ÖZET
Retina dekolmanı cerrahisinde kullanılan çevreleyici silikon bandın rektus kasları altından sklera boyunca korneaya doğru migrasyonu daha önce literatürde çok az sayıda olguda bildirilmiştir. Ancak bu nadir durum hiç bir olguda ikincil glokom oluşumu ile ilişkilendirilmemiştir. Bu yazımızda çevreleyici silikon bant ile ilişkili olduğu düşünülen bir glokom olgusunun sunumu amaçlandı. On yedi yaşında kadın hasta yüksek intraoküler basınç (İOB) ve çevreleyici skleral implantın kornea içine transmusküler migrasyonu ile kliniğimize başvurdu. Limbal/korneal silikon implant varlığı İOB’nin temel nedeni olarak düşünüldü. Bu nedenle silikon çevreleyici implant cerrahi olarak çıkarıldı. Bu işlem sonrası bir aylık takiplerde olgunun İOB’leri ilaçsız normal seviyelerde izlendi. Retina bütün takiplerde yatışık izlendi. Çevreleyici silikon bandın rektus kasları boyunca kornea içine doğru yer değiştirmesi ikincil glokoma yol açabilmektedir.
Giriş
Skleral çökertme cerrahisi, yırtıklı retina dekolmanının cerrahi tedavisinde sıklıkla kullanılan bir tekniktir. Skleral çökertme uygulamasının nadir ancak önemli komplikasyonları arasında skleral çökertme elemanlarının ekstrüzyon, erozyon ve intrüzyonu bulunmaktadır. Bu komplikasyonlar radyal sponç ile daha sık görülmekle birlikte silikon serklaj bandı kullanılan durumlarda da nadiren ortaya çıkabilmektedir.1 Serklaj bandın, rektus kası içinden transmusküler migrasyona uğradığı ve korneayı sıkıştırdığı bir kaç olgu literatürde bildirilmiştir.2,3,4,5 Bu olgu sunumunda serklaj bandının transmusküler migrasyonunun glokom için tetikleyici olduğunu düşündüğümüz özgün bir olgu tanımlanmaktadır.
Case Report
A 17-year-old female with vitreous hemorrhage and retinal detachment secondary to penetrating eye injury in the right eye underwent encircling silicone band surgery using 240S 2.4 mm silicone band together with pars plana vitrectomy, lensectomy, endolaser and silicone oil tamponade in October 2007. After surgery, the primary suturation zone of the penetrating injury appeared as a broad radial line extending from central cornea to peripheral infero-temporal zone. Iris loss in the same quadrant and aphakia were also noted. Glaucoma medications were administered for a short time after the surgery to prevent post-operative/traumatic intraocular pressure (IOP) spikes. Three weeks after the surgery, the patient was free of glaucoma medications and her IOP was 16 mmHg in that eye. The silicone oil was removed 3 months later and the retina was attached at all postoperative visits. Her corneal scarring, aphakia and slightly pale optic disc persisted (Figure 1). Her visual acuity was counting fingers from 4 meters with aphakic correction 3 months after silicone oil removal. IOP was 17 mmHg. She was discharged without any ocular medication and continued the follow-up visits in her hometown with her primary ophthalmologist.Two years after silicone oil removal, the patient was referred again to our clinic because of intractable IOP increase. Her visual acuity was hand motions and IOP was 42 mmHg in the right eye. On slit-lamp examination, the most prominent finding in the anterior segment evaluation was the view of encircling silicone band at the nasal limbal intrastromal cornea and under the conjunctiva at the superior and inferior nasal quadrants (Figure 2a, 2b). There was no restriction in ocular movements. Gonioscopically, the band was seen to be positioned within the cornea and projected as a ridge into the anterior chamber with close proximity to the trabecular meshwork. No iris or angle neovascularization were observed. On fundoscopic examination, the retina was attached and the optic nerve was pale.Limbal/corneal migration of the silicone band was thought to be the main reason for the IOP rise; therefore scleral band removal was planned. Surgery was performed under local anesthesia. Inferotemporal conjunctival incision was used to reach the silicone band and the suture knot was cut to relieve the band. The sclera under the band was very necrotic and the choroid was clearly visible. The silicone band could easily be pulled out without any resistance and the movement of the band could be observed through the nasal limbal-corneal migration area (Figure 3a, 3b). After the removal, a mild leakage of sero-hemorrhagic fluid from the nasal iridocorneal angle filling the intrastromal groove was noticed (Figure 3c). The patient’s IOP in the right eye was 20 mmHg on the first postoperative day and fell to 16 mmHg within two weeks with anti-glaucoma topical medication. One month after the surgery the patient was again free of glaucoma medications and her IOP was 15 mmHg. The retina remained attached during all postoperative visits.
Olgu Sunumu
Ekim 2007’de sağ gözünde penetran travmaya sekonder retina dekolmanı ve virteus kanaması gelişen 17 yaşında kadın olguya pars plana vitrektomi, lensektomi, endolazer ve silikon yağı tamponadı yanı sıra 240S 2,4 mm silikon bant kullanılarak serklaj silikon bant cerrahisi gerçekleştirilmiştir. Cerrahi sonrası penetran yaralanmanın primer sütür hattı kornea merkezinden periferik alt temporal bölgeye kadar uzanan geniş radyal bir hat olarak göründü. Ayrıca aynı kadranda iris kaybı ve afaki vardı. Cerrahi sonrası postoperatif/travmatik intraoküler basınç (İOB) değişimlerini önlemek için kısa süre ile glokom tedavisi uygulandı. Ameliyattan üç hafta sonra glokom tedavisi kesildi ve İOB bu gözde 16 mmHg olarak ölçüldü. Üç ay sonra silikon yağı boşaltıldı ve tüm postoperatif izlemlerde retinanın yapışık olduğu görüldü. Kornea skarı, afaki ve hafif optik disk solukluğunun devam ettiği izlendi (Şekil 1). Görme keskinliği silikon yağı boşaltılmasından 3 ay sonra afak gözlüğü ile 4 metreden parmak sayma seviyesindeydi. İOB, 17 mmHg olarak ölçüldü. Herhangi bir oküler tedavi başlanmadan taburcu edildi ve yaşadığı bölgede kendi göz hekimi tarafından izlendi.Silikon yağı boşaltılmasından 2 yıl sonra hasta tekrar kliniğimize inatçı İOB yükselmesi nedeniyle başvurdu. Görme keskinliği el hareketleri seviyesindeydi ve sağ gözde İOB 42 mmHg olarak ölçüldü. Biyomikroskobik ön segment muayenesinde en belirgin bulgu nazal limbal intrastromal korneada ve üst ve alt nazal bölgede konjonktivanın altında izlenen silikon serklaj bantıydı (Şekil 2a, 2b). Göz hareketlerinde herhangi bir kısıtlılık yoktu. Gonyoskopide bantın kornea içine yerleştiği ve trabeküler ağ ile yakın komşuluk içerisinde bir yükselti yaparak ön kamaraya projekte olduğu izlendi. İris ve açıda neovaskülerizasyon gözlenmedi. Fundus bakısında, retinanın yatışık olduğu ve optik sinirin soluk olduğu görüldü.Silikon bantın limbal/kornea migrasyonunun İOB yükselmesinin nedeni olduğu düşünüldü ve skleral bantın çıkartılması planlandı. Cerrahi lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Silikon banta ulaşmak için inferotemporal konjonktival kesi yapıldı ve sütür düğümü kesilerek bant serbestleştirildi. Bantın altında kalan sklera ileri düzeyde nekrotikti ve koroid net olarak görünür durumdaydı. Silikon bant herhangi bir direnç ile karşılaşılmadan kolaylıkla çekildi ve bantın hareketi nazal limbal-korneal migrasyon alanından izlenebildi (Şekil 3a, 3b). Bant çıkartıldıktan nazal iridokorneal açıdan gelen sero-hemorajik sıvı kaçağının sonra intrastromal oluğu doldurduğu görüldü (Şekil 3c). Hastanın cerrahi sonrası ilk gün sağ gözde İOB’si 20 mmHg olarak ölçüldü ve glokom tedavisi ile iki hafta içinde 16 mmHg’ye düştü. Cerrahiden bir ay sonra hastanın glokom tedavisi kesildi ve İOB 15 mmHg olarak ölçüldü. Tüm postoperatif izlemlerde retinanın yapışık olduğu görüldü.
Tartışma
Serklaj bantının öne doğru transmusküler migrasyon gösterdiği ve kornea içine yerleştiği çok az sayıda olgu bildirilmiştir.1,2,3,4,5 “Cheesewiring” süreci, kas liflerinin bantın neden olduğu erozyon sonrası skleraya spontan olarak yeniden yapışması anlamına gelmektedir ve transmusküler migrasyonun bu şekilde gerçekleştiği düşünülmektedir. Sunduğumuz olguya benzer şekilde olguların çoğunda göz hareketlerinde kısıtlılık problemleri ile karşılaşılmamaktadır.1,2,3 Kreis ve ark.4 vertikal diplopinin geliştiği tek olguyu rapor etmiştir. Saatçi ve ark.2 serklaj bantının korneal oluk gelişimine neden olduğu bir olgu bildirmiştir ve bu olguda bant intakt korneal epitelin altında görülmüştür. Bant çıkartıldıktan sonra korneal oluğun ortadan kalktığı bildirilmiştir. Lopez ve ark.3 tarafından rapor edilen bir diğer intrakorneal serklaj bandı olgusunda, bant korneaskleral bileşkede derinde gömülü olarak izlenmiş ancak hasta asemptomatik olduğu için çıkartılmamış ve bu yerleşimde bırakılmıştır. Pearce ve Roper-Hall5 bildirdikleri olguda, silikon bandın sklerayı erozyona uğrattığını, kornea içine yerleşerek ön kamaraya uzandığını ve iritise neden olduğunu göstermişlerdir. Bu olguların hiçbirinde bandın sekonder glokom gelişimine neden olduğu belirtilmemiştir.
Sonuç
Sunulan olguda, şiddetli İOB yükselmesi serklaj migrasyonundan sonra görülmüştür. Glokom ve intrakorneal silikon bant birlikte görüldüğü için, glokomun silikon banda sekonder geliştiği düşünülmüştür. Bu nedenle, serklaj bandının çıkartılmasına karar verilmiştir. İOB yükselmesinin mekanizması bandın korneoskleral bileşkeye derin yerleşimi ve iridokorneal açıyı daraltarak hümör aközün akışına kısmen engel olması şeklinde açıklanabilir. Cerrahi sonrası İOB’nin neredeyse hemen normale dönmesi bu görüşü desteklemektedir. Diğer yandan, geçirilen oküler travma, afaki ve daha önce yapılan vitrektomi bu hastada İOB’nin yükselmesi için predispozan faktörler olabilir. Hastada görmenin korunması ve sekonder glokom gelişiminin tanınması için çok dikkatli izlem gereklidir.Bildiğimiz kadarıyla bu olgu, İOB yükselmesi nedeninin, serklaj bandının limbal intrakornemal migrasyonu olduğu bildirilen ilk olgudur.EtikHasta Onayı: Alınmıştır.Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.Yazarlık KatkılarıCerrahi ve Medikal Uygulama: Şengül Özdek, Zeynep Aktaş, Ufuk Adıgüzel, Konsept: Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu, Dizayn: Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu, Veri Toplama veya İşleme: Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu, Analiz veya Yorumlama: Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu, Literatür Arama: Murat Hasanreisoğlu, Yazan: Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu.Çıkar ÇatışmasıYazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.Finansal DestekYazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
