Sayın Editör,

Glokom drenaj cihazları (GDC), özellikle kompleks veya sekonder hastalığı olan ve geleneksel tekniklerin başarısız olma olasılığının yüksek bulunduğu hastalarda, dirençli glokomun yönetiminde vazgeçilmez araçlardır. Bu cihazlar arasında yer alan Paul Glokom İmplantı (PGİ; Advanced Ophthalmic Innