ÖZET

Otuz sekiz yaşında erkek hasta sol gözde ağrı ve kızarıklık şikayeti ile başvurdu. Kontakt lens kullanma öyküsü vardı. Oftalmik muayenede korneada geniş bir ülser ve etrafında infiltrat tespit edildi. Her iki gözün kontakt lenslerinden, lens solüsyonlarından, saklama kaplarından, konjonktivalarından kültür ve sol korneadan kazıntı alındı. Güçlendirilmiş vankomisin ve amikasin damla, saat başı damlatılacak şekilde başlandı. Her iki gözün konjonktiva ve sol kornea kültürlerinde Pseudomonas aeruginosa; kontakt lenslerin, lens solüsyonlarının ve saklama kaplarının kültürlerinde Pseudomonas aeruginosa ve Alcaligenes xylosoxidans üredi. Kornea kazıntısında Acanthameoba polimeraz zincir reaksiyonu pozitif bulundu. Topikal antibiyotikler her iki bakterinin de duyarlı oldukları ile değiştirildi ve anti-amip tedavi başlandı. Yoğun tedaviye rağmen hastalık ilk başvurudan sonra iki kez alevlendi. Keratiti çoklu patojene bağlı meydana gelmişti; uygun tedaviye rağmen tablonun şiddetli seyretmesi olasılıkla çoklu mikrobik etkene bağlıdır.

Giriş

Enfeksiyöz keratit, kontakt lens (KL) kullanımının görmeyi tehdit eden komplikasyonlarındandır. Değişik lens türlerinin çoğu enfeksiyöz keratit ile ilişkili bulunmuştur. Tedavide iyi sonuçlar elde edilebilmesi için neden olan ajanın belirlenmesi çok önemlidir. Bu ajanlar arasında bakteriler, mantarlar ve protozoaları içeren çeşitli mikrobiyolojik etkenler bildirilmiştir. Mikroorganizmaların lenslerin üzerinde ve lens saklama kaplarında bulunabildiği bilinmektedir. Ayrıca KL solüsyonlarında da mikrobiyal çoğalma meydana gelebilir ve bu çoğalmanın keratit ile daha yakından ilişkili olduğu bilinmektedir.^1,2

Bu olgu sunumunun amacı KL kullanımına bağlı olarak gelişen polimikrobiyal keratit olgusunu bildirmektir. Neden olan mikrobiyal ajanların Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes xylosoxidans, ve Acanthameoba olduğu saptanmıştır. Ali ve Reddy³tarafından rapor edilen bilateral polimikrobiyal keratit olgusunda etkili ajanlar olarak Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes spp., ve Flavobacterium meningosepticum bildirilmiştir. Bildiğimiz kadarı ile olgumuz, KL ile ilişkili polimikrobiyal keratitlerde yukarıda belirttiğimiz mikroorginizmaların birarada rapor edildiği ilk olgudur.

Case Report

A 38-year-old otherwise healthy male presented to our outpatient cornea and CL clinic with complaints of pain, redness, photophobia and blurred vision in his left eye since the previous day. He had been using soft CLs for a period of time and had not had a follow-up ophthalmologic examination during this period. He could not give clear information about the commercially available brands of CL and CL solution he used. He was wearing daily CLs and replacing them monthly. He had slept with his lenses for two consecutive nights prior to these complaints, as he had frequently done. He placed the lenses in a cleaning solution when he removed them. He reported that he routinely showered while wearing his lenses, indicating a history of exposure to possibly contaminated water. He had used dexamethasone/netilmicin combination and ketorolac drops, which were not prescribed by a physician.

In his ophthalmologic examination, the right eye had 20/20 best-corrected visual acuity and both anterior and posterior segment findings were normal. His visual acuity in the left eye was counting fingers. Slit-lamp biomicroscopy revealed ciliary injection, large corneal ulcer (4x4 mm in size), and surrounding infiltrates involving the center and the upper half of the cornea, stromal thinning, and hypopyon (Figure 1). The fundus could not be visualized.

The patient was diagnosed with a CL-related corneal ulcer in the left eye and was hospitalized. Corneal scraping, cultures and Gram staining of the cornea and the conjunctiva were obtained. Right and left CLs, both lens storage cases, and two separate CL solutions were also sent for culture and Gram staining. Corneal scrapings were also examined by both polymerase chain reaction (PCR) and real time-PCR for the parasite Acanthameoba. Fortified vancomycin (50 mg/ml) and fortified amikacin (50 mg/ml) drops were started hourly. Additionally, cyclopentolate and artificial tears were prescribed.

Right and left conjunctival and left corneal cultures were positive for Pseudomonas aeruginosa. The remaining cultures revealed the following: left CL, Pseudomonas aeruginosa and Alcaligenes xylosoxidans; right CL, Pseudomonas aeruginosa; both CL storage cases, Pseudomonas aeruginosa and Alcaligenes xylosoxidans. The two microorganisms were sensitive to amikacin, piperacillin, and tazobactam. Hence, fortified vancomycin was replaced with fortified piperacillin (7 mg/ml). As corneal, left CL and left storage case cultures revealed positive PCR test for Acanthamoeba, hourly chlorhexidine (0.2 mg/ml) and propamidine isethionate (1 mg/ml) drops were added to the aforementioned regimen. On the 10^thday of hospitalization, the hypopyon disappeared, the ulcer healed and corneal haze diminished. The patient’s visual acuity improved to 20/400 and he was discharged; the hourly drops were diminished to every three hours.

In the third week of follow-up, the patient presented with diminished vision (counting fingers) and pain, although he was under close follow-up and receiving the drops every three hours. The ulcer was enlarged (7x6 mm) and there was a crescent-shaped stromal thinning at the nasal edge of the ulcer (Figure 2). Because these recent findings were thought to have occurred secondary to extensive use of the fortified antibiotics including chlorhexidine and propamidine, they were decreased to QID. Stromal thinning and the epithelial defect healed. After discharge the patient was lost to follow-up. In the 3^rdmonth after initial presentation, he was admitted with total corneal opacity and a persistent epithelial defect in which a majority of the cornea was involved with stromal scarring resembling a persistent ulcer (Figure 3).

Microbiology Tests

All the samples were inoculated onto Columbia agar with 5% sheep blood, MacConkey agar, and chocolate agar with polyvitex for the aerobic bacterial culture and incubated at 37 °C for 24-48 hours. Specimens were inoculated onto Schaedler agar with 5% sheep blood and chocolate agar with polyvitex for the anaerobic bacteria culture and incubated in a jar including an AnaeroGen kit (BD GasPak anaerobe container system, Maryland, USA) at 37 °C for a week.

Achromobacter xylosoxidans and Pseudomonas aeruginosa were identified using Vitek-2 GN (gram-negative) identification cards (Vitek 2 System, Biomerieux, USA). Antimicrobial susceptibility testing of these isolates was done using the Vitek-2 system. The criteria of the Clinical and Laboratory Standards Institute were used to interpret the antimicrobial resistance patterns of the isolates.

Olgu Sunumu

Otuz sekiz yaşında, diğer açılardan sağlıklı erkek olgu, kornea ve KL polikliniğimize sol gözde bir gün önce başlayan ağrı, kızarma, fotofobi ve bulanık görme şikayetleri ile başvurdu. Anamnezde hastanın bir süredir yumuşak KL kullandığı ve bu süre içerisinde oftalmolojik muayenesi yapılmadığı anlaşıldı. Hasta, kullandığı KL ve KL solüsyonunun ticari markası hakkında net bilgi veremedi. Hasta, günlük KL’ler kullandığını ancak lenslerini ayda bir değiştirdiğini ifade etti. Yakınmaları ortaya çıkmadan önce, sık sık yaptığı gibi, iki gece üst üste KL’lerini çıkartmadan uyuduğunu söyledi. Lenslerini çıkarttıktan sonra temizleme solüsyonuna koyduğunu belirtti. Hasta rutin olarak KL’lerini çıkartmadan duş yaptığını bildirdi ve bu nedenle yüksek olasılıkla kontamine suya maruz kaldığı düşünüldü. Hasta, bir göz hekimi tarafından reçetelendirilmediği halde deksametazon/netilmisin kombinasyonu ve ketolorak damlası kullandığını söyledi.

Oftalmolojik muayenesinde, sağ gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 olarak bulundu ve hem ön hem arka segment bulguları olağandı. Sol gözde görme keskinliği parmak sayma seviyesindeydi. Biyomikroskobik muayenesinde siliyer enjeksiyon, büyük korneal ülser (4x4 mm boyutunda), ülser çevresinde korneanın üst yarısı ve merkezinde infiltratlar, stromal incelme ve hipopyon görüldü (Şekil 1). Fundus aydınlanmıyordu.

Hasta, sol gözde KL ile ilişkili korneal ülser tanısı ile servisimize yatırıldı. Kornea kazıntı materyali ve kültürler alındı. Kornea ile konjonktivanın Gram boyaması yapıldı. Sağ ve sol KL’ler, her iki lens saklama kapları ve iki ayrı KL solüsyonu kültür ve Gram boyama için gönderildi. Kornea kazıntı materyali kullanılarak yapılan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve gerçek zamanlı PCR ile Acanthameoba parazit enfeksiyonu araştırıldı. Saatte bir yüksek doz vankomisin (50 mg/ml) ve yüksek doz amikasin (50 mg/ml) damla başlandı. Bu tedavilere ek olarak siklopentolat ve yapay gözyaşı başlandı.

Sağ ve sol konjonktiva ile sol korneadan alınan kültürlerde Pseudomonas aeruginosa üredi. Ayrıca sol KL’de Pseudomonas aeruginosa ve Alcaligenes xylosoxidans; sağ KL’de, Pseudomonas aeruginosa; her iki KL kabında, Pseudomonas aeruginosa ve Alcaligenes xylosoxidans üredi. Bu iki mikroorganizma amikasin, piperasilin ve tazobaktama duyarlıydı. Bu nedenle, vankomisin tedavisi yerine yüksek doz piperasilin (7 mg/ml) başlandı. Kornea, sol KL ve sol KL saklama kabında PCR testi ile Acanthamoeba pozitif bulunduğu için saatte bir klorheksidin (0,2 mg/ml) ve propamidin isetionat (1 mg/ml) damla, daha önce belirtilen tedavilere eklendi. Hastaneye yatırıldıktan sonra 10. günde, hipopyon kayboldu, ülser iyileşti ve kornea bulanıklığı ortadan kalktı. Hastanın görme keskinliği iyileşme gösterdi ve 20/400 olarak saptandı. Hasta taburcu edildi ve saat başı uygulanan tedaviler üç saatte bir olarak devam edildi.

Hastanın üçüncü hafta takibinde, tedavi almasına ve yakın takip edilmesine rağmen görmesinin bozulduğu (parmak sayma seviyesi) ve ağrı şikayeti olduğu görüldü. Ülserin büyüdüğü (7x6 mm) ve ülserin nazal kenarında hilal şeklinde stromal incelme olduğu kaydedildi (Şekil 2). Bu son bulguların klorheksidin ve propamidin içeren yüksek doz antibiyotiklerin kullanımının sonucu olduğu düşünüldü ve tedavi dozu 4x1’e düşürüldü. Stromal incelme ve epitel defekti iyileşti. Hasta taburcu edildikten sonra planlanan takiplerine gelmedi. İlk tanıdan 3 ay sonra, hasta total kornea kesafeti ve persistan ülseri düşündüren stromal skarlaşma ile birlikte korneanın çoğunu içine alan persistan epitel defekti nedeni ile tekrar yatırıldı (Şekil 3).

Mikrobiyolojik Testler

Tüm örnekler aerobik bakteriyel kültürler için %5 koyun kanı içeren Columbia agar, MacConkey agar ve polyvitex içeren çikolata agar ile inoküle edildi ve 37 °C’de 24-48 saat inkübe edildi. Anaerobik kültürler için örnekler %5 koyun kanı içeren Schaedler agar ve polyvitex içeren çikolata agar ile inoküle edildi ve AnaeroGen kiti (BD GasPak anaerobe container system, Maryland, ABD) bulunan kaplarda bir hafta süre ile 37 °C’de inkübe edildi.

Vitek-2 GN (gram-negatif) tanımlama kartları (Vitek 2 System, Biomerieux, ABD) kullanılarak Achromobacter xylosoxidans ve Pseudomonas aeruginosa mikroorganizmlarının ürediği görüldü. İzole edilen bu mikroorganizmaların antimikrobiyal duyarlılık testleri VITEK-2 sistemi kulllanılarak yapıldı. Antimikrobiyal direnç paternlerinin değerlendirilmesinde Klinik ve Laboratuvar Standartlar Enstitüsü kriterlerinden yararlanıldı.

Tartışma

Sunulan olguda, izole edilen mikroorganizmaların üçü de KL ile ilişkili keratitlerde rol oynadığı iyi bilinen patojenlerdir ve bunların arasında en sık Pseudomonas aeruginosa enjeksiyonlarına rastlanmaktadır.^1,2,3,4,5,6Acanthamoeba türleri serbest yaşayan protozoan parazitlerdir ve özellikle kötü hijyen koşulları ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.⁷Diğer yandan, prevalansı göreceli olarak düşük olmasına rağmen Alcaligenes (daha eskiden kullanılan adıyla Achromobacter) xylosoxidans KL kullananlarda görülen enfeksiyonların önemli nedenidir. Alcaligenes türleri gram-negatif, aerobik basillerdir; nadir görülmesine rağmen özellikle kornea hasarı bulunanlarda keratite neden olabilmektedir.^5,6

KL kullananlarda kötü hijyen keratite olan yatkınlığı arttırmaktadır.⁷KL’lerin gece uykusu sırasında çıkartılmaması, kornea enfeksiyonlarına yol açabilen ve sık görülen bir faktördür.⁸Hastamızın, hijyenine dikkat etmediği ve göz hekimi ile takiplerine gelmediği bilinmektedir. Ayrıca, hasta kullandığı KL ve temizleme solüsyonunun ticari markası hakkında da bilgi verememiştir. Hasta ilk öyküsünde iki gece KL ile uyuduğunu söylese de daha sonra gerçekte sürenin daha uzun olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, hastanın sürekli ve kontrolsüz şekilde topikal kortikosteroid kullanımı öyküsü mevcuttur. Tüm bu faktörler nedeni ile hasta yıkıcı organizmaların neden olduğu polimikrobiyal keratite yatkın hale gelmiştir. Enfeksiyonun tekrarlaması, kötü hijyene bağlı polimikrobiyal etiyolojiye bağlı olabilir.

Acanthamoeba hastanın sadece sol gözünden, Pseudomonas ve Alcaligenes ise her iki gözünden izole edildi. Hastanın sağ gözünde keratit bulgularına rastlanmadığı için, keratite neden olan ajanın sadece sol gözden izole edilen Acanthamoeba olduğu düşünüldü. Ancak, diğer iki organizmanın klinik tabloya olan katkısının tartışılması gerektiğini düşünüyoruz. Enfeksiyonun polimikrobiyal olması, seyrini etkileyerek yüksek tekrar oranına ve düşük görme keskinliğine neden olmuş olabilir. Yoğun yüksek doz topikal antibiyotik kullanımının toksik etkileri olabileceğini düşünüldü; bu nedenle hasta üç hafta sonra ikinci kez kliniğimize yatırıldığında dozlar azaltıldı. Hastanın takip süresince tedaviye uyum sorunu olmadı. Ancak, Alcaligenes türünün özellikle sık olarak tekrar eden keratitler ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.⁹

Şiddetli ağrı görülen olgularda topikal anesteziklerin kötüye kullanımı her zaman akılda bulundurulmalıdır. Topikal anesteziklerin kötüye kullanımının tek başına süperenfeksiyonlara neden olabildiği ve elde edilen sonuçların kötü olduğu bilinmektedir.^10,11

Pseudomonas aeruginosa’nın, silikon-hidrojel KL’lere, konvansiyonel uzun süreli kullanılan hidrojel KL’lere oranla anlamlı düzeyde daha az bağlandığı bilinmektedir.⁴Ancak hastamızın kullandığı KL’lerin türü hakkında bilgimiz olmadığı için KL türü ile artmış mikrobiyal bağlanma arasında bir ilişki kuramadık.

Sharma ve ark.¹²tarafından ko-enfeksiyon riskinin önemi vurgulanmıştır ve bildirdikleri olguda, daha önce yapılan anti-psödomonal tedaviye ek olarak %0,1 propamidin, %0,02 klorheksidin, ve polimiksin B damla tedavisi verildiği ve hastanın iyileştiği rapor edilmiştir. Kliniğimize başvurduktan hemen sonra hastamıza yüksek doz vankomisin ve yüksek doz amikasin başladık. Pseudomonas ve Alcaligenes’in amikasin, piperasilin, ve tazobaktama duyarlı olduğunu gördük. Bu nedenle, vankomisin yerine piperasilin tedavisine başladık. PCR yöntemi ile Acanthamoeba tanısı konulduğu için aynı zamanda anti-amibik tedavi başladık. Enfeksiyonun polimikrobiyal kökeninin yanı sıra uygulanan yoğun topikal tedavinin de epiteliyal iyileşmeyi etkileyerek enfeksiyonun tekrarlayıcı seyrine neden olduğuna inanıyoruz. Topikal tedavi azaltıldıktan sonra ülser iyileşmeye başladı. Topikal tedavinin uygun bir süre devam edilmesi planlanmıştı ancak hasta takiplerine devam etmedi ve daha sonra tekrarlayan tablo ile yeniden kliniğimize başvurdu.

Bildiğimiz kadarıyla, keratit nedeni olarak bu üç organizmanın birlikte görüldüğü ilk olgu sunumudur. Pseudomonas ve Acanthamoeba kontak lens keratitlerini iyi bilinen nedenleridir, ancak tanısının zorluğu nedeniyle, Alcaligenes türlerinin rolü azımsanıyor olabilir.⁶Bu nedenle, persistan keratit olgularında Alcaligenes türleri akılda bulundurulmalıdır.