ÖZET

Amaç:

Kuru göz semptomları ile klinik testlerin ilişkisini incelemek ve lissamin yeşili ile Bengal pembesi boya testlerinin oküler yüzey boyanma skorlarını karşılaştırmak ve bu testlere hasta toleransını değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

Bu prospektif çalışmaya 30 kuru göz olgusu ve 15 kontrol hastası dahil edildi. Katılımcılar oküler yüzey hastalığı indeksi (OSDI) anketini tamamladı ve olgulara lissamin yeşili ve Bengal pembesi boya evrelemesini de içeren kuru göz klinik testleri uygulandı. Boyaların uygulanmasından sonra rahatsızlık hissi ve süresi kaydedildi.

Sonuçlar:

OSDI skoru ile klinik bulgular arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon mevcuttu. Lissamin yeşili ve Bengal pembesi arasında objektif boyanma skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Boya uygulanması sonrası ortalama rahatsızlık hissi ve süresi lissamin yeşili ile Bengal pembesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az ve daha kısa süreliydi.

Tartışma:

OSDI kuru göz teşhisinde kolayca uygulanabilir. Kuru göz tanısında yardımcı bir ankettir. Lissamin yeşili Bengal pembesine göre daha iyi tolere edilir ve kuru göz değerlendirmesinde Bengal pembesine eşit etkide bir boyadır.

Giriş

Kuru göz klinikte çok sık karşılaşılan bir göz hastalığıdır. Kuru göz prevalansı ileri yaşlarda, otoimmün hastalığı olanlarda ve postmenapozal bayanlarda artmaktadır (1,2). Hastalığın prevalansı çok düşük değerlerden % 33 gibi yüksek oranlara kadar bildirilmiştir (2). Kuru göz tanımlaması zaman içerisinde değişime uğramıştır. Kuru göz 1995’te gözyaşının azalması veya aşırı gözyaşı buharlaşması sonucu oluşan çeşitli semptom ve rahatsızlıklarla beraber interpalpebral göz yüzeyinin hasarına yol açan gözyaşı tabakasının bozukluğu olarak tanımlanmıştır (3). Uluslararası kuru göz çalışma grubu 2007’de hastalığı “rahatsızlık, görme bulanıklığı ve gözyaşı tabakası kararsızlığına neden olabilecek ve oküler yüzeye potansiyel hasar verebilecek multifaktöryel bir hastalık” olarak tanımlamıştır. Ayrıca artmış gözyaşı osmolaritesi ve oküler yüzey inflamasyonunun hastalığa eşlik ettiğini bildirmişlerdir (4). Bu yeni tanımlama kuru göz hastalığının semptomlarını vurgularken multifaktöryel yapısına da değinmektedir.

Semptomlar oküler yüzeydeki sıkıntının erken habercisi olabilirken, semptomların değerlendirilmesi ve takibi tedaviye cevabın değerlendirilmesinde belki de en iyi yoldur (5). Kuru göz oküler yüzey hasarı bulgusu olmadan sadece semptomlarla ortaya çıkabilir. Bu nedenle çeşitli semptom anketleri hasta semptomlarının derecelendirilmesi ve takipte karşılaştırmalarının yapılması için kullanılmaktadır (6,7).

Kuru göz tanı ve takibinde semptom anketleri dışında çeşitli geleneksel testler kullanılmaktadır. Bu testlerden Schirmer, gözyaşı kırılma zamanı testleri ve oküler yüzeyin vital boyalar ile boyanması en çok tercih edilen tanı yöntemleridir.

Vital boyalar bakteri, protozoa, hücre veya dokuları canlı durumda iken boyamaktadırlar (8). Bu amaçla flöresein, Bengal pembesi ve lissamin yeşil boyaları kullanılmaktadır. Oküler yüzeydeki boyanma derecesi ve tarzı ile oküler yüzey tutulum şiddetinin bağlantılı olduğu kabul edilmektedir. Oküler yüzeydeki boyanma, tanı konduktan sonra tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de faydalıdır (9).

Çalışmamızda kuru göz semptomları ile klinik testlerin ilişkisini incelemek ve lissamin yeşili ile Bengal pembesi boya testlerinin oküler yüzey boyanma skorlarını karşılaştırmak ve bu testlere hasta toleransını değerlendirmek amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif çalışmada kliniğimizde kuru göz tanısı konularak takibe alınan 30 hastanın 60 gözü (Grup 1) ve 15 kontrol hastasının 30 gözü (Grup 2) değerlendirildi. Göz kapaklarında ağırlık hissi, bulanık ve göz kırpma ile değişken görme, gözde ipliksi mukus birikimi, yanma, kaşınma, gözde yabancı cisim hissi, fotofobi, göz yaşarması ve göz ağrısı gibi kuru gözü düşündüren semptomları olan hastalarda gözyaşı kırılma zamanı (TBUT), Schirmer testi ve Bengal pembesi ile boyanma skorları değerlendirildi ve bu 3 testten en az 2’sinin anormal olması ile kuru göz tanısı konuldu. Gözyaşı kırılma zamanının 10 saniye ve altında ölçülmesi, Schirmer testinin 5 mm/5 dakika ve altında olması ve Bengal pembesi ile oküler boyanma skorunun 3’ün üzerinde olması anormal olarak kabul edildi. Daha önce oküler cerrahi geçirmiş olanlar ve kuru göz harici oküler hastalığı bulunan olgular çalışmaya alınmadı. Çalışma, Helsinki Deklarasyonu ve İyi Klinik Uygulama Kılavuzu’na uygun şekilde gerçekleştirildi.

Tüm olgular Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi (Ocular Surface Disease Index, OSDI) anketini tamamlayarak kuru göz semptomları açısından değerlendirildi. Hastaların detaylı biyomikroskobik göz muayenesi yapıldı. OSDI kuru göze bağlı oküler irritasyon semptomlarını ve bunların görme ile ilgili fonksiyonlarını değerlendiren 12 sorulu bir ankettir. Sorular oküler semptomlar, çevresel uyarılar ve görme ile ilgili fonksiyonları kapsamaktadır. Olgu etkilenme şiddetini 0’dan (hiçbir zaman) 4’e (her zaman) kadar olan bir ölçekte işaretlemektedir (6). Anketin Türkçe çevirisi Tablo 1’de verilmiştir (10). Çalışmamızda anket sonucunda her olgunun toplam OSDI skoru şu şekilde hesaplandı: OSDI=[(cevaplanan tüm soruların toplam skoru)x100]/[(cevaplanan toplam soru sayısı)x4] (6).

Kuru göz tanı testlerinden Schirmer (anestezili), gözyaşı kırılma zamanı, lissamin yeşili ve Bengal pembesi boya testleri tüm hastalara uygulandı. Schirmer kağıdı proparacaine (proparacaine HCI, Alcaine %0,5, Alcon) ile topikal anestezi yapıldıktan ve alt forniksin kurulanmasının ardından alt göz kapağının orta ve üçte bir lateral kısmının kesişimine yerleştirildi. Schirmer kağıdı yerleştirildikten sonra hastadan karşıya bakması ve normal şekilde göz kırpması istendi. Schirmer kağıdı 5 dakika sonra alınarak ölçüm kaydedildi. Flöresein ile korneada noktasal epitelyopati varlığı değerlendirildi. Gözyaşı kırılma zamanı flöresein uygulanmasından sonra hastanın üç kez gözünü kırpması ve daha sonra gözlerini açık tutarak bakması istenerek ölçüldü. Kobalt mavisi altında korneadaki kuru noktanın oluşma süresi değerlendirilerek kaydedildi.

Hastaların her iki göz alt bulbus konjonktivasına prezervansız suni gözyaşı damla ile nemlendirilmiş Bengal pembesi veya lissamin yeşili şeriti uygulandıktan sonra toplam rahatsızlık hissi (sağ ve sol göz olarak ayırtedilmeden) 0 (yok), 1 (hafif), 2 (orta) ve 3 (şiddetli) olarak skorlandı ve bu rahatsızlığın süresi kaydedildi. Daha sonra bütün olgularda aynı göz doktoru tarafından standart biyomikroskobik ayarlarla (16 kere büyültme ve 10 kere büyültmeli oküler) boyama paternleri kaydedildi ve van Bijsterveld skorlama sistemi ile evreleme yapıldı (11). Buna göre her göz üç alana bölündü (nazal konjonktiva, temporal konjonktiva, kornea) ve her alan 0 dan 3 e derecelendirildi (0: hiç boyanma yok; 1: hafif boyanma; 2: orta dereceli boyanma; 3: yaygın boyanma). Toplam boyanma skoru 0 ile 9 arasında puanlandırıldı. Hastaların 2 saat sonraki muayenelerinde diğer boyanın nemlendirilmiş şeriti her iki göz alt bulbus konjonktivasına uygulanarak işlem tekrarlandı. Boyaların öncelik sırası randomize olarak seçildi (Resim 1, 2).

Elde edilen veriler ‘SPSS’ (statistical package for social sciences) for Windows ‘13.0’ ortamında bilgisayara kaydedildi. Karşılaştırmalarda Student-t testi, Mann-Whitney U testi, ki-kare testi ve Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Değerlendirmeler %95 güvenilirlikte yapıldı.

Sonuçlar

Hastaların yaş ortalaması kuru göz grubunda 47,56±14,08 yıl, kontrol grubunda ise 45,80±14,51 yıl idi. Kuru göz grubunun 26'sı kadın 4'ü erkek, kontrol grubunun 13'ü kadın 2'si erkek idi. Gruplar yaş ve cinsiyet bakımından homojen dağılım göstermekteydi (sırasıyla Mann-Whitney U ve ki-kare testi, p>0,05).

Gözyaşı kırılma zamanı ve Schirmer testlerinin ortalama değerleri kuru göz grubunda sırasıyla 5,11±2,52 saniye ve 3,58±2,85 mm/5 dakika iken kontrol grubunda aynı sırayla 11,13±1,85 saniye ve 13,36±2,22 mm/5 dakika idi. Hem gözyaşı kırılma zamanı hem de Schirmer test sonuçları açısından 2 grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (Student-t testi, p<0,05). Kuru göz grubunda 35 gözde noktasal epitelyopati varken, kontrol grubunda hiçbir gözde noktasal epitelyopatiye rastlanmadı, fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (ki-kare testi p<0,001).

Grup 1’de lissamin yeşil boya testinde 3 hastada, Bengal pembesi boya testinde 12 hastada şiddetli rahatsızlık hissi olurken, Lissamin yeşili ile 17 hastada, Bengal pembesi ile ise 4 hastada hiç rahatsızlık hissi yoktu. Kuru göz hastalarında rahatsızlık süresi Bengal pembesi ile 3,93±3,57 dakika iken lissamin yeşili ile 0,80±1,12 dakika idi (Tablo 2). Test sonrası hastanın hissettiği rahatsızlık derecesi ve süresi lissamin yeşilinde Bengal pembesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (sırasıyla ki-kare ve Mann-Whitney U testi p<0,05).

OSDI skorlaması sonuçları kuru göz grubunda ortalama 40,35±20,0 bulunurken kontrol grubunda ortalama 6,12±5,2 olarak bulundu. Bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (Mann-Whitney U testi p<0,05). OSDI skorlaması ile Schirmer testi ve gözyaşı kırılma zamanı arasında anlamlı negatif korelasyon, lissamin yeşili ve Bengal pembesi boyanma skorları ile istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon bulundu (Pearson korelasyon analizi, Tablo 3).

Toplam boyanma skoru kuru göz grubunda lissamin yeşili ile 4,46±1,76 iken Bengal pembesi ile 4,11±1,86; kontrol grubunda ise sırası ile 0,86±0,62 ve 0,63±0,61 idi. Gruplar arası fark istatiksel olarak anlamlı iken lissamin yeşili ve Bengal pembesi ile boyanma skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (sırasıyla student-t testi, p<0,05 ve student-t testi, p>0,05).

Lissamin yeşili ile Schirmer, gözyaşı kırılma zamanı, Bengal pembesi test sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (Pearson korelasyon analizi).

Tartışma

Kuru göz olgularında oküler yüzeyin boyanması hastalığı karakterize etmek, şiddetini belirlemek ve tedaviye klinik cevabı takip etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu amaçla flöresein, Bengal pembesi ve lissamin yeşili kullanılmaktadır. Flöresein sağlıklı kornea epitelini boyamaz ve primer olarak epitel tabakasındaki defektlerin değerlendirilmesi için kullanılır. Prekorneal gözyaşı tabakasının stabilitesinin değerlendirildiği gözyaşı kırılma zamanının ölçülmesinde faydalıdır. Bengal pembesi ile mukus, dejenere ve ölü hücreler boyanmaktadır (12). Feenstra ve Tseng Bengal pembesi ile in vitro boyandıktan sonra hücrelerin canlılıklarını kaybettiklerini belirtmişlerdir. Bengal pembesi ile canlı hücrelerin boyanmasının preoküler gözyaşı filmi tarafından bloke edildiğini belirterek boyanan bölgelerin gözyaşı tabakası tarafından zayıf korunuyor olması gerektiğini bildirmişlerdir (13). Klinik olarak lissamin yeşili Bengal pembesine benzer boyanma profili gösterir. Lissamin yeşili in vitro sağlıklı ve normal hücreleri boyamazken, membran hasarı olan epitelyal hücreleri boyar ve Bengal pembesi gibi müsin ile bloke olmaz (14).

Manning ve ark. lissamin yeşili ve Bengal pembesinin kuru göz olgularında oküler yüzeyi değerlendirirken etkilerinin eşit olduğunu, objektif boyama skorları arasında fark olmadığını bildirmişlerdir (15). Bizim çalışmamızda da lissamin yeşili ile Schirmer, gözyaşı kırılma zamanı, Bengal pembesi test sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı.

Ancak Bengal pembesinin kuru göz hastalarında kullanım sonrası lissamin yeşiline göre anlamlı derecede daha fazla ağrı oluşturduğu ve bu ağrı süresinin anlamlı derecede daha uzun olduğu bildirilmiştir (15).

Bengal pembesi ultraviyole ile fotoaktivasyona uğrar ve bu Bengal pembesinin toksisitesini arttırır. Güneş ışığı ile fotoaktivasyon özellikle yoğun boyanma gösteren kuru göz hastalarında damla sonrası semptomların artmasına ve uzamış ağrı hissine yol açar (16). Ek olarak Bengal pembesinin antiviral aktivite nedeniyle viral kültürlerde üremeyi engellediği bildirilmiştir (17).

Başka bir çalışmada Bengal pembesi testi ile kuru göz sendromlu hastalarda %89 boyanma saptanmış ve kuru göz tanısında en güvenilir yöntemlerden biri olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada kuru göz grubunda lissamin yeşili ile %87 oranında anlamlı boyanma görülürken irritasyon oranı aynı grupta %41, kontrol grubunda %22 olarak bulunmuş ve bu oranın Bengal pembesine bağlı rahatsızlık hissinin çok altında olduğu belirtilmiştir (18). Bizim çalışmamızda da boya uygulanımı sonrası gerek rahatsızlık hissi gerekse rahatsızlık süresi lissamin yeşili ile Bengal pembesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük iken objektif boyanma skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuyor idi.

Kuru göz şikayetlerine oftalmoloji polikliniklerinde oldukça sık rastlanmaktadır ve kuru göz tanısı hasta hikayesi ile başlamaktadır. Bu nedenle çeşitli tanı anketleri hasta semptomlarının objektif olarak değerlendirilmesi ve kuru göz tanısını desteklemek açısından kullanılmaktadır. OSDI bu anketler arasında uygulanımı kolay ve az soru içeren geçerliliği kanıtlanmış bir ankettir. Özcura ve ark. OSDI ile değerlendirilen hasta semptomları ile gözyaşı kırılma zamanı arasında anlamlı korelasyon olduğunu bildirirken Schirmer testi ile korelasyon olmadığını belirtmişlerdir (19). Bizim çalışmamızda hasta semptomları ile hem gözyaşı kırılma zamanı hem de Schirmer test sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon mevcuttu. Ancak çalışmamızda Özcura ve ark. çalışmasından farklı olarak Schirmer testi topikal anestezi uygulanmasının ardından gerçekleştirildi. Belirtilen çalışmada anestezi uygulanmaması nedeniyle Schirmer testi esnasında refleks epiforanın sonucu etkilemiş olabileceği görüşüne katılmaktayız. Literatürde kuru göz hastalarında şikayetler ile klinik bulgular arasındaki korelasyonlar arasında farklı görüşler mevcuttur. Kuru göz hastalarında en sık rastlanan semptomların rahatsızlık ve kuruma hissi olduğunu bildiren Begley ve ark. çalışmalarında özellikle Sjögren sendromlu olgularda semptomların daha sık, şiddetli ve rahatsız edici olduğunu ve bu şiddetli etkilenmiş hastalarda klinik bulguların da tabloya eşlik ettiğini belirtmişlerdir (20). Çalışmalarında bizim olgularımızda da olduğu gibi semptomların şaşırtıcı olmayan bir şekilde kuru göz olgularında kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda kontrol grubundan hiçbir olgu semptomlarınının sıklığını her zaman ya da sıklıkla şeklinde bildirmedi. Bu nedenle hastalarda kuru göz semptomları sorgulanırken semptomların ne sıklıkta olduğunun değerlendirilmesinin tanıda yol gösterici olduğunu düşünmekteyiz. Nichols ve ark. kuru göz olgularında klinik bulgularla semptomlar arasında oldukça zayıf bir ilişki olduğunu bildirirken Adatia ve ark. bu durumu artan korneal hastalıkla birlikte azalan korneal duyarlılığın hasta semptomlarını azaltmasına bağlamışlardır (21,22).

Kuru göz hastalarının semptomlarının değerlendirilmesinde OSDI semptomların sıklığını, hastanın işlevselliğine etkisini ve şiddetini ölçer. Kuru göz olgularının tanı ve takibinde oldukça yardımcı bir araçtır. Lissamin yeşil boya testi kuru göz tanısında diğer kuru göz tanı testleri ile korele sonuçlar vermektedir. Tanısal değeri yüksek olmasına karşın belirgin irritasyona neden olan Bengal pembesi boya testi gibi konjonktival hasarı göstermesine karşın çok daha az irritan olan lissamin yeşil boya testinin gerek tanı koymadaki yeterliliği, gerekse irritasyonun azlığı sebebiyle rutin kuru göz tanı ve takibinde önemli bir yeri olduğunu düşünmekteyiz.