Küçük Kesiden Lentikül Ekstraksiyonu Sonrası Epitel İnokülasyonu: Bir Olgu Sunumu

Sibel Ahmet; Ahmet Kırgız; Fevziye Öndeş Yılmaz; Mehmet Özgür Çubuk; Nilay Kandemir Beşek

doi:10.4274/tjo.galenos.2023.14825

ÖZET

Epitelyal içe büyüme, genellikle LASIK (“laser-assisted in situ keratomileusis”) sonrası görülen nadir bir durumdur ve literatürde küçük kesiden lentikül ekstraksiyonu (“small-incision lenticule extraction”, SMILE) sonrası az sayıda olguda bildirilmiştir. SMILE sonrası erken dönemde görme azalması ve epitel içe büyümesine benzer görünüm ile başvuran hastalarda da “epitel aşılama” düşünülmelidir. Refraktif cerrahi talebi ile kliniğimize başvuran 23 yaş kadın hastanın manifest refraksiyonları sağ gözde -7,50 -1,00 x 180° ve sol gözde -7,25 -1,00 x 150° idi ve her iki gözün en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 10/10 seviyesindeydi. SMILE işlemi Visumax femtosaniye lazer (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Almanya) ile yapıldı. Ameliyat sonrası birinci haftada, yarık lamba muayenesinde sağ göz optik aksında epitel içe büyümesine benzer küçük grimsi beyaz intrastromal opasite saptandı. Dengeli tuz çözeltisi ile ara yüzey irrige edilerek epitelyal küme çıkarıldı. Hasta ameliyattan 6 ay sonra klinik olarak stabil kalmış ve nüks yaşamamıştır. SMILE sonrası erken dönemde epitel inokülasyonu gözlendiğinde ara yüzeyin hemen irrigasyonu etkili ve güvenli bir tedavi gibi görünmektedir.

Anahtar Kelimeler:

Astigmatizma, epitelyal içe büyüme, epitel inokülasyonu, LASIK, miyopi, SMILE

Giriş

Küçük kesili lentikül çıkarılması (“small-incision lenticule extraction”, SMILE) cerrahisi, 2008 yılından bu yana miyopi ve miyopik astigmatizma gibi kırma kusurlarının cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemler arasında yer almaktadır. SMILE ile intrastromal bir lentikülün flepsiz olarak çıkarılması, flep bazlı geleneksel ablasyon yöntemlerinin komplikasyonlarının önlenebildiği bir paradigma değişikliğine yol açmıştır.^1,2 Lazer in situ keratomileusis (LASIK) sonrası flep ile ilişkili bir komplikasyon olan epitel içe büyümesi sık görülmektedir.³ LASIK’in aksine, SMILE’da oluşturulan lentikülü çıkarmak için 3 mm ile 5 mm arasında değişen küçük bir yan kesi yapılır, bu nedenle epitel içe büyümesinin daha az olması beklenir.⁴ Bununla birlikte, SMILE’da epitel hücreleri cerrahi aletler aracılığıyla ara yüzeye yine de ekilebilir ve bunu epitel hücre proliferasyonu izleyerek içe büyüme benzeri bir görünüme yol açabilir. Sonuç olarak, kornea düzensizliği ve özellikle etkilenen bölge görme eksenine yakınsa görmede azalma meydana gelebilir.⁵

Bu olgu raporunda SMILE cerrahisini takiben epitelyal inokülasyon gelişen ve ara yüzey irrigasyonu yapılan bir olguyu sunuyoruz.

Case Report

A 23-year-old female patient presented to our clinic with a request for refractive surgery. Her manifest refraction values were -7.50 -1.00 x 180° and -7.25 -1.00 x 150° in the right and left eyes, respectively. Best corrected distance visual acuity (BCVA) was 10/10 in both eyes. Central corneal thickness was 557 µm in the right and 548 µm in the left eye. Ocular and systemic histories were unremarkable. Ophthalmological examinations including corneal topography were normal in both eyes. Emmetropia was targeted and bilateral SMILE was planned for the patient.

The SMILE procedure was performed with the Visumax femtosecond laser (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) under topical anesthesia (0.5% proparacaine hydrochloride; Alcaine; Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, TX, USA; one drop in each eye). The cap diameter was 7.8 mm, with an intended thickness of 120 µm, and the optical zone in both eyes was 6.5 mm. Superotemporal lateral incisions 3 mm long were made in both eyes for lenticule extraction. The repetition rate was 500 kHz, and the pulse energy was 140 NJ. Both ocular areas were prepared for surgery. After proper centralization and corneal contact, incisions were made with the laser system without any complications. A Duckworth & Kent double-ended dissector with a bullet-shaped tip was used to enter the interface. Although there was no evidence of loose epithelium or corneal dystrophy on preoperative examination, penetration under the epithelium was observed even though the tip of the dissector was directed towards the interfacial area. After several unsuccessful attempts, it was possible to enter the interface without an epithelial defect and perform a proper dissection of the lenticule. The procedure was uneventful for the left eye.

In both eyes, the interface was irrigated with balanced salt solution (BSS) and the side cut was dried with a sponge. After this stage, the interface was checked in both eyes with the slit lamp of the device and there was nothing noticeable. We do not routinely use postoperative bandage contact lenses in our SMILE cases. Although there was no epithelial defect in the side cut area, we used them prophylactically in both eyes for epithelial ingrowth due to loose epithelium in this case.

On the same day, half an hour after the procedure, the interfaces of both eyes were checked by slit-lamp biomicroscopy. The interfaces of both eyes were transparent and no suspicious findings were observed.

The patient was treated topically with 0.5% moxifloxacin (Moxai; Abdi Ibrahim, Istanbul, Türkiye), loteprednol etabonate 0.5% (Lotemax; Bausch & Lomb, Florida, USA), and preservative-free artificial tears 4 times daily for 1 week postoperatively.

Uncorrected distance visual acuity (UDVA) was 6/10 in the right eye and 8/10 in the left eye on the first postoperative day. After removal of the bandage contact lenses, slit lamp examination of both eyes showed no epithelial defect in the lateral incision areas and the interfaces were clear.

At postoperative 1 week, UDVA was 2/10 in the right and 10/10 in the left eye. No results could be obtained from autorefractometer measurements in the right eye. Biomicroscopic examination revealed a small grayish-white intrastromal opacity similar to epithelial growth in the central corneal interface in the optic axis of the right eye which was not associated with the lateral incision. The opacity was also detectable with Cirrus HD (Carl Zeiss Meditec AG) optical coherence tomography (OCT) B-scan, and corneal topographic examination revealed a central irregularity immediately above the area of opacity (Figure 1). In order to determine the cause, the surgical recording was reviewed several times with the surgical team on the Visumax device and there was no manipulation that could lead to an epithelial defect. However, during the interfacial penetration phase, the patient’s epithelium appeared to loosen when the dissector tip unexpectedly penetrated under the epithelium. Although precautions were taken by irrigating the interface and placing bandage contact lenses, it was concluded that a few invisible epithelial cells were introduced to the interface and multiplied there after repeated penetrations under the epithelium before entering the interface.

Since the lesion was on the optical axis and UDVA was affected, interface irrigation was performed with a diagnosis of “epithelial inoculation” due to repeated manipulation of loose epithelium. After dissection of the interface with the spoon tip of a double-ended dissector, the interface was irrigated with BSS by an irrigation cannula. During irrigation, it was observed that the epithelial cluster became mobile easily and detached from the interface (Figure 2). After making sure that there was no epithelial residue at the interface, the anterior surface of the cornea was rubbed towards the side cut with the back of the irrigation cannula to drain the fluid from the interface. The side cut was dried with a cotton-tipped sponge. After irrigation, the patient was treated with topical 0.5% moxifloxacin (Moxai; Abdi Ibrahim, Istanbul, Türkiye), dexamethasone (Dexasine SE; LIBA, Kaysersberg, France), and preservative-free artificial tears 8 times a day for 1 day. The steroid and antibiotic drops were gradually tapered over 1 month. Treatment with artificial tears 4 times a day was planned for the following 6 months.

One day after interface irrigation, UDVA was 5/10 and CDVA was 10/10 (-1.00 -0.75 x 180°) in the right eye. On slit-lamp examination, the interface was hazy and smooth. A more regular map was observed on topography, while OCT imaging of the interface revealed no trace of hyperreflectivity due to epithelial deposition (Figure 3).

One month after refractive surgery, UDVA was 10/10 in both eyes. On slit-lamp examination, the interface was clear and smooth and a more regular corneal map was observed on topography of the right eye compared to the first postoperative day. On OCT imaging of the right eye, there was still no trace of hyperreflectivity due to epithelial deposition at the interface (Figure 4).

Olgu Sunumu

Yirmi üç yaşında kadın hasta kliniğimize refraktif cerrahi talebiyle başvurdu. Hastanın sağ ve sol gözde manifest refraksiyon değerleri sırasıyla -7,50 -1,00 x 180° ve -7,25 -1,00 x 150° idi. Her iki gözde en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği (EİDUGK) 10/10 idi. Sağ gözde santral kornea kalınlığı 557 µm iken, sol gözde 548 µm olarak ölçüldü. Hastanın oküler ve sistemik öyküsünde anlamlı bulgu yoktu ve her iki gözde kornea topografisini de içeren tam oftalmolojik muayene sonuçları normal sınırlar içerisindeydi. Emetropi hedeflenerek hastaya bilateral SMILE planlandı.

SMILE işlemi Visumax femtosaniye lazer (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Almanya) ile topikal anestezi altında (%0,5 proparakain hidroklorür, Alcaine; Alcon Laboratories, Inc, Fort 87 Worth, TX, ABD, her göze birer damla) yapıldı. Kapak çapı 7,8 mm, istenen kalınlık 120 µm ve her iki gözde optik bölge 6,5 mm idi. Lentikül ekstraksiyonu için her iki göze de 3 mm uzunluğunda superotemporal kesi yapıldı. Tekrarlama frekansı 500 kHz ve pals enerjisi 140 NJ idi. Her iki oküler alan ameliyata hazırlandı. Uygun santralizasyon ve kornea teması sağlandıktan sonra lazer sistemi ile insizyonlar komplikasyonsuz şekilde yapıldı. Ara yüzeye girmek için ucu mermi şeklinde olan Duckworth & Kent çift uçlu disektör kullanıldı. Preoperatif muayenede gevşek epitel veya kornea distrofisi bulgusu olmamasına ve disektörün ucu interfasiyal alana doğru yönlendirilmiş olmasına rağmen epitel altına penetrasyon izlendi. Başarılı olmayan birkaç denemeden sonra, ara yüzeye epitel defekti olmadan girildi ve lentikül diseksiyonu uygun şekilde yapıldı. Sol gözde işlem sorunsuz tamamlandı.

Her iki gözde ara yüzey dengeli tuz çözeltisi (DTÇ) ile irrige edildi ve yan kesi tampon ile kurutuldu. Bu aşamadan sonra cihazın biyomikroskobu ile her iki gözde ara yüzey kontrol edildi ve fark edilebilir bir şey görülmedi. SMILE’da ameliyat sonrası bandaj kontakt lensleri rutin olarak kullanmıyoruz. Yan kesi alanında epitel defekti olmamasına rağmen bu olguda gevşek epitele bağlı epitel büyümesine karşı her iki gözde profilaktik olarak bandaj kontakt lens kullandık.

Aynı gün, işlemden yarım saat sonra, her iki gözün ara yüzeyleri biyomikroskop ile kontrol edildi. Ara yüzeyler saydamdı ve şüpheli bir bulguya rastlanmadı.

Hastaya postoperatif 1 hafta boyunca günde 4 kez %0,5 topikal moksifloksasin (Moxai, Abdi Ibrahim, Esenyurt, İstanbul), %0,5 loteprednol etabonat (Lotemax, Bausch & Lomb, Florida, Amerika Birleşik Devletleri) ve prezervansız yapay gözyaşı tedavisi verildi.

Düzeltilmemiş uzak görme keskinliği (DUGK) postoperatif birinci günde sağ gözde 6/10, sol gözde 8/10 idi. Bandaj kontakt lenslerin çıkarılmasından sonra, her iki gözün yarık lamba muayenesinde lateral insizyon alanlarında epitel defekti görülmedi ve ara yüzeyler saydamdı.

Postoperatif 1. haftada DUGK sağ gözde 2/10, sol gözde 10/10 idi. Sağ gözde otorefraktometre ölçümlerinden sonuç alınamadı. Biyomikroskopik muayenede sağ gözün optik ekseninde korneal ara yüzeyin santralinde epitel büyümesine benzer şekilde yan kesiyle bağlantılı olmayan küçük grimsi-beyaz renkte intrastromal opasite izlendi. Opasite Cirrus HD (Carl Zeiss Meditec AG) optik koherens tomografi (OKT) B-taraması ile de tespit edildi ve kornea topografisinde opak alanın hemen üzerinde merkezi bir düzensizlik görüldü (Şekil 1). Nedenini belirlemek amacıyla cerrahi ekip ile Visumax cihazında cerrahi kayıt birkaç kez gözden geçirildi ve epitel defektine yol açabilecek herhangi bir manipülasyon olmadığı görüldü. Ancak disektörün ucunun ara yüzey penetrasyonu aşamasında beklenmedik bir şekilde epitelin altına girmesi nedeniyle hastanın epitelinin gevşek olduğu görüldü. Her ne kadar ara yüzey irrige edilerek ve bandaj kontakt lens yerleştirilerek önlemler alınsa da, ara yüzeye girmeden önce epitel altına üst üste penetrasyondan sonra görülemeyen birkaç epitel hücresinin ara yüzeye ekildiği ve orada çoğaldığı sonucuna varıldı.

Lezyon optik aks üzerinde olduğu ve DUGK etkilendiği için gevşek epitelin tekrarlayan manipülasyonuna bağlı “epitelyal inokülasyon” tanısı ile ara yüzey irrigasyonu yapıldı. Bir çift uçlu disektörün kaşık ucu ile ara yüzeyin diseksiyonundan sonra, ara yüzey bir irrigasyon kanülü kullanılarak DTÇ ile irrige edildi. İrrigasyon sırasında epitel kümesinin kolayca mobil hale geldiği ve ara yüzeyden ayrıldığı gözlendi (Şekil 2). Ara yüzeyde epitel kalmadığından emin olunduktan sonra, sıvıyı ara yüzeyden boşaltmak için korneanın ön yüzeyi irrigasyon kanülünün sırtı ile yan kesiye doğru sıvazlandı. Yan kesi pamuk uçlu tampon ile kurutuldu. Hasta irrigasyon işleminden sonra 1 gün boyunca günde 8 kez topikal %0,5 moksifloksasin (Moxai, Abdi İbrahim, Esenyurt, İstanbul, Türkiye), deksametazon (Dexasine SE, LIBA, Kaysersberg, Fransa) ve prezervansız yapay gözyaşı ile tedavi edildi. Steroid ve antibiyotik damlalar 1 ay içinde kademeli olarak azaltılarak kesildi. Takip eden 6 ay boyunca günde 4 kez yapay gözyaşı ile tedaviye devam edildi.

Ara yüzey irrigasyonundan bir gün sonra sağ gözde DUGK 5/10 ve EİDUGK 10/10 (-1,00 -0,75 x 180°) idi. Biyomikroskopik muayenede ara yüzey bulanık ve düzgündü. Topografide haritanın daha düzenli olduğu ve OKT’de ara yüzeyde epitel birikimine bağlı hiperreflektivite olmadığı izlendi (Şekil 3).

Refraktif cerrahiden bir ay sonra DUGK her iki gözde 10/10 idi. Biyomikroskopik muayenede sağ göz topografisinde postoperatif 1. güne göre kornea topografisinin daha düzenli olduğu izlendi. Sağ gözün OKT görüntülerinde, ara yüzeyde epitel birikimine işaret eden hiperreflektivite halen yoktu (Şekil 4).

Tartışma

Femto-LASIK cerrahisi sonrası postoperatif komplikasyon olarak ara yüzeyde epitelyal içe büyümeye sıklıkla rastlanmaktadır.⁶ SMILE, LASIK gibi bir kornea flebi gerektirmediğinden, epitelyal içe büyüme nadir görülen bir postoperatif komplikasyondur.⁷SMILE sırasında ara yüzeye epitelyal hücre göçünün olası nedenleri çok çeşitlidir. Bunlar arasında a) gevşek epitel benzeri bir duruma yol açan topikal anestezik damlaların sık kullanılması, b) kornea epitelinin yan kesiden ara yüzeye geçmesi, c) insizyon bölgesine yakın epitelin mobilize olması, şiddetli ve tekrarlayan cerrahi manipülasyon ile bu epitel hücrelerinin ekilmesi,⁵ ve d) dikey bir epitel gaz çıkışı ile ara yüzey ve epitel arasında oluşan fistülden epitel hücrelerinin ara yüzeye migrasyonu sayılabilir.^8,9 Bunların her biri neden olabilir veya birden fazla neden bir arada bulunabilir.

Preoperatif biyomikroskopik muayenede saptanmasa da gevşek epitel ile intraoperatif olarak karşılaşılabilir. Yan kesiden ara yüzeye giriş sırasında, gevşek epitel nedeniyle disektör epitelin altına yönelebilir ve operasyon sırasında cerrahi manipülasyon miktarı artabilir. Bu nedenle, gevşek epitelden ayrılan epitel hücreleri ile yan kesiden ara yüzey inokülasyonu gerçekleşebilir. Bizim olgumuzda ara yüzeye girmek isterken disektör gevşek epitel nedeniyle epitelin altına girmiştir. Ameliyatın geri kalan bölümünde bir sorun yaşanmasa da lentikül diseksiyonu sırasında yan kesi çevresindeki bu gevşek epitelden ayrılan epitel hücreleri ara yüzeye ekilmiştir. Epitel birikiminin insizyon alanından uzak olması ve yan kesi ile bağlantılı olmaması içe büyümeden ziyade epitel inokülasyonu tanısını destekler niteliktedir.

LASIK sonrası görülen epitelyal içe büyümenin tedavi edilmeden izlenmesi yaygın bir yaklaşımdır. Görme aksı etkilenirse, yüzey düzensizleşirse, görme keskinliği azalırsa veya stromal erime gözlenirse daha agresif bir tedavi yapılması gerekir. Epitelyal büyüme için birçok tedavi seçeneği tanımlanmıştır. Flep mekanik olarak kaldırılarak debride edilebilir ve mitomisin C veya alkol gibi adjuvan tedaviler kullanılabilir. Ayrıca flep kaldırıldıktan sonra rezidüel stromal yatağa fototerapötik keratektomi yapılabilir. Bu yöntemlerin ardından, nüksü önlemek için flep sütür veya doku yapıştırıcısı ile kapatılabilir.¹⁰ SMILE yönteminde epitelyal içe büyüme daha az görülmesine rağmen optik aksı etkileyen veya görmeyi azaltan komplikasyonların tedavi edilmesi gerekir. LASIK ile karşılaştırıldığında, epitel infiltrasyon alanı SMILE yönteminde göreceli olarak daha küçüktür ve bu nedenle daha az agresif yöntemlerle tedavi yeterli olabilir.⁵ Oküler yüzey düzensizliği ve görme keskinliğinde azalmaya yol açtığı için optik eksen tutulduğunda müdahale gereklidir. Tedavi kararı epitelyal içe büyüme alanının büyüklüğüne, yan kesi ile bağlantı durumuna ve yan kesiye olan mesafeye bağlıdır. Olgumuzda, epitelyal debris, irrigasyon ile ara yüzeyden kolayca ayrılıp çıkarıldı ve yan kesi ile bağlantılı değildi. Bu nedenle içe büyümeden ziyade epitelyal ekilme ile ilişkili olduğu düşünüldü. Optik ekseni engellediği ve topografik düzensizliğe neden olduğu için hızlı bir şekilde harekete geçildi. Ara yüzey yıkandıktan sonra, görme keskinliğinde dramatik bir artış gözlendi. Bu, tanı ve tedavimizin uygun olduğuna işaret etmektedir.

Sonuç olarak, olgumuzda olduğu gibi ameliyat öncesi muayenede saptanamayan gevşek epitel varlığında veya işlem sırasında giriş tekrar tekrar denendiğinde, cihazın yarık lambası veya biyomikroskop ile ameliyattan hemen sonra ara yüzey her zaman kontrol edilmeli ve ameliyattan sonra hasta yakından takip edilmelidir. SMILE sonrası epitelyal inokülasyon meydana geldiğinde epitelyal hücrelerin yerleşim yerine, epitelyal proliferasyon miktarına, inokülasyon bölgesinde nekroz veya progresyon gibi faktörlere bağlı olarak tedavi planlanır. Epitelyal inokülasyon optik eksende ise, ara yüzey irrigasyonu ve kazıma görme keskinliğini artırabilir ve topografik olarak düzensiz astigmatizmayı azaltabilir. SMILE cerrahisi sonrası erken dönemde epitelyal inokülasyon gözlendiğinden, ara yüzeyin hemen irrige edilmesi etkili ve güvenli bir tedavi gibi görünmektedir.⁵

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.K., F.Ö.Y., Konsept: N.K.B., Dizayn: M.Ö.Ç., Veri Toplama veya İşleme: S.A., Analiz veya Yorumlama: A.K., Literatür Arama: S.A., Yazan: S.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol. 2011;95:335-339.

Tăbăcaru B, Stanca S, Mocanu V, Zemba M, Stanca HT, Munteanu M. Intraoperative flap-related complications in FemtoLASIK surgeries performed with Visumax^® femtosecond laser: A ten-year Romanian experience. Exp Ther Med. 2020;20:2529-2535.

Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1658-1669.

Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37:127-137.

Piccinini P, Vida RS, Piccinini R, Maiore I, Archer TJ, Carp GI, Reinstein DZ. Epithelial implantation treatment after small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2020;46:636-640.

Li S Le, Chen J, Zhang HY, Li T, Lu Y. Treatment of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Int J Ophthalmol. 2010;10:1224-1225.

Kamiya K, Takahashi M, Shoji N, Naruse S. Two cases of epithelial ingrowth after small incision lenticule extraction. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020;19:100819.

de Rojas Silva MV, Tobío Ruibal A. New mechanism for epithelial ingrowth after small incision lenticule extraction: Vertical epithelial gas breakthrough. Eur J Ophthalmol. 2023;33:78-83.

Tok OY, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8:938-944.

Fagerholm P, Molander N, Podskochy A, Sundelin S. Epithelial ingrowth after LASIK treatment with scraping and phototherapeutic keratectomy. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82:707-713.

This page is for health professionals only.