ÖZET

Amaç:

Künt glob travması sonucu oluşan ve perforasyonun eşlik etmediği hifemalı hastalarda, hastalığın seyrini, eşlik eden diger göz bulgularının sıklığı ve bunların görme prognozu üzerine etkisini degerlendirmek.

Sonuç:

Sonuç olarak, travmatik hifemalı hastaların büyük çogunlugunu genç erkekler oluşturmaktadır. Perforasyonun eşlik etmedigi künt travmaya baglı hifemalı hastalarda görme prognozu iyi olup düşük görme keskinligi daha çok disk hematik, travmatik katarakt, koroid rüptürü, retroorbital hematom ve orbita fraktürü gibi komplikasyonlarla ilişkilidir.

Bulgular:

590 hastanın ortalama yaşı 22,3 ± 12,3 (5-78) idi. Hifemanın seviyesi 134 hastada (%22,7) mikroskopik hifema (Grade 0), 272 hastada (%46,1) Grade I, 109 hastada (%18,4) Grade II, 42 hastada (%7,1) Grade III ve 33 hastada (%5,5) Grade IV düzeyindeydi. Hastaların sonuç görme keskinligi Snellen eşeline göre 535 hastada (%90,7) 0,3 üzerinde iken, geriye kalan 55 (%9,3) hastada 0,3 idi. Hastaların başvuru ve sonuç görme keskinligi karşılaştırıldıgın-da, görme keskinliginde ki artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu.(p=0,003). Takipler sırasında, 131 hastada (%22,2) göz içi basınç degerleri 22 mmHg üzerinde bulundu. Göz içi basınç artışı Grade IV hastalarda %90,9 oranında, görülürken, Grade 0 hastalarda %4,5 oranındaydı.

Gereç ve Yöntem:

1993-2005 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları Anabilim Dalı, Travma Birimine başvuran künt travmaya baglı hifema tanısı alan 590 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hifemanın nedeni, hastaneye başvuru zamanı, ayrıntılı muayene bulguları, takipler sırasında göz içi basınç degerleri, başvuru ve sonuç görme keskinligi, hifemanın rezorbsiyon zamanı kaydedildi.

GİRİŞ

Hifema, sıklıkla glob travması sonucu ön segment damarlarının yırtılmasına baglı ön kamarada kan bulunmasını ifade eden, genellikle kalıcı bir bozukluk bırakmadan hızla düzelen bir tablodur (1-5).

Künt ve delici glob travmaları, intraokuler cerrahi, hifemanm en sık sebeplerini oluşturur (1,3,5,6). Aynı zamanda diabetes mellitus gibi irisde rubeozis yapan sebepler, lenfoma, göz içi tümörler, hemofili gibi kanama diatezi olan hastalıklarda daha az sıklıkla hifema gelişebilir (5-8). Orak hücreli anemisi bulunan, kumadin ve aspirin gibi ilaçları kullanan hastalarda özellikle cerrahi sırasında artmış bir risk mevcuttur (9-11).

Travmatik hifemalı hastalarda ön segment bulguları arasında; kapak ve konjonktiva yaralanması, kornea epitel def ekti, iridodiyaliz yada sfinkter rüptürü, açıda sineşi, travmatik katarakt yada lens subluksasyonuna rastlanabilmektedir, ayrıca görmeyi tehdit eden retina yırtıgı veya koroid rüptürü gibi arka segment bulguları da karşımıza çıkabilir (2,3,6,12-16).

Bu çalışma, künt glob travması sonucu oluşan ve perforasyonun eşlik etmedigi hifema hastalarında, etyo-lojik faktörleri, hastalıgm seyrini, birlikte bulunan di-ger göz bulgularının sıklıgı ve bunların görme prognozu üzerine etkisini degerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Özellikle uzun dönemde görme prognozunu etkileyebilen hifema derecesi, artmış göz içi basıncı (GİB), disk hematik, travmatik katarakt, arka segment bulguları olup olmadıgı araştırılmış ve bunların takipler sırasında degişimleıi ve görme keskinligi üzerine olan etkileri incelenmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM

1993-2005 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Travma Biriminde takip edilen künt travmaya baglı hifema tanısı alan ve perforasyonun eşlik etmedigi 590 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya, düzenli olarak takiplere gelen, daha önce göz cerrahisi geçirmemiş ve hifema gelişimi açısından ek risk faktörleri taşımayan hastalar dahil edildi.

Hastaların dosyalarından, ayrıntılı anamnez, Snel-len eşeline göre başvuru ve sonuç görme keskinligi, biomikroskopik muayene bulguları, göz içi basınç de-gerleri, yapılabilen hastalarda fundus muayenesini içeren rutin muayene bulgularının yanı sua cerrahi tedavi gerekliligi kaydedildi.

Hifemanm nedenleri, fulayan-çarpan cisimler, patlayıcı maddeler ve darbe olmak üzere 3 alt grupta incelendi. Hastaların klinigimize başvuru zamanı; 3 saatten önce, 3 - 24 saat arasında ve 1. günden sonra olmak üzere üç gruba ayrıldı. Hifema seviyesi, ön kamaradaki ka-nm miktarına göre, yalnızca dolaşan eritrositler var ise Grade 0 (mikroskopik hifema), ön kamaradaki kan seviyesi 1/3'den az ise Grade I, 1/3-1/2 ise Grade II, V2den fazla - totale yakm ise Grade III, total ise grade IV olarak 5 alt grupta sınıflandırıldı. Hastaların göz içi basıncı 22 mmHg degerine kadar normal kabul edildi. Bunun üzerindeki GİB degerleri ise 23-30 mmHg, 31-40mmHg, 41-50 mmHg ve 50 mmHg üzeri olarak sınıflandırıldı. Hifemanm ön kamaradan kaybolma zamanı; 1. haftanın içinde, 1.-2. haftalar arasmda, 2.- 3. haftalar arasmda, 3. haftadan sonra ve ameliyatla olmak üzere toplam 5 alt grupta degerlendirildi.

İstatistiksel degerlendirmeler student's t, one-way ANOVA ve ki-kare testleri ile yapıldı.

BULGULAR

1993-2005 yılları arasında kliniğimizde travmatik hifema tanısıyla takip edilen 590 hastanın ortalama yaşı 22,3 ± 12,3 (5-78) bulundu. Hastaların 515'i (%87) erkek, 75'i (%13) kadmdı. Hastaların 442'si (%75) 30 yaşın altındaydı.

Hastalar hifema derecesine göre sınflandırıldıgında 134 hastada (%22,7) mikroskopik hifema (Grade 0), 272 hastada (%46,1) Grade I, 109 hastada (%18,4) Grade II, 42 hastada (%7,1) Grade III ve 33 hastada (%5,5) Grade IV hifema saptandı. Buna göre hifema seviyesi V2 den az olan hasta sayısı 515 (%87,2) idi (Grade 0, I, II).

Hastaların başvuru ve sonuç görme keskinligi Tablo 1 ve 2'de özetlenmiştir. Tabloya göre düşük grade gözlenen (Grade 0, I, II) 515 hastanın 243'ünde (%47), yüksek grade gözlenen (Grade IV, V) 75 hastanm 3'ünde (%4) başvuru görme keskinligi 0,3 üzerinde bulundu. Ayrıca, düşük grade gözlenen 515 hastanm 481'inde (%93,3), yüksek grade gözlenen 75 hastanın 13'ünde (%17,3) sonuç görme keskinligi 0,3 üzerinde bulundu. Buna göre düşük grade gözlenen hastalarda hem başvuru görme keskinligi hem de sonuç görme kes-kinliginin daha iyi oldugu görülmektedir.

Tablo 3'de hastaların takipler sırasında ölçülen en yüksek GİB degerlerinin dagılımı, Tablo 4'de hifema seviyesine göre GİB artışı görülen hasta sayısı ve oranları gösterilmiştir. Buna göre yüksek grade gözlenen hastalarda GİB artış oranı düşük grade gözlenen hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bu-lundu.(p=0,017) Takiplerde toplam 131 hastada (%22,2)GİB degeri 22 mmHg üzerine çıktı. GİB artışı saptanan bu 131 hastanın 111'inde (%84,7) tıbbi tedavi ile GİB kontrol altına alınırken, 20 hastada (%15,3) GİB kontrolü için parasentez, trabekülektomi gibi ek cerrahi girişimler uygulandı.

Hastaların tamamında sıklık sırasına göre eşlik eden başlıca bulgular sırasıyla kornea epitel defekti (%54,2), kapak ödemi (%40,8), biomikroskopik olarak seçilebilen kornea ödemi (%22,5), periferik retina ödemi (%22,4), kapakta ekimoz / hematom (%17,2), deforme pupilla (%15,9) dır. Daha az sıklıkla eşlik eden diger bulgular Tablo 5'de gösterilmiştir.

Beşyüzdoksan hifema hastasından 565 hastaya (%92) sadece medikal tedavi yeterli oldu. Geriye kalan 25 hastadan 19'una bir defa, 4'üne iki defa , 2'sine 3 defa olmak üzere toplam 33 cerrahi girişim yapıldı. Yapılan cerrahi girişimler; hifemayı temizlemek için parasentez (n=21), katarakt (n=8), trabekülektomi (n=2) ve retina dekolman cerrahisiydi (n=2). Parasentez cerrahisi, en erken aynı gün içinde ve en geç travmatik olaydan 14 gün sonra yapıldı. Hastaların %80'inde cerrahi ilk 5 gün içinde uygulandı. Cerrahi tedavi uygulanan bu 25 hastanm 22'sinde (%88) grade III ve IV hifema mevcuttu.

Hifemanın ön kamaradan kaybolma zamanı Tablo 6'da görülmektedir. Hifema seviyesi düşük olan gözlerde hifema rezorbsiyon zamanının yüksek olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha kısa oldugu görüldü (p<0.05).

TARTIŞMA

Travmatik hifema, göz hekimlerinin klinikte sıklıkla karşılaştıkları erken dönemde hastayı panik içerisinde bırakan bir durumdur. Takip ve tedavinin yetersiz kaldı-gı durumlarda gelişebilecek komplikasyonlara zamanında müdahale edilmezse, görme prognozunu önemli ölçüde etkileyebilir. Çocuklarda ambliyopiye, genç erişkinlerde ise önemli derecede iş ve üretim kaybına neden olabilir.

Travmatik hifema nedenleri arasında yabancı cisim çarpması, darp ve yumruklama sık görülmektedir (17).

Spoor ve ark yaptıkları bir çalışmada, etyolojik olarak hifemalarm %61'inin darbe sonucu, %36'sınm fırlayıcı cisimlerle ve %3'ünün patlayıcı maddelerle oluştugunu bildirmişlerdir. Fırlayıcı cisimlerin neden oldugu hifema çocuklarda, patlayıcıların neden oldugu hifema ise erişkinlerde daha sık görülmektedir (18). Ayrıca her ülkenin kendi özelliklerine göre hifema nedenleri degişebil-mektedir. Gelişmiş ülkelerde darbe sonucu hifemaya (kavga esnasında yumruk) daha sık rastlanmakta, geliş -mekte olan ve az gelişmiş ülkelerde ise fırlayıcı cisimlere baglı hifemaya (taş, top) daha sık rastlanmaktadır (4).

Bizim serimizde travmatik hifema nedenleri araş tırıl dıgmda fırlayıcı cisimlerin 433 hasta ile (%73.3) birinci sırayı aldıgı gözlendi. Bunlardan en çok taş, futbol topu ve plastik tabanca mermisi hifema nedeni olarak görüldü. 89 hastada (%15) hifemanın darbe sonucu oluştugu ve nedenin çogunlukla kavga esnasında yumruk yada tekme oldugu saptandı. 68 hastada ise (%11,5) patlayıcı maddelerle hifema oluşmuş ve bunların çogu-nun mantar tabancası ve torpil nedeniyle oluştugu gözlenmiştir.

Serimizde hastalar başvuru zamanına göre smıflan-dırMıgmda 372 hastanm (%63) ilk 3 saat içinde, 173 hastanın (%29,3) 3-24 saat içinde ve 45 hastanm (%8,2) 1 - 3 gün içinde doktora başvurdugu saptandı. Buradan hastaların %92,3'ünün doktora ilk 24 saat içinde başvurdugu görülüyor. Hifema hastalarında, başlangıç görme keskinligi belirgin derecede azaldıgı için hastalarm doktora başvurma zamanı genellikle kısadır.

Recchia ve ark. çalışmasında mikroskopik hifema oranını %7 olarak bildirilmiştir (19). Kennedy ve ark.'nm çalışmasında hifemalarm %89,5'inin Grade 0 ve I düzeyinde oldugu bulunmuştur (20). Bizim serimizde de literatürle uyumlu olarak, ön kamaranın yarısından azmi kaplayan hifemalı hasta sayısı %87,2 bulundu (Grade 0, I, II). Ancak künt travma sonrası mikroskopik hifema düzeylerinin serilerde daha düşük görülmesinin
nedeni, bu hastalarm çogunda görme keskinligi iyi oldugu ve makroskopik hifema olmadıgı için hastaneye başvurma geregi duymamalarından kaynaklanıyor olabilir.

Hifema sonrası GİB artışı bütün hifema derecelerinde görülebilir. Fakat daha sık olarak yüksek grade'li hifemalarda görülür (1,4,17). Bizim serimizde de literatürle uyumlu olarak, Grade 0 hastaların sadece %4,5'un-da yüksek GİB degerleri saptanırken, Grade IV hastaların büyük kısmmda yüksek GİB degerleri saptanmıştır (%90,9).

Degişik çalışmalarda hifemalarm %6-10'unda açı resesyon glokomu gelişebildigi bildirilmiştir (4,21,22). Slingsby'm 26 hastalık çalışmasında açı resesyonu oranı %46 olarak bulunmuştur (23). Bizim çalışmamızda açı resesyonu %2,5 oranında 15 hastada saptanmıştır. Bu oranın düşüklügü çok az hastamıza (63 hasta) gonyos-kopik muayene yapılmasından kaynaklanmaktadır.

Kraft ve ark. yaptıgı bir çalışmada plasebo alan bir grupta hifemanın temizlenmesi 2,6 günde olurken, e-ACA (e-aminokaproik asit) alan grupta 5,3 günde temizlenmiştir (24). Gürlü ve ark. çalışmalarında, hifema resorbsiyon zamanmı oral traneksamik asit alan grupta 4.0 gün, almayan grupta 8,2 gün olarak bildirmişlerdir (25). Çalışmamızda 293 hastada (%49,6) hifema 1 hafta içerisinde, %84,3'ü ise 2 hafta içerisinde rezorbe olmuştur. Başka bir deyişle hifema rezorbsiyonu hastalarm sadece %15,7'sinde 2 haftadan uzun sürmüştür. Hastalarm çoguna (n=527) oral traneksamik asit tedavisi verilmiştir. Ayrıca düşük Grade'lerde hifema rezorbsiyon zamanının istatistiksel olarak anlamlı derecede daha kısa oldugu görüldü (p<0,05).

Sonuç olarak travmatik hifemalı hastalarm büyük çogunlugunu genç erkekler oluşturur ve ülkemizde fırlayan cisimler hifemanm en sık nedeni olarak belirlenmiştir. Görme keskinligini belirgin ölçüde düşürdügü için hastalarm çogu doktora ilk 24 saat içinde başvurur ancak başvuru görme keskinligi ile sonuç görme keskinligi karşılaştınldıgında istatistiksel olarak anlamlı derecede düzelme oldugu görüldü (p=0,003). Ayrıca hifema-lı hastalarda GİB artışı önemli bir komplikasyon olup yüksek GİB degerleri çogunlukla kontrol altma alınabilmektedir. Bu yüzden hastaların sıkı aralıklarla takibi önemlidir.