadis¹³ silikon sünger kullanarak uyguladıkları maküler çökertme yöntemi ile yüksek miyoplu MDRD’li gözlerde %88 oranında anatomik başarı sağladıklarını bildirmişlerdir. Çeşitli çalışmalar, MDRD’li olgularda MÇ sonrası anatomik başarı oranlarını %90 ve üzerinde bildirmiştir.^14,15 Çalışmalarda, yüksek miyoplu MDRD’li olgularda MÇ yöntemi sonrası anatomik başarının bu derece yüksek bildirilmesi, özellikle arka stafilomlu olguların tedavisinde bu cerrahi yaklaşımı ön plana çıkarmıştır.

MÇ, arka stafilom nedeniyle arka kutupta oluşan aşırı konkaviteyi düzleştirerek hem arka stafiloma hem de retinal arterlerin yarattığı gerilime bağlı oluşan ön-arka çekintiyi azaltır. Fakat MÇ cerrahisine ek olarak uygulanacak PPV ve İLM soyulması, bu olgularda cerrahi sonrası izlenebilecek nüksleri engellemede etkili olabilir. PPV ve İLM soyulması bu olgularda gerek vitreus, gerekse İLM ve epiretinal membran nedeniyle izlenebilecek olan tanjasiyel ve santrapedal traksiyonları ortadan kaldırır. Bundan dolayı gerek anatomik başarıyı, gerekse maküla deliğinin kapanma şansını artırmak için kombine cerrahi yaklaşımlar önerilmiştir. Alkabes ve ark.,¹⁶ MDRD olgulara PPV, İLM soyulması ve MÇ cerrahisini kombine olarak uyguladıkları çalışmada; olguların %81’inde maküla deliğinde kapanma ve %95’inde RD’de yatışma bildirmişlerdir. Ayrıca yine bu çalışmada,¹⁶ daha önceki cerrahi yaklaşımlara cevap vermeyen olgulara uygulanan kombine cerrahi sonrası %57 oranında maküla deliğinde kapanma ve %90,5 oranında RD’de yatışma bildirilmiştir. Ma ve ark.¹⁷ da PPV ve İLM soyulması uyguladıkları MDRD’li olgularla PPV, İLM soyulması ve MÇ cerrahisini kombine olarak uyguladıkları olguları karşılaştırdıkları geniş seri prospektif çalışmada; kombine cerrahi uygulanan olguların hem maküla deliğinde kapanma hem de RD’de yatışma oranlarını anlamlı olarak daha yüksek bildirmişlerdir. Biz de olgumuzdaki aksiyel uzunluğun fazlalığı, arka stafilomun ve korioretinal atrofinin varlığı ile birlikte gelişen MDRD nedeniyle olgumuza PPV, İLM soyulması, MÇ ve gaz tamponadı cerrahisini bir arada uyguladık. Cerrahi sonrası olgumuzda gerek maküla deliğinde kapanma gerekse RD’de yatışma izledik. Fakat olgumuzda fonksiyonel başarı beklenilen ölçüde artmadı ve görme artışı sınırlı oldu. Cerrahi sırasında olgumuzda herhangi bir komplikasyon izlemediysek de cerrahi sırasında eksplant yerleştirilirken vasküler yapılar veya optik sinir hasar görebilmektedir. Ayrıca yüksek miyoplu MDRD’li gözlerde hem retinanın oldukça ince ve narin olması hem de eşlik eden RD nedeniyle İLM soyulması sırasında retinada yeni deliklerin oluşması gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Fakat olgumuzda cerrahi sırasında ve sonrasında İLM soyulmasına bağlı gelişen bir komplikasyon izlemedik.

Sonuç olarak, yüksek miyopisi olan MDRD’li olgular PPV, İLM soyulması, MÇ ve gaz tamponadının bir arada uygulanmasından fayda görebilmektedir. Fakat cerrahinin anatomik başarısı yüksek olsa da fonksiyonel başarı yüksek miyopi nedeniyle eşlik eden koryoretinal atrofi sonucu kısıtlı olabilir. Bizim olgumuzda da maküler bölgedeki korioretinal atrofi nedeniyle fonksiyonel başarı kısıtlı olmuştur. Bundan dolayı bu olgularda cerrahi yaklaşımlar öncesi arka kutuptaki korioretinal atrofinin şiddetinin fonksiyonel başarıyı kısıtlayacağı akılda tutulmalıdır.