ÖZET

Amaç:

Kornea stroma distrofilerinde penetran keratoplasti prognozunu değerlendirmek.

Yöntem:

Ocak 1995-Aralık 2005 tarihleri arasında kornea stroma distrofisi için kornea transplantasyonu yapılan 46 olgunun 57 gözü retrospektif olarak incelendi. Veriler; greft canlılığı, komplikasyonlar, görme keskinliği ve distrofi nüksü açısından değerlendirildi.

Bulgular:

Çalışma grubu lattis distrofili 9 göz (%15,8), granüler distrofili 18 göz (%31,6) ve maküler distrofili 30 gözden (%52,6) oluşmaktaydı. Ortalama 26,3 ± 19,6 (ranj; 6-98) ay takip sonucunda 48 (%84,2) gözde greft saydam kalmıştı. Greft başarısızlığı için en sık faktör hastalık nüksü idi. Lattis distrofili 4 gözde (%44.5) ort. 39.25 ± 5.56 ( Ranj; 33-46) ay sonra, granüler distrofili 6 gözde (%33.4) ort. 36 ± 17.79 (ranj; 17-65) ay sonra nüks görüldü. Maküler distrofili iki gözde (%6.7) 76 ve 85'inci aylarda nüks vardı. İki sıra ve üzeri görme kaybı ile birlikte biyomikroskopik olarak greft santraline yerleşmiş hastalık tekrarı olarak belirlenen klinik önemli nüks, granüler distrofili beş gözde (5/6) ve lattis distrofili bir gözde (1/4) gelişti. Maküler distrofili gözlerde klinik önemli nüks yoktu. 0.2 ve üzeri sonuç görme keskinliği 43 gözde (%75,4) elde edildi.

Sonuç:

Granüler ve lattis distrofisinde penetran keratoplasti başarısını etkileyen en önemli faktörün distrofi nüksü olduğu gözlenmiştir. Maküler distrofide rekürrens seyrektir.

GİRİŞ

Kornea stroma distrofileri primer, genetik geçişli, bilateral bir grup hastalıktır. Erken başlangıçlı, simetrik, yavaş ilerleyen, vaskülarize olmayan ve sistemik hastalıklarla ilgisi bulunmayan bozukluklardır. Korneanın saydamlığını ve refraksiyonunu etkileyerek görme kaybına sebep olur (1-3). Kornea distrofilerinde görme keskinliğini yeniden artırmak için korneanın tutulan tabakasına göre; korneal debritman, ön veya arka lameller keratoplasti, fototerapötik keratektomi ve penetran keratoplasti uygulanır (1,2,4-7).

Başarılı keratoplastilerden sonra normal dokuda nüks ettiği 1966'dan itibaren bir çok raporda bildirilmiştir. Rekürrenslerin biyomikroskobik bulguları primer hastalık görünümüne benzemez. Genellikle subepitelyal opasiteler veya ön stromal haze şeklinde veya her ikisi birlikte görülebilir. Zamanla ilerlemiş nükslerde daha derin dokular tutuldukça asıl distrofinin klasik görünümüne benzemeye başlar (1,2,8).

Keratoplastiden 10 yıl sonra nüks eden granüler distrofili korneal yamada yapılan ilk elektronmikroskobik ve histokimyasal çalışmada, epitel ile bowman membranı arasında gözlenen protein materyalin yapısı tarif edilmiştir (9). Histolojik çalışmalar sonucunda kornea stroma distrofilerinde rekürrensin; alıcının genetik olarak anormal epitel hücreleri ve keratositlerinin donör dokuya geçmesinden kaynaklandığı varsayımı öne sürülmüştür (10). Işık mikroskobu ve histokimyasal çalışmalarla maküler kornea distrofisinin rekürrensinde, genetik olarak defektif alıcı hücreleri ile donör keratositlerinin yer değiştirdiği görülmüştür (11). Daha sonra yapılan bir çok çalışmada; rekürrens zamanı, greft ölçüsü, keratoplasti tipi, operasyon sırasında hastanın yaşı ile rekürrens arasındaki ilişkiler araştırılmıştır (8,12-14).

