ÖZET

Amaç:

Primer açı kapanması şüphesi (PAKŞ), primer açı kapanması (PAK) ve primer açı kapanması glokomu (PAKG) tanısıyla laser periferik iridotomi (LPİ) yapılan gözlerde ön segment morfolojisinde meydana gelen uzun süreli değişikliklerin Scheimpflug kamera (SK) ile değerlendirilmesi.

Gereç ve Yöntem:

PAKS, PAK ve PAKG tanisi alan 30 hastanin 50 gözü prospektif olarak çalismaya alindi. Tüm olgularin tam oftalmik muayene ve göz içi basinci (GIB) ölçümüne ek olarak gözlerin ön-arka uzunlugu (AU) kaydedildi. LPI öncesi ve LPI sonrasi 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay kontrollerinde SK ile ortalama ön kamara açisi (OÖKA), santral ön kamara derinligi (SÖKD) ve ön kamara hacmi (ÖKH) ölçüldü. Sonuçlar istatistiksel olarak degerlendirildi.

Bulgular:

Gruplar arasında yaş ortalamaları, cinsiyet ve (AU) bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). OÖKA, SÖKD ve ÖKH ölçümleri tüm gruplarda başlangıç ile 1., 3., 6., 12. aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi (p<0,05). OÖKA; PAKŞ grubunda 6. ve 12. ay; PAK ve PAKG grubunda 1. ve 12., 3. ve 12., 6. ve 12. aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi (p<0,05). SÖKD ölçümleri PAK grubunda 6. ve 12. aylar arası, PAKG grubunda 3. ve 6. aylar ile 3. ve 12. aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi (p<0,05). ÖKH, PAK grubunda 6. ve 12. aylar arası, PAKG grubunda 1. ve 12. aylar ile 3. ve 12. aylar arasında ölçümlerde azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05).

Sonuç:

LPİ uygulaması ön segment morfolojisinde dramatik değişiklikler oluşturur. Çalışmamızda, LPİ ile oluşturulan değişimlerin seyri SK ile bir yıl süreyle izlenmiştir. Erken dönemde tüm parametreleri olumlu etkilediği gözlenmiştir. Ölçümlerin seyrindeki eğilimlerin devamlılık gösterip göstermediği daha uzun süreli daha geniş seriler ile izlenmelidir.

Giriş

Glokom geri dönüşümsüz körlüğün en önemli nedenidir. 2010 yılında 60,5 milyon kişi glokomdan etkilenmiştir ve bunun 15,7 milyonunun primer açı kapanması glokomu (PAKG) olduğu tahmin edilmektedir.1 Çoğu PAKG’li hasta asemptomatiktir ve Asya ırkı, ileri yaş ve kadın cinsiyet majör demografik risk faktörleridir.2 Primer açı kapanması prevalansı ırklara bağlı olarak %0,1 ile %0,6 arasında değişir.3

PAKG sınıflamasında olguların biomikroskopik muayenesi, göz içi basıncı (GİB), optik sinir muayenesi ve görme alanı değerlendirmeleri göz önüne alınarak yapılan sınıflandırma en sık kullanılandır. Buna göre Primer açı kapanması şüphesinde (PAKŞ) periferik iris ve arka trabeküler ağ arasında olası veya mevcut apozisyonel temas izlenir. Primer açı kapanmasında (PAK) ise PAKŞ’ne ek olarak GİB yüksektir. PAKG’de ise PAK’ya optik sinir hasarı ve ilişkili görme alanı defekti eşlik eder.4 Hangi formda olursa olsun tedavide ilk adım laser iridotomidir. Laser periferik iridotomi (LPİ) ile periferik iriste bir açıklık oluşturularak ön ve arka kamara arasında basınç dengelenir. İris düzleşir ve periferik iris açıdan uzaklaşır.5

Günümüzde, ön segment görüntüleme cihazlarındaki gelişmelere paralel olarak açı kapanmasının patofizyolojisi daha iyi anlaşılmıştır. Özellikle tek veya iki dönel SK kullanan sistemlerle hızlı, temassız, ayrıntılı ön segment görüntüleri elde edilmekte ve morfolojik değerlendirmeler gerçekleştirilmektedir. Çalışmamızda PAKŞ, PAK ve PAKG tanısıyla LPİ yapılan gözlerde ön segment morfolojisinde meydana gelen uzun süreli değişiklikleri SK ile kantitatif olarak değerlendirmeyi hedefledik.

Gereç ve Yöntem

Nisan 2011-Nisan 2013 tarihleri arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yürüttüğümüz prospektif çalışmamıza, polikliniğimize başvuran ve biyomikroskopik ve gonyoskopik muayenesinde ön kamara açısı dar veya kapalı olarak saptanarak LPİ planlanan 30 hastanın 56 gözü dahil edildi. PAK grubunda 1, PAKG grubunda 5 göz 6. ay kontrollerinden sonra katarakt ve/veya trabekülektomi operasyonu geçirdiklerinden çalışma dışı bırakıldı. Çalışma 50 göz ile tamamlandı. Elli gözün 40’ı (20 hasta) çift göz olarak çalışmaya alındı. Bu 20 hastanın dördünün bir gözü PAKŞ, diğer gözü PAK; ikisinin bir gözü PAKŞ, diğer gözü PAKG; beşinin bir gözü PAK, diğer gözü PAKG grubundaydı. Diğer gözler simetrik olarak aynı grup içinde yer alıyordu.

Göz içi cerrahisi geçirmiş, üveit, proliferatif diabetik retinopati, katarakt, iris neovaskülarizasyonu gibi göz hastalığı bulunanlar, önceden miyotik tedavi almış veya daha önce laser uygulanmış kişiler, travma öyküsü veya bulguları olanlar çalışma dışında tutuldu. LPİ öncesi tüm hastalara gözlerindeki problemin ve yapılacak girişimin riskleri, yaratabileceği sonuçlar, işlem sonrası uygulanacak tedavi ve izlem süreci ile ilgili olarak bilgi verildi. Çalışma için hastanemizden etik kurul onayı, katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Çalışmaya katılan gönüllülerin yaşı, cinsiyetleri, LogMAR eşeline göre düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri (DEİGK) ve refraksiyon kusurlarının sferik eşdeğerleri (SE), Goldmann aplanasyon tonometresi ile alınan GİB ölçümleri ve hastaların kullandığı antiglokomatöz ilaçlar kaydedildi.

Olgulara ayrıntılı biyomikroskopik muayene yapıldı. Van Herick metodu ile muhtemel dar açı olabilecek olgular belirlendikten sonra Goldmann 3 aynalı lensi (Design-OG3M-10 ocular instrumental Bellevue, WA, USA) ile loş bir odada, hasta tam karşıya bakarken, indentasyondan uygulanmadan, açı elemanlarının görülebileceği parlaklıkta ve yatay genişliği 1 mm olan bir yarık ışıkla gonyoskopi uygulandı. Oftalmik ve gonyoskopik muayene sonucunda 3 veya daha fazla kadranda periferik ön şineşisi olmaksızın iridotrabeküler teması olan, optik sinir ve ilişkili görme alanı hasarı olmayan gözler PAKŞ olarak değerlendirildi. Bu Bulgulara ek olarak GİB’i yüksek gözler PAK ve ilaveten optik sinir hasarı ve ilişkili görme alanı defekti bulunan gözler PAKG olarak sınıflandırıldı. Olgulara LPİ önerildi. Tedaviyi kabul edenlerin LPİ öncesi SK (Sirius-CSO-Italy) ile ölçülen ortalama ön kamara açısı (OÖKA), santral ön kamara derinliği (SÖKD) ve ön kamara hacmi (ÖKH) değerleri (Şekil 1) ve A-scan USG (Cinescan Quantel Medical-France) ile ölçülen aksiyel uzunluk (AU) (10 ölçümün ortalaması alınarak) değerleri kaydedildi.

LPİ uygulaması öncesinde işlem yapılacak göze 5 dakika arayla 3 kez %2’lik pilokarpin hidroklorür (Pilosed® %2, Bilim ilaç) damlatıldı. LPİ işlemi için Lightmed SYC9000 (LightMed, Taipei, TAIWAN) Nd: YAG laser cihazı ve iridotomi kontakt lensi (Volk double aspherik iridectomy lens, Volk Optical Inc.) kullanıldı. LPİ, tercihen üst nazal ve üst temporal kadranlara, iris pigmentasyon ve kalınlığına göre gücü 1 ile 6 mJ, ve atım sayısı 3-15 arasında değişecek şekilde uygulandı.

LPİ sonrasında hastalara 1 hafta süre ile günde 4 kez olmak üzere topikal kortikosteroid (Pred forte® %1, Allergan) tedavisi uygulandı. Antiglokomatöz kullanmayan olgulara profilaktik brimonidin tartrat (Alphagan-P® %0,15, Allergan) tedavisi.başlandı. Antiglokomatöz kullanan olgularda ise mevcut ilaçlarına devam edildi ya da klinik durumuna göre düzenleme yapıldı. Postoperatif 1. haftada olası komplikasyon ve GİB takibi açısından hastalar kontrole çağırıldı. Komplikasyon saptanmayan ve Pİ’si açık olan hastalar 1, 3, 6, ve 12. ay kontrol muayenelerine çağrıldı. Her vizitte aynı ışık şiddetindeki ortamda SK ile ölçülen ön segment parametreleri (Şekil 2), Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümü, DEİGK muayeneleri kaydedildi. İridotomi açıklığının doğrulanması için biyomikroskopik muayene yapıldı.

Çalışmada istatistiksel analizler NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi (repeated one way ANOVA), alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans (One way ANOVA) analizi, alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.

Bulgular

Gruplar arasında yaş ortalamaları, gözlerin cinsiyete göre dağılımı ve aksiyel uzunlukları bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1).

OÖKA, SÖKD ve ÖKH değerlendirildiğinde tüm gruplarda başlangıç ile 1., 3., 6., 12. ay ölçümleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü (p<0,05) (Tablo 2).

OÖKA; PAKŞ grubunda 6. ve 12. ay; PAK ve PAKG grubunda 1. ve 12., 3. ve 12.,6. ve 12. aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi (p<0,05) (Tablo 3).

SÖKD ölçümü; PAKŞ grubunda aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermezken, PAK grubunda 6. ve 12. aylar arası, PAKG grubunda 3. ve 6. aylar ile 3. ve 12. aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi (p<0,05) (Tablo 4).

ÖKH; PAKŞ grubunda aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermezken PAK grubunda 6. ve 12. aylar arası, PAKG grubunda 1. ve 12. aylar ile 3. ve 12. aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi (p<0,05) (Tablo 5).

Tartışma

PAKG, önde gelen körlük nedenlerinden birisidir. Apozisyonel ya da sineşiyel nedenlerle ön kamara açısının daralması veya kapanması sonucu aköz hümörün dışa akımı engellenmekte, GİB’nın artması neticesinde süreç kronikleşmekte ve optik sinir harabiyetiyle sonuçlanarak körlük gelişebilmektedir.6 Bu nedenle riskli bireylerin güvenilir ve tekrarlanabilir yöntemlerle izlemi önemlidir. Gonioskopi açı değerlendirmesinde en sık kullanılan yöntem olmasına rağmen gözlemcinin farklı zamanlarda kendi içinde farklı değerlendirmesi veya gözlemciler arası farklı yorumlanmaya açıktır. Bu nedenle birçok dar açılı olgu atlanabilmektedir.7 Teknolojik gelişmelere paralel olarak kullanılan Ultrason biomikroskopi, ön segment OCT ve SK sistemleri ile ayrıntılı ve hassas değerlendirmeler yapılabilmektedir. Çalışmamızda SK ve placido disk sistemlerinin her ikisini bir arada kullanan hibrid bir sistem olan Sirius cihazı kullanılmıştır. Cihazın en önemli özelliği temassız, hızlı, iatrojenik deformasyon oluşturmadan güvenilir ve az değişkenlik gösteren ölçümler alabilir olmasıdır.8,9 Cihaz üzerindeki yazılım sayesinde OÖKA, SÖKD ve ÖKH ölçümleri alınmıştır.

PAKŞ, PAK ve PAKG’de LPİ uygulaması, ön segment morfolojisinde dramatik değişiklikler oluşturur.10-12 LPİ, ön ve arka kamara arasındaki basınç farkını ortadan kaldırarak irisin düzleşmesini ve periferik irisin açıdan uzaklaşmasını dolayısı ile ön kamara açısının genişlemesini sağlar. Özellikle erken fark edilmiş, yaygın periferik ön sineşi ve optik nöropati gelişmemiş olgularda yararlıdır.5,12 Pİ sonrası ön kamara parametrelerindeki değişim SK bazlı topografi cihazlarıyla yakın zamanlarda çalışılmıştır. Çalışmaların çoğunda Pentacam (Oculus-Optikgerate GmbH-Wetzlar-Germany) sistemi kullanılmıştır.10,13-16 Her iki cihazda da açı hesaplamaları ham sayısal görüntülerin (verilerin) interpolasyon veya ekstrapolasyon yöntemleriyle analiz edilmesinden elde edilir. Sirius sisteminde Nazal ve temporal kadranları kesen yedi aksiyel Scheimpflug kesitin ham görüntülerinden elde edilen ÖKA ortalamaları ile OÖKA elde edilir.

Çalışmamızda kullanılan Sirius analiz sistemi ile elde edilen parametrelerin yüksek tekrarlanabilirlik (repeatability) ve yüksek yeniden üretilebilirlik (reproducibility) gösterdiği önceki çalışmalarda gösterilmiştir.8,17,18 Yine de çalışmamızda kontrol grubunun bulunmayışı bu açıdan kısıtlayıcı bir unsur olarak değerlendirilebilir. Ancak PAKŞ grubunda dahi olsa tanı konulan olguların, periferik iridotomi uygulamaksızın kontrol grubu olarak takibinin etik açıdan doğru olmayacağı düşünülmüştür. Çalışmamızda hastaların iki gözünün birlikte değerlendirilmiş olması ikinci bir kısıtlayıcı unsur olarak görülebilir. Ancak çalışma planlanırken tüm hastaların iki gözlerinin simetrik olarak aynı alt grupta yer almadığı, bazı hastaların bir gözünün PAKŞ grubunda diğerinin PAKG grubunda yer alabildiği dikkate alınmıştır.

López-Caballero ve ark.’nın10 PAKG’li ve dar açılı olgularda LPİ öncesi ve sonrası Pentacam ile yapmış oldukları ölçümlerde ÖKH, ÖKA, santral ve periferik ÖKD anlamlı artış göstermiştir.Buna karşın bir ay takip süresi ile dikkati çeken Jain ve ark.15 çalışmalarında PAK’lı olgularda santral ÖKD’de değişiklik saptamamış, ancak periferik ÖKD’de anlamlı değişiklik saptamışlardır. Aynı şekilde Li ve ark.16 Çinli PAKŞ ve PAK’lı olgularda SK ile LPİ öncesi ve sonrası yapmış oldukları ölçümlerde santral ÖKD’de değişiklik saptamamışlar, ancak periferik ÖKD, ÖKH ve ÖKA’da anlamlı değişiklik saptamışlardır. Lei ve ark.19 ise PAK’da LPİ sonrası ön segment morfolojik değişikliklerini ön segment OCT kullanarak değerlendirdikleri çalışmalarında SÖKD’de anlamlı artış saptamışlardır. Çalışmamızda erken dönemde OÖKA ve ÖKH anlamlı artış gösterirken, SÖKD yalnız PAK grubunda artış göstermiş, diğer gruplarda anlamlı değişiklik saptanmamıştır.

Literatürde santral ve/veya periferik ÖKD değişikliği saptanmayan çalışmalar da mevcuttur. Antoniazzi ve ark.20 LPİ’nin, irisin arkaya doğru mobilize olması dışında lens pozisyonuna, dolayısıyla SÖKD’ye etkisi olmadığını ifade etmişlerdir. Aynı şekilde Vryonis ve ark.21 dar açılı hastalarda LPİ öncesi ve sonrası SK ile yapmış oldukları ölçümlerde ÖKD’de anlamlı artış bulmazlarken, ÖKH, ÖKA’da anlamlı artış göstermişlerdir.

Söz konusu çalışmaların çoğunda hasta sayısının azlığı ve uzun dönem takiplerinin bulunmaması, çalışmaların kısıtlayıcı-zayıf yönü olarak bildirilmiştir. Takip süresi açısından değerlendirildiğinde çalışmamız, bir yıllık takip süresiyle diğer çalışmalardan üstünlük arz etmektedir. Literatür tarandığında LPİ sonrası uzun dönem takip sonuçları son derece sınırlıdır. Bu konuda yapılmış en uzun takip süreli (11,8±1,6 yıl) ve en geniş seriye sahip çalışma Peng ve ark.22 tarafından yayımlanmıştır.Lim ve ark.23 da çalışmamızdaki süreyle eşit, bir yıllık takip sonuçlarını bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmalar dinamik ve statik gonioskopi, oküler biometri ile takip sonuçlarını içermektedir. Bu nedenle SK ile uzun süreli takip sonuçlarımızı sunduğumuz çalışmamız morfolojik parametreler hakkında ayrıntılı bilgi vermesi bakımından son derece önemlidir. Çalışmamızda elde edilen bulgular özetlenecek olursa erken dönemde tüm parametreleri olumlu etkilediği gözlenmiştir. İlk üç ay OÖKA her üç grupta da LPİ sonrası elde edilen anlamlı artmış düzeyi sürdürürken, PAK ve PAKG gruplarında 3., PAKŞ grubunda ise 6. aydan itibaren azalma eğilimi göstermiştir. SÖKD ve ÖKH ölçümleri ise PAKŞ grubunda bir yıl boyunca anlamlı artmış seviyeyi sürdürürken, PAK grubunda altıncı aydan itibaren, PAKG grubunda ise üçüncü aydan itibaren azalma eğilimi göstermiştir. Elde edilen bulgular ışığında süreç içinde dar açı veya açı kapanması tedavisinde uygulanan LPİ sonrası ön kamara morfolojik parametrelerinde gözlenen değişimin istikrarlı olmayıp değişkenlik gösterdiği; verilerde gerileme olsa da başlangıç açı değerlerine göre olumlu etkinin sürdüğü sayısal değerlerle izlenebilmektedir. Ayrıca bu değişimlerin PAKŞ, PAK ve PAKG alt gruplarında birbirinden farklılıklar gösterebildiği, hastalığın evresiyle ilişkili olarak iridotrabeküler temas ve optik sinir etkilenmesi arttıkça, belki de lenste katarakt gelişiminin de katkısıyla, LPİ ile elde edilen olumlu yöndeki değişikliklerin daha erken dönemlerde kaybedilmesinin mümkün olabileceği ileri sürülebilir.

Sonuç olarak, SK donanımlı sistemler ön kamara morfolojisini hassas şekilde kaydedip uzun dönem değişiklikleri de gözlemleyebileceğimiz güvenilir cihazlardır. Bu cihazlar ile gerçekleştirilecek daha uzun takip süreli, daha geniş hasta sayılı çalışmalar ile kapalı açılı glokom ana başlığı altında toplanan alt gruplar arasında hastalığın patogenezi ve klinik seyri hakkında çarpıcı bulgulara ulaşmak sürpriz olmayacaktır. Grubumuzun izlemi de bu amaçla sürdürülmektedir.