ÖZET
Amaç:
Bir gözden LASEK diğer gözden PRK Cerrahisi geçiren hastalarda görsel ve refraktif sonuçlar ile konfokal mikroskopi bulgularının karşılaştırılması.
Tartışma:
LASEK cerrahisi sırasında alkol yardımı ile epitel flebinin hazırlanması sırasında başarısız olunması uzun dönem görsel ve refraktif sonuçlar ile, kornea morfolojisini etkilememektedir.
Sonuçlar:
17 hastanın 34 gözü çalışma kapsamına alınmıştır. Hastalar ortalama 15.9±11 ay takip edilmiştir. Ortalama preoperatif sferik eşdeğer (SE) LASEK uygulanan gözlerde -5.16 ± 2.5 dioptri, PRK uygulanan gözlerde -5.58 ± 4.3 dioptriydi (p=0,31). Postperatif 3. ayda ortalama SE LASEK uygulanan gözlerde -0.66 ± 0.75 PRK uygulanan gözlerde -0.44 ± 0.94 dioptriydi (p=0,41). Düzeltilmemis görme keskinligi LASEK uygulanan gözlerde 0.82 ± 0.2, PRK uygulanan gözlerde 0.7 ± 0.27 seviyesindeydi. (p=0,09). Postoperatif 15. ayda yapılan son muayenede SE, LASEK uygulanan hastalarda -0.75 ± 0.78 dioptri, PRK uygulanan gözlerde -0.56 ± 0.71 dioptri (p=0.43), düzeltilmemis görme keskinligi ise LASEK uygulanan gözlerde 0.94 ± 0.29, PRK uygulanan gözlerde 0,93 ± 0,39 seviyesindeydi (p=0.86). Konfokal mikroskopi uygulanan hastaların kornea yapısında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir.
Yöntem:
LASEK cerrahisi uygulanan 212 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. Alkol yardımı ile epitel flebi hazırlanırken düzgün epitel ayrılması sağlanamayan hastalarda, artık epitel kısımlarının bistüri yardımı ile kazınması ile cerrahi yöntem PRK’ya çevrilmiştir. çalışmaya bir gözüne LASEK diğer gözüne PRK uygulanan hastalar alınmıştır. Excimer lazer uygulaması Nidek EC CX2 lazer sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kornea morfolojisindeki farklılıklar hastaların son muayenesinde in vivo konfokal mikroskopi (Nidek Confoscan 3) kullanı larak incelenmiştir.
GİRİŞ
Günümüzde refraktif cerrahi uygulamaları içerisinde en yaygın şekilde kullanılan yöntem excimer laserdir. Bu yöntemde 193 nm argon-fluorine laser ile kornea yapısı yeniden sekillendirilmekte ve korneada hastanın refraktif kusuruna göre istenilen düzeltme sağlanmaktadır. Hastaların kornea yapıları, refraksiyon kusurları ve beklentilerine göre cerrahide farklı teknikler tercih edilebilmektedir. Bu teknikler arasında en sık kullanılanlar LASIK (Laser in situ keratomileusis), PRK (Photorefractive keratectomy) ve LASEK (Laser Subepitelial Keratomileusis)’tir (1-5).
PRK yaygın şekilde kullanılan ilk excimer yöntemi olup bu yöntemde kornea epiteli mekanik olarak sıyrılmakta, ardından excimer laser uygulanmaktadır. LASIK tekniğinde ise mikrokeratom ya da femtosecond laser sistemleri ile kornea dış yüzeyinden ince bir flep hazırlandıktan sonra stromal yatağa excimer laser uygulanmaktadır. Flep laser uygulamasından sonra kapatilmaktadir. LASEK tekniğinde ise kornea epiteli alkol yardımıyla sıyrılmakta ve laser uygulamasını takiben epitel tekrar eski pozisyonuna yerlestirilmektedir. çalışmamızda bir gözüne LASEK diğer gözüne PRK uygulanan olgulardaki refraktif ve görsel sonuçlar ile konfokal mikroskopi (KM) bulgularının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
YÖNTEM ve GEREÇ
Klinigimizde LASEK cerrahisi uygulanan ilk 212 hastanın dosyası retrospektif olarak incelenmiştir. çalışmamı za bu olgular içerisinde bir göze LASEK, diğer göze PRK uygulandığı tespit edilen 17 hastanın 34 gözü dâhil edilmiştir. Hastaların 5’i erkek 12’si kadındı. Tüm hastalar geçirilmiş sistemik ve oküler hastalıklar, bagdokusu hastalıkları, hamilelik ve kullanılan ilaçlar açısından sorgulandı. Ameliyat öncesinde tüm hastalar tam bir oftalmolojik muayeneden geçirildi. Bu amaçla tüm hastalara snellen eseli ile düzeltilmiş ve düzeltilmemis görme keskinligi, biyomikroskopi, sikloplejik refraksiyon, fundus muayenesi yapıldı. Nidek OPD scan (Gamagori, Japonya) ile keratometri, kornea topografisi ve pupil çapı incelendi. %0.5 proparacaine damla (Alcaine, Alcon, Fort Worth, ABD) ile topikal anesteziyi takiben santral kornea pakimetrisi ultrasonik pakimetre (Nidek UP-1000) ile ölçüldü. Göz içi basınçları pnomotik tonometri ile ölçüldü. Tüm hastalar uygulanacak olan cerrahi işlemin riskleri, varolan alternatiseri anlatıldı ve yazılı onayları alındı. çalışma için hastane etik komitesinden onayalındı.
Cerrahi teknik: Topikal anestezi ve batikon ile cilt temizliğini takiben kapak spekülumu yerleştirildi. Kesici bıçağı çıkartılmış olan 9 mm çapındaki Barron vakum trepan kornea üzerine vakum uygulanarak yerkestirildi. Içerisine %5’lik izopropil alkol konuldu ve 20-25 saniye arasında beklendi. Epitel ayırıcı spatül ile kornea epiteli saat 12’de menteşe bırakılacak şekilde sıyrıldı. Final fit yazılımı ile planlanan excimer laser ablasyonu Nidek EC-CX2 laser ile uygulandı. Dengeli tuz solüsyonu ile kornea yüzeyi yıkandıktan sonra epitelyal flep tekrar yerine konularak LASEK uygulaması tamamlandı. Epitel flebi sıyrılırken başarısız olunan ve istenilen kalitede flep hazırlanamayan olgularda artık epitel 15 numara bistüri yardımıyla mekanik olarak sıyrıldı. Excimer laser ablasyonunu takiben kornea yüzeyi dengeli tuz solüsyonu ile temizlendi ve bu gözler PRK grubuna alındı. Her iki teknikten sonra göz üzerine yumuşak kontakt lens konuldu (Focus Night&Day, Ciba Vision, Istanbul, Türkiye). Ameliyat sonrası dönemde hastalar 10 gün boyunca topikal %0.3 siprofloksasin damla 3x1, %0.1 pranoprofen damla 3x1 ve suni gözyaşı damlaları kullandı. Epitel iyileştikten sonra kontakt lensler alındı ve %1 prednizolon asetat damla 3x1 tedaviye eklendi. Ameliyat sonrası 10.günde yapılan muayenede subepitelyal bölgede bulanıklık tespit edilen olgular bir ay boyunca %0.1 fluoromethalon damla 3x1 kullandı. Tüm olgulara postoperatif altı nci aya kadar düzenli olarak suni gözyaşı preparatları kullanmaları tavsiye edildi.
Ameliyat sonrası ilk günde yapılan kontrolde hastalara hissettikleri ağrı seviyesi soruldu. (ağrı yok, hafif ağrı, şiddetli ağrı, dayanılmaz seviyede ağrı). Daha sonraki dönemde hastalar 3, 9 ve 15. ayda kontrol edildi. Kontroller sırasında hastalara biyomikroskopi, görme keskinligi muayenesi, OPD testi uygulandı. Postoperatif 12 aydan sonraki kontrollere gelen hastalara KM uygulandı.
Konfokal mikroskopi: Kornea morfolojisi ameliyat sonrası Nidek Confoscan 3 ile değerlendirildi. Topikal anesteziyi takiben 40X büyütmeli, 0.75 açıklık değeri olan immersiyon lensi üzerine bir damla polimer jel (Viscotears, CIBAVision, Hettingen, Isviçre) damlatildi. Manuel mod kullanılarak tarayıcı system kornea üzerinde endotelden en parlak görüntü elde edilene kadar ilerletildi. Bu noktadan itibaren geri çekilerek tüm kornea yapısı incelendi. 768x576 piksel büyüklüğünde görüntüler bilgisayarın sabit diskine kaydedildi. Çekilen görüntüler arasındaki aralık 10 _m’du. Epitel bazal hücrelerinden sonra gelen keratosit seviyesi anterior stroma olarak kabul edildi. Endotel seviyesinden 40 mikron yukarıdaki kısım arka stroma olarak kabul edildi. Kornea endotel yapısı, stromal keratosit yoğunluğu ve epitelyal bazal hücre yoğunluğu Confoscan 3’de bulunan Navis yazılımı ile incelendi. Tüm incelemelerde ölçüm alanının büyüklüğü 250 _m2 olarak ayarlandı. Çerçeve incelenen alanın en parlak bölgesine yerleştirildi. Değerlendirmeler hastalara uygulanan cerrahi yöntemi bilmeyen bir araştırıcı tarafından rastgele yapıldı (VH).
Keratosit ve epitelyal bazal hücre yoğunluğu araştırmacı tarafından görüntü üzerinde isaretlenerek, Navis programı yardımıyla sayıldı. Alt ve sol kenarı kesen hücreler sayıma dâhil edildi. Diğer iki kenardaki hücreler sayı lmadi. Üç farklı ölçümün ortalaması hücre/mm2 olarak tespit edildi. Endotel hücre sayısı, pleomorfizm, ve polimegatizm Confoscan 3 ile birlikte verilen yazılım ile otomatik olarak tespit edildi.
Istatistiksel analizler SPSS 10.0 (SPSS for Windows, SPSS İnç., Chicago, Il. ABD) kullanılarak yapıldı. Gruplar arasında ortancalar arası farkın önemlilik analizi Mann-Whitney U, bağımlı gruplar arasındaki fark ise Wilcoxon testi ile incelendi. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak verildi, istatistiksel anlamlı farklılık için sınır değer 0.05 olarak kabul edildi.
SONUÇLAR
Dosyaları incelenen 212 olgunun 17’sinde (%8) bir gözde LASEK flebinin düzensiz olduğu ve PRK uygulandığı tespit edildi. 10 vakada sağ, 7 vakada sol gözde flebin düzensiz olduğu saptandı. Hastaların yaş ortalmasi 30.4 ± 8.1 yıldı. Hastaların ortalama takip süresi 15.9 ± 11 aydı. Ameliyat öncesi ortalama sferik eşdeğer (SE) LASEK uygulana gözlerde -5.16 ± 2.5 dioptri (D), PRK uygulanan gözlerde -5.58 ± 4.3 dioptriydi (p=0.31). Postoperatif erken dönemde değerlendirilen ağrı skorlamalari açısından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.38) (Tablo-1).
Ameliyat sonrası 3. ayda SE, LASEK uygulanan gözlerde -0.66 ± 0.75 D, PRK uygulanan gözlerde -0.44 ± 0.94 D’dir (p=0.41). Aynı dönemde düzeltilmemis görme keskinligi LASEK uygulanan gözlerde 0.82 ± 0.2, PRK uygulanan gözlerde 0.7 ± 0.27 (p=0.09) seviyesinde tespit edilmiştir (Tablo-2).
Ameliyat sonrası 9. ayda SE, LASEK uygulanan gözlerde -0.26 ± 0.67, PRK uygulanan gözlerde -0.51 ± 0.73 D’dir (65). Aynı dönemde düzeltilmemis görme keskinligi LASEK uygulanan gözlerde 0.92 ± 0.3, PRK uygulanan gözlerde 1.06 ± 0,42 seviyesindeydi (45) (Tablo-2).
Ameliyat sonrası 15. ayda SE, LASEK uygulanan gözlerde -0.75 ± 0.78 D, PRK uygulanan gözlerde -0.56 ± 0.71 D’dir (p=0.43). Aynı dönemde düzeltilmemis görme keskinligi LASEK uygulanan gözlerde 0.94 ± 0.29, PRK uygulanan gözlerde 0,93 ± 0,39 seviyesindeydi (p=0.86). Düzeltilmiş görme keskinligi LASEK uygulanan gözlerde 1.04 ± 0.26, PRK uygulanan gözlerde 1,02 ± 0,35 seviyesindeydi (p=0.87) (Tablo-3).
Hastaların düzeltilmiş görme keskinlikleri incelendiğinde her iki grupta da en son yapılan muayenede tespit edilen görme keskinliginin ameliyat öncesi değerlerden istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu tespit edilmiştir (LASEK yapılan gözlerde p=0.004, PRK yapılan gözlerde p=0.012). Her iki grupta ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinligi ile ameliyat sonrası düzeltilmemis görme keskinligi değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (p>0.5).
Yapılan son muayenede in vivo KM uygulanan 9 hastanın 18 gözü ile ilgili veriler Tablo-3’de verilmiş olup LASEK ve PRK uygulanan gözler arasında KM bulguları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo-3). Her iki grupta epitel birikimleri, on stromal düzensizlikler ve keratosit morfolojileri benzerdi (Resim-1). Her iki grupta on stromada bulanıklık (haze) ile uyumlu düzensizlikler ve artmış keratosit aktivitesi tespit edilmiştir. PRK uygulanan iki gözde endotelde hiperreflektan odak tespit edilmiştir (Resim-2).
TARTIŞMA
Günümüzde uygulanan refraktif cerrahi yöntemlerinin hiçbiri tüm olgular için ideal teknik olarak kabul edilememektedir. Bu nedenle cerrahi tekniklerde yapılan ufak değişiklikler ile karşılaşılan sıkıntıların en aza indirilmesine çalışılmaktadır. Korneal ektazi gelişme riskinin çok az olması, flep komplikasyonlarının görülmemesi, korneal biyomekanik özeliklere teorik olarak daha az etki göstermesi, wavefront ve topografik aberrasyonlarin düzeltilmesinde sağladığı avantajlar yüzeyel ablasyonlarin son yıllarda tekrar popülerlik kazanmasını sağlamıştır (2,3,3,4). Özellikle Camellin (5,6) tarafından tanımlanan LASEK tekniği LASIK flebinin hazırlanmasında karşılaşılan riskleri taşımaması ve PRK’dan daha az ağrıya neden olması nedeniyle son yıllarda popülerlik kazanmıştır.
LASEK yönteminde epitelin tekrar kornea üzerine konulmasının PRK uygulandıktan sonra gelişen korneal bulanikligini engellediği öne sürülmektedir (1,2,3,4,5,6). Ameliyat sonrası dönemde LASIK, hem PRK hemde LASEK’den çok daha az ağrıya ve daha hızlı erken görsel rehabilitasyona neden olsa da residüel kornea yatağının en az 250 mikron bırakılmasını gerektirmektedir. Bu değerlendirme yapılırken korneanin toplam kalinligindan flep kalınlığı ve planlanan ablasyon derinliği çikartilmaktadir. Klinigimizde ise flep kalınlığında oluştuğu bildirilen standart sapmalar nedeniyle en az 280 mikronluk stromal yatağın bırakılması amaçlanmaktadır (7). çalışmamızda değerlendirdiğimiz olgularda yüzeyel ablasyonu tercih etmemiz temel sebebi LASIK cerrahisine yetecek kornea kalınlığı bulunmamasıdır. Klinigimizde yüzeyel ablasyon uygulaması yapılacak olgularda korneada herhangi bir korneal skar bulunmuyorsa LASEK yöntemi tercih edilmektedir. Kendi olgularimizda epitelal flebin olguların %8’inde düzensiz olduğu belirlenmiştir. Daha evvel bildirilen serilerde düzensiz flep oranı %4 civarında bildirilmiştir (1). Genel olarak görsel prognozu etkileyen komplikasyonlar arasında kabul edilmediğinden dolayı düzensiz flep gelişen olguların bildirilme oranında değişkenlik olabileceği düşüncesindeyiz.
LASEK tekniğinin tanımlanmasından sonra yapılan çalışmalarda özellikle ağrı derecesi açısından LASEK’in PRK’dan üstün olduğu bildirilmiştir (1,2,3,4,5,6). Ancak son yıllarda LASEK uygulanan kornealarda alkolün etkisi nedeniyle özellikle erken postoperatif dönemde ağrı seviyesinin PRK’dan yüksek olabileceğini bildiren çalışmalar yayınlanmıştır (8,9). Bizim çalışmamızda da olgularimizin ameliyat sonrası ilk günde yapılan ağrı değerlendirmesinde LASEK’in bu açıdan PRK’ya bir üstünlüğü tespit edilmemiştir.
Yapılan çeşitli çalışmalar 1 yıllık takibin sonunda bir gözüne PRK diğerine LASEK uygulanan olguların görsel ve refraktif sonuçlarında farklılık tespit etmemiştir (10-12). çalışmamızda incelediğimiz vakalarimizda ise postoperatif üçüncü ayda düzeltilmemis görme keskinligi PRK uygulanan gözlerde LASEK uygulanan gözlerden daha düşük olarak tespit edilmiştir. Tespit edilen bu farklılık istatistiksel olarak anlamliliga ulaşmasa da (p:0.09) dikkat çekiciydi (Tablo-2). Bu durum PRK uygulanan gözlerde subepitelyal haze seviyesinin daha fazla olmasına bağlanmıştır. Buna rağmen iki farklı teknik uygulanmış gözlerin görme keskinlikleri ve refraktif sonuçları ameliyat sonrası dokuzuncu ayda benzer düzeyde tespit edilmiştir. Iki gruptaki gözlerin son muayenelerinde belirlenen görsel ve refraktif sonuçlar arasında da anlamlı fark bulunmamaktaydi.
çalışmamız retrospektif olarak planlandığı için KM uygulanan olgularimizin ameliyat öncesi in vivo kornea değerlendirmeleri elimizde bulunmamaktaydi. Bu nedenle KM ile sadece olgularimizdaki geç dönem in vivo kornea bulgularının incelenmesi yapılabilmiştir. çalışma grubumuzdaki incelememiz kornea endoteli ve kornea epitel morfolojisi açısından PRK ve LASEK uygulanan gözlerde önemli bir farklılık bulunmadığını göstermektedir (Tablo 3). Stromal keratositler incelendiğinde geç dönemde kornea on yüzeyindeki hücre yoğunluğunun iki grupta da düşük olduğu tespit edilmiştir. Ancak uygulanan ablasyon derinliğinin kornealarda farklılık göstermesi nedeniyle, on stroma olarak değerlendirdiğimiz keratosit sayılarında iki grup arasında izlenen farklılıkları n gözardı edilmesi gerekir.
çeşitli çalışmalarda Confoscan 3’ün z-aksinda pozisyon değerlendirmesinin güvenilir olamiyabilecegi bildirilmiştir (13). Arka stroma seviyesinde ise keratosit sayımı descement membranının hemen üzerinden yapılmaktadır. Bu durum Confoscan 3 ile bu seviyede yapılan ölçümlerin farklı noktalardan yapılma ihtimalini çok azaltmaktadır. Bu nedenle çalisamizda arka stromal keratosit sayılarının PRK uygulanan gözlerde LASEK uygulanan gözlerden daha düşük bulunmasının önemli bir bulgu olduğunu düşünmekteyiz. Çalismamizdaki bu sonucu destekler şekilde hayvan çalışmalarında da PRK uygulanan gözlerde keratosit apopitozunun daha fazla olabileceği bildirilmiştir (14). LASIK ve PRK uygulanan gözlerin uzun dönem takiplerinde de keratosit kayıpları nin devam ettiği tespit edilmiştir (15).
Sonuç olarak çalışmamızda LASEK cerrahisi uygulanan gözlerde epitel flebinde istenilen başarının saglanamamasinin ağrı skoru, görme seviyesi ve uzun dönem refraksiyon değerleri üzerinde etkisi olmadığını tespit ettik. Iki farklı teknik uygulanan gözlerdeki KM sonuçlarının uzun dönem etkileri konusunda ise ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir.