ÖZET
Tartışma:
Kronik SSR olgularında İSYA rehberliğinde FDT seröz retina dekolmanının gerilemesine yardım etmektedir. Çalışmamızda olgu sayısının az olması ve takip süresinin kısa olması nedeniyle kronik SSR olgularındaki İSYA rehberliğinde FDT'nin uzun dönem sonuçlarının anlaşılması için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuçlar:
Takip süreleri 6 ile 12 ay arasında değişmekteydi ve ortalama 7.6±2.4 aydı. Kontrollerde hiç bir olguda görme kaybı gözlenmedi. Altıncı aydaki kontrolde olguların 5'inde (%45) görme keskinliği aynı seviyede kaldı, 6'sında (%55) ise 1 sıra ya da üzeri görme artışı saptandı. Takip sürelerinde sistemik ya da oküler komplikasyona rastlanmadı.
Yöntem:
Kronik semptomatik çok odaklı SSR'si olan 11olgunun 11 gözüne İSYA rehberliğinde FDT uygulandı. Fotodinamik tedavinin etkinliğini değerlendirmek için olguların görme keskinliği ve sistemik oftalmolojik muayenesi yapıldı; renkli fundus fotografları, fundus flöresein anjiografileri (FFA), İSYA ve optik koherens tomografileri (OKT) çekildi. Tekrar tedavi endikasyonları OKT'de subretinal sıvının ve İSYA'de hiperflöresan odağı varlığıydı.
Amaç:
Bu çalışmanın amacı kronik santral seröz korioretinopatisi (SSR) olan olgularda indosiyanin yeşili anjiografi (İSYA) rehberliğinde fotodinamik tedavinin (FDT) etkinliğini değerlendirmektir.
Giriş
Santral seröz korioretinopati (SSR) genellikle genç erkeklerde görülen çoğunlukla kendiliğinden gerileyen seröz retina dekolmanları ile karekterize bir hastalıktır. SSR'de görülen seröz retina dekolmanının sebebi tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak primer patolojinin koroid kaynaklı olduğuna dair bulgular mevcuttur. Artmış koroid sızıntısının, lokal hiperperfüzyon alanlarının ve yükselmiş hidrostatik basıncın seröz retina dekolmanlarına yol açan faktörler olduğu düşünülmektedir. Retina pigment epiteli (RPE) düzeyindeki mekanik bozulma tipik fokal flöresein sızıntısına ve kronik basınç ise RPE düzeyinde atrofiye neden olmaktadır (1).
SSR'deki seröz retina dekolmanları kendiliğinden gerileyebilmelerine karşın bazı hastalarda uzun süre devam eden karekterde olup kalıcı görme kaybına neden olabilmektedir. Bu tip olgularda değişik tedaviler denenmektedir. Bu tedavi yöntemlerinden biri olan fotodinamik tedavi (FDT) verteporfinin (Visudyne, Novartis AG, Basel, İsviçre) termal etkisi olmayan laser ışınları kullanılarak uyarılması ile koroid neovaskülarizasyonu (KNV) endotelinde seçici hasar oluşturulması ve bu sayede KNV'nin kapanması prensibine dayanan bir yöntemdir. Teorik olarak sadece KNV bölgesi etkilenmekte, komşu dokular korunmaktadır. FDT günümüzde çok farklı nedenlerle oluşan KNV'lerin tedavisinde kullanılmaktadır (2-4). FDT'nin etkinliği esas olarak KNV üzerine olmasına karşın normal bölgelerdeki koriokapillarislerde de tıkanıklığa neden olduğu iddia edilmektedir (5). FDT'nin kronik SSR'li olgularda kullanımındaki temel mantık indosiyanin yeşili anjiografi (İSYA) ile görüntülenen koroid hiperpermeabilitesinin olduğu alanlarda kapiller seviyede tıkanıklık oluşturmaktır. Bizim çalışmamızda kronik SSR olgularındaki İSYA rehberliğinde yapılan FDT etkinliği değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Kronik çok odaklı SSR nedeniyle FDT uygulanan 11 olgunun 11 gözü değerlendirildi. Tedavi öncesi tüm olguların görme keskinlikleri ETDRS eşeli kullanılarak alındı (desimal), sistemik oftalmolojik muayenelerine ilaveten renkli fundus fotograşarı, Heildelberg Tarayıcı Laser Oftalmoskop (Heidelberg Engineering, Heildelberg, Germany) ile fundus flöresein anjiografi (FFA) ve İSYA çekildi. Optik koherens tomografi (OKT) çekimlerinde Zeiss OKT 3 (OKT Model 3000, Carl Zeiss Ophthalmic System Inc., Humprey Division, Dublin, CA, USA) kullanıldı. OKT çekimleri "makula kalınlık haritası" programı ve 6 mm'lik fovea merkezli 6 adet radyal kesit ile yapıldı.
Tedavi için 6 mg/m2 verteporfin (Visudyne; Novartis Ophthalmic AG, Hettlinger, Switzerland), %5 dekstroz içerisinde 30 ml solüsyon şeklinde 3 ml/dakika hızla intravenöz olarak verildi. İnfüzyonun başlamasından 15 dakika sonra diod laser uygulandı. Laser ışınının spot büyüklüğü tedavi edilecek alanı kapsayacak şekilde ayarlandı. 50 J/cm2 şiddetindeki diod laser 83 saniye süreyle uygulandı. Spot büyüklüğü tedavi öncesi yapılan İSYA'da 5 ile 10 dakika arası ortaya çıkan hiperflöresan alanını kapsayacak büyüklükte ayarlandı. Tüm olgulara bir spot alanına uygulama yapıldı. Tedavi sonrası koruyucu gözlük verildi ve olguların 2 gün süreyle kuvvetli ışıktan korunmaları sağlandı. Olguların takip muayeneleri 1 ve 3'üncü aylarda yapıldı. Daha sonraki kontroller ise üçer ay ara ile tekrarlandı. Tüm takiplerde olguların sistemik oftalmolojik muayene ve OKT çekimleri tekrarlandı. Üç ve altıncı aydaki kontrollerde ve daha sonra üçer ay ara ile yapılan kontrollerde bunlara ilave olarak FFA ve İSYA incelemeleri tekrarlandı. Üçüncü ay ve sonrasında yapılan kontrollerde seröz retina dekolmanının ve İSYA'deki hiperflöresansın devam ettiği olgularda FDT aynı kriterler uygulanarak tekrarlandı. Takip süresince hiçbir olguya sistemik ya da lokal başka bir tedavi uygulaması yapılmadı.
Bulgular
Çalışma kapsamındaki olguların tümü erkekti. Tüm olgularda tedavi öncesi görme azalması ve metamorfop- si izlenmekte olup bu şikayetlerin süreleri 2 ile 4 ay arasında değişmekte idi. Olguların klinik muayene ve OKT ile ilk muayenede tespit edilen seröz retina dekolmanının kendiliğinden gerilemesi için 6 ay beklendi ve gerileme izlenmemesi üzerine FDT uygulandı. Hiçbir olguda SSR dışında başka bir retina hastalığı tespit edilmemişti ve yine hiçbir olguda SSR ya da başka bir nedenle gelişmiş KNV'ye rastlanmadı. Daha önce hiçbir olguya kronik SSR nedeniyle herhangi bir tedavi yöntemi uygulanmamıştı.
Olguların yaşları 37 ile 55 arasında değişmekte olup ortalama yaş 46±5 yıldı. Olguların tedavi öncesi görme keskinlikleri 1/10 ile 6/10 arasında değişmekteydi. Çalışma kapsamındaki olguların FDT uygulaması sonrası takip süreleri 6 ay ile 12 ay arasında değişmekte olup, ortalama takip süresi 7.6±2.4 aydı. Tedavi sonrası 7 olgu 6 ay, 2 olgu 9 ay ve 2 olgu da 12 aylık takiplerini tamamlamış idi. Takip süreleri içinde 10 olguda (%90)1 kere ve 1 olguda (%9) ise 2 kere FDT uygulandı. Tedavi sonrası yapılan 3. aydaki kontrollerde tüm olgularda seröz retina dekolmanının ve İSYA'da saptanan hiperflöresan alanın gerilediği gözlenirken 5 numaralı olguda altıncı ayda yapılan kontrollerde nüks gözlendi. İkinci FDT sonrası 12 aylık takip süresini dolduran bu olgunun son kontrolünde seröz retina dekolmanın ve hiperflöresan bölgenin gerilediği gözlendi.
Takip süresince hiç bir olguda görme keskinliğinde başlangıç değerlerine göre azalması izlenmedi. Birinci ayda görme keskinligi 7 (%64) olguda aynı kalırken, iki olguda (%18) 1 sıra, bir olguda ( %9) 2 sıra, bir olguda (%9) 4 sıra artış oldu. Üçüncü ayda görme keskinliği birinci aya göre yedi olguda (%64) korunurken başlangıç görmesi korunan bir olguda (%9) 2 sıra artış saptandı. Görme keskinliğinde artış olan iki olguda (%18) 2 sıra, bir olguda (%9) 1 sıra daha artış gözlendi. Altıncı ayda ise olgularda üçüncü ayda tespit edilen görme keskinliği sonuçları korundu, değişiklik gözlenmedi. Altıncı ayda başlangıç değerlerine göre on bir olgunun beşinde (%45) görme keskinliği korundu, ikisinde (%18) 1 sıra, dördünde (%36) 2 sıra ve üstü artış saptandı. Takip süresi 9 ay olan iki olgu ile 12 ay olan iki olguda 6. Ayda saptanan görmeler korunduğu gözlendi (Tablo 1).
Tartışma
Görme keskinliğinde geri dönüşümü olmayan azalmalara neden olabilen kronik SSR olgularının tedavisinde değişik yöntemler kullanılmıştır. Fokal ya da grid laser tedavisi için fonksiyonel başarı ve nüks oranları ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir; ayrıca laser fotokoagulasyon tedavisinin kalıcı skotoma ve KNV gelişimine neden olabileceği bilinmektedir (6). Asetazolamidin oral kullanımı kronik SSR tedavisinde denenmiş bir başka yöntemdir. Ancak asetazolamid tedavisinin de semptom süresini azaltmakla birlikte sonuç görme keskinliğine ve nüks oranlarına etki etmediği bildirilmiştir (7). Beta-bloker ilaçların kullanımı da yine kronik SSR tedavisinde kullanılmış ancak başarılı sonuçlar alınamamış bir başka tedavi yöntemidir (8).
FDT aslında çeşitli nedenlerle ortaya çıkan KNV tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Literatürde FDT'nin KNV olmayan kronik SSR olgularında kullanımı ile ilgili çeşitli yayınlar mevcuttur. Bu tedavi yaklaşımında İSYA ile gösterilmiş olan ve subretinal sıvı birikiminden sorumlu tutulan koroid hiperpermeabilitesinin düzeltilmesi hedeflenmektedir. FDT'nin normal alanlarda koriokapillarisi tıkadığı ve tedavi uygulanan bölgede RPE düzeyinde değişikliklere neden olduğu bilinmektedir (5). FDT sonrası İSYA çekimlerinde tedavi uygulanan bölgede uzun süreli hipoperfüzyon alanları oluşmaktadır (5). Bu nedenle FDT'nin kronik SSR olgularında SSR'ye bağlı KNV olmasa bile faydalı olabileceği düşünülmüştür. Taban ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada kronik SSR ve difüz RPE sızıntısı olan 5 olguda FDT sonuçlarını bildirmişlerdir. Bu çalışmada tüm olgularda FDT sonrası OKT'de subretinal sıvının gerilediği ve görme keskinliklerinde artma saptandığı belirtilmiştir (9). Ober ve arkadaşlarının yaptıkları bir başka çalışmada da 2 ile 18 ay semptom süresi olan SSR'li 9 olguda fokal RPE sızıntı bölgesine uygulanan FDT sonrası görme keskinliği 2 olguda aynı kalırken 7 olguda artmış ve tüm olgularda subretinal sıvının hızla gerilediğini vurgulanmıştır (10).
Literatürde 6 aydan uzun süredir SSR'ye bağlı difüz RPE dekompansasyonu olan olgularda İSYA rehberliğinde FDT uygulanmış olgu serilerine rastlamak mümkündür. Cardillo ve arkadaşlarının çalışmasında 16 olguda FDT sonrası OKT'de subretinal sıvının kaybolduğu, görme keskinliğinin 5 olguda korunurken 11 olguda 1 ile 4 sıra artış gösterdiğini bildirilmiştir (11). Chan ve arkadaşları ise 6 olguyu içeren çalışmalarında 5 olguda görme artışı bildirmişlerdir (5). Yanuzzi ve arkadaşları 15 olgunun 20 gözünde FDT uygulamış ve tedavi sonrası 12 gözde subretinal sıvıda tamamen kaybolmuş, 8 gözde ise kısmen subretinal sıvı azalması tespit edilmiştir. Gözlerin 16'sında görme korunurken 4'ünde artış olmuştur (12). Batıoğlu ve arkadaşlarının 6 SSR olgusunu içeren çalışmasında ise FDT sonrası birinci ayda subretinal sıvının tüm olgularda kaybolduğu ve takip süresinde nüks etmediği bildirilmiş ve görme keskinliği 2 olguda aynı kalırken 4 olguda 2 sıra ve daha fazla artış elde edildiği vurgulanmıştır (13).
Onbir gözü içeren ve tedavi sonrası ortalama takip süresinin 7.6 ay olduğu çalışmamızda da subretinal sıvı birinci aydan itibaren tüm olgularda tamamen kaybolmuştur. Takip süreleri içinde olguların hiçbirinde görme azalması saptanmazken ve altıncı ayda yapılan değerlendirmelerde on bir olgunun ikisinde (%18) 1 sıra ve dördünde (%36) 2 sıra ve üstü görme keskinliği artışı elde edilmiştir. Takip sürelerinde hiçbir olguda sistemik ya da oküler yan etkiye rastlanmamıştır. Çalışmamızın sonuçları literatürde mevcut diğer çalışmalarla uyumlu olup, FDT'nin kronik SSR olgularında uygulanabilecek bir tedavi alternatifi olduğunu desteklemektedir. Literatürdeki diğer çalışmalarda olduğu gibi olgu sayısının az olması, takip sürelerinin nispeten kısa olması ve kontrol grubunun bulunmaması çalışmamızın en önemli eksiklikleridir. Kronik SSR olgularındaki FDT'nin etkinliğini ve uzun dönem sonuçlarını anlamak için daha kapsamlı çalışmaların sonuçlarına ihtiyaç duyulmaktadır.