Bu çalışmadaki amacımız, sık görülen kornea stroma distrofilerinde penetran keratoplasti prognozunu araştırmaktır.

MATERYAL ve METHOD

SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniklerinde Ocak 1995-Aralık 2005 tarihleri arasında penetran keratoplasti (PKP) yapılan olguların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Kornea stroma distrofisi tanısı ile PKP yapılan ve en az 6 ay takip edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Kayıtlardan araştırılan veriler; yaş, cins, takip süresi, komplikasyonlar, greft saydamlığı ve görme keskinliği idi.

Tüm vakalarda donör kornea ölümden sonraki 6 saatlik süre içinde elde edildi ve Optisol solüsyonunda (%2.5'luk Chondroitin sülfat, dextran corneal storage medium) +4°'de saklandı ve en fazla 72 saat içinde kullanı ldı. Donör kornea alıcı yataktan 0.25mm daha büyük olarak endotelyal yüzden punch trepanla (Barron Hessberg), alıcı yatak ise vakum trepanla kesilerek hazırlandı. Greft ölçüleri asıl kornea patolojisinin büyüklüğüne göre belirlendi. Greft alıcı yatağa 10.0 monoşaman naylon sütür ile kontinü olarak sütüre edildi. Cerrahi sonrası ön kamara dengeli tuz solüsyonu ile oluşturuldu ve ameliyat sonrası subkonjonktival gentamisin (20 mg) ve deksametazon (4 mg) yapıldı.

Ameliyat sonrası dönemde tüm gözlere topikal %1'lik prednisolon asetat veya %0.1'lik deksametazon sodyum fosfat saat başı dozlarda başlandı. 6-12 ay kadar azaltılan dozlarda verildi. Topikal antibiyotikli damla ilk bir hafta, asetezolamide tablet (3x1/2) ilk üç gün uygulandı.

Sonuçlar; greft canlılığı, komplikasyonlar, görme keskinliği ve distrofi nüksü açısından değerlendirildi.

Biyomikroskopik olarak santral olarak yerleşmiş rekkürens varlığı ve görme keskinliğinin 2 sıra ve üzerinde azalması klinik olarak belirgin nüks olarak kabul edildi (8). İmmün reaksiyon; yeni keratit presipitatlar, epitelyal ve endotelyal rejeksiyon çizgisi, subepitelyal infiltratlar ve kornea ödemi varlığı ile belirlendi (15). Greftte geriye dönüşümsüz opasite gelişimi greft başarısızlığı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Ocak 1995-Aralık 2005 tarihleri arasında 652 gözün 57'sinde (%8.7) penetran keratoplasti stromal distrofi tanısıyla yapılmıştı. 27 erkek (%58,7), 19 (%41,3) kadın toplam 46 olgunun 57 gözü çalışmaya dahil edildi. 30 gözde (%52,6) maküler distrofi, 18 gözde (%31,6) granüler distrofi ve 9 gözde (%15,8) lattis distrofi mevcuttu. Olguların yaş ortalaması ve PKP sonrası ortalama takip süresi Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 2'de operasyon sonrası gelişen komplikasyonlar sunulmuştur. En sık görülen komplikasyon distrofi nüksü idi (%21.1). Distrofi nüksü lattis distrofisinde ort. 39.25 ± 5.56 (33-46) ayda %44.5, granüler distrofide ort 36 ± 17.79 (17-65) ayda %33.4 ve maküler distrofide ise 76. ve 85. aylarda %6.7 sıklıkla gelişti (Tablo 3). Distrofi nüksü 6 gözde klinik önemli (5 göz; granüler distrofi, 1 göz; lattis distrofi), 6 gözde ise görme keskinliğinde azalmaya neden olmayan basit nüks şeklindeydi.

Ortalama 26.3 aylık takip süresi sonunda 48 (%84,2) gözde greft saydamlığını korumaktaydı (Tablo 4). Greft saydamlığını azaltan en sık neden 6 gözde (%66.7) distrofi nüksü idi (Tablo 5). Maküler distrofi tanısı almış gözlerden birinde glokom nedeniyle, diğerinde ise geri dönüşümsüz allogreft reaksiyonu nedeniyle greft başarısızlığı gelişti. Granüler distrofili 5 gözde klinik önemli nüks, bir gözde ise sütür gevşekliğine bağlı kornea enfeksiyonu nedeniyle greft saydamlığını kaybetti. Lattis distrofili bir gözde klinik önemli nüks mevcuttu.

43 gözde (%75,4) ³ 0.2 sonuç görme keskinliği elde edildi (Tablo 6). Saydam grefte rağmen görme keskinliği ²0.1 olan 5 gözde görme keskinliğinin azalma nedenleri; 2 gözde glokomatöz optik atrofi, 2 gözde senil makula dejeneresansı ve bir gözde yüksek astigmatizma idi.

TARTIŞMA

Literatürde kornea distrofileri PKP endikasyonlarının %4-24.4' lük kısmını teşkil eder (3,16-19). 2007 yılında bildirilen bir çalışmada 10 yıllık PKP olgularının %2.9'unu stromal distrofiler oluşturmaktadır (20). Bizim de 10 yıllık keratoplasti olgularımızın %8.7'sinde penetran keratoplasti stromal distrofi nedeniyle yapılmıştır.

Kornea distrofilerinde greft saydamlığı ve görme prognozu açısından penetran keratoplasti başarı oranı hayli yüksektir. Kornea stroma distrofilerinde cerrahi başarının yüksek olması; distrofinin avasküler özelliğinden, oküler yüzey hastalığı olmayan tedaviye gönüllü genç hasta grubu ve ilave oküler anomalilerin eşlik etmemesinden kaynaklanmaktadır (21). Avustralian graft registry' nin kornea distrofileri için 5 yılda bildirdikleri greft canlılık oranı %75.8 dir. Hindistan'dan yapılan bir çalışmada tüm kornea distrofileri için greft canlılığı oranı 1. yıl sonunda %94.3, 5 yılda %74.4 dür (3). Maküler distrofi için PKP yapılan bir çalışmada ortalama greft başarısı %90'dır. Bu çalışmada 40 yaş üstündeki hastalarda greft başarısızlığı oranı daha yüksektir. Geriye dönüşümsüz endotel rejeksiyonu, rekürrens ve mikrobik keratit 40 yaş üstündeki hastalarda daha sık görülmüştür (21).

Çalışmamızda ortalama 26 aylık takipte greft canlılık oranımız %84.2 olarak bulunmuştur. Greft saydamlığı açısından en başarılı grup maküler distrofili (%93.3) ve en az başarılı grup granüler distrofili (%66.7) olgulardır. Lattis distrofisinde ise greft canlılık oranı %88.9 dur.

Greft başarısını etkileyen en önemli komplikasyon distrofi nüksü idi. Görme keskinliğini 2 sıra ve üzerinde azaltan klinik önemli nüks en fazla granüler distrofi olgularında (5/18) görüldü. Granüler distrofi için ortalama rekürrens zamanı 36 ay olarak bulundu. Marcon'un çalışmasında granüler distrofide klinik önemli nüks yaklaşı k 3.5 yıl sonra % 43 oranında bildirilmiştir (8). Stroma distrofileri arasında en erken nüks granüler distrofide görülür ve cerrahiden en erken bir yıl sonra nüks eder (1). Bizim çalışmamızda da en erken nüks granüler distrofide (17. ayda) görülmüştür. Takip süremizin çok uzun olmaması nedeniyle klinik önemli nüks en sık granüler distrofi olgularında izlenmiştir.

Lattis distrofisinde Meisler (22) ortalama 9 yıl sonra %48, Macon ve ark. (8) ortalama 8 yıl sonra %60 klinik önemli nüks bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise ortalama 39 ayda 4 gözde (4/9) nüks görülmüştür, fakat bu gözlerden yalnızca birinde (1/9) klinik önemli nüks gelişmiştir. Lattis distrofisinde rekürrens granüler ve maküler distrofiden daha sık, fakat daha geç görülmektedir (1). Takip süremizin uzaması ile lattis distrofisinde bizimde klinik önemli nüks oranımız artabilir.

Üç klasik stromal distrofi içinde en az görülen, fakat en şiddetli seyreden distrofi maküler distrofidir (23). Dominant geçiş gösteren granüler ve lattis distrofisine göre daha seyrek görülür. Fakat ülkemiz gibi akraba evliliklerinin sık olduğu toplumlarda görülme sıklığı artar. Distrofi nedeniyle PKP yaptığımız olguların yarısını maküler distrofi olguları oluşturmaktadır. Bu hem bizim toplumumuzda görülme sıklığının artmasından hem de maküler distrofide opasiteler arasındaki korneanın bulanık olması nedeniyle görme keskinliğinin hayatın erken dönemlerinde fazla etkilenmesinden kaynaklanmaktadır.

Çalışma grubumuzda maküler distrofi olgularından yalnızca ikisinde görmeyi etkilemeyen nüks gözlenmiştir. Al-Swailem'in çalışmasında maküler distrofide ortalama 84 aylık takip süresinde belirgin rekürrens oranı %5.2'dir (21). Akova'nın çalışmasında maküler distrofide ortalama rekürrens zamanı 182 ay olarak bildirilmiştir (13). Maküler distrofide en uzun takip süremiz 92 aydır. Takip süresinin artması ile nüks oranımızda artış gelişebilir.

Bizim çalışmamız ve benzeri birçok çalışma retrospektif olarak yapılmıştır. Takip sürelerinin değişkenliği rekürrens oranlarındaki değişikliği izah etmektedir. İdeali bu tip çalışmaların prospektif ve uzun dönemli olarak planlanmasıdır.

Elektronmikroskopik muayenelerle ve modern genetik incelemelerle desteklenen klinik gözlemler granüler ve lattis distrofisinin, stromadan ziyade epitelden kaynaklanmış olduğunu göstermiştir (24,25). Bu distro-ilerdeki kornea değişiminden kromozom 5 q üzerindeki BIGH3 gen (transforming growth factor β-induced gene) veya keratoepitelindeki mutasyon sorumludur. Klasik penetran keratoplastiden yıllar sonra her iki distrofide rekürrens bildirilmiştir. Rekürrensten kaçınmak veya en aza indirmek için Spelsberg ve ark. granüler ve lattis distrofi tanısı almış 33 göze penetran limbokeratoplasti yapmışlar ve limbokeratoplasti yaptıkları olgularda klasik PKP yaptıkları olgulara göre daha az nüks olduğunu, fakat aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir (24).

Bir çok çalışmada stromal distrofiler ile donör korneal yama arasındaki ilişki araştırılmıştır. Lyons ve ark. granüler distrofide greft büyüklüğü ve keratoplasti tipi arasında ilişki bulunmadığını bildirmiştir (14). Maküler distrofi ile ilgili bir çalışmada rekürrens hasta yaşı ile doğru, donör büyüklüğü ile ters orantılıdır (21). Bu çalı şmada greft büyüklüğü ile rekürrens arasındaki ilişki araştırılmamıştır.

Sonuç görme keskinliği olguların %75' inde 0.2 ve üzerinde bulundu ve en fazla maküler distrofili (%87) olgularda elde edildi. Granüler ve lattis distrofisinde penetran keratoplasti başarısını etkileyen en önemli faktörün distrofi nüksü olduğu gözlendi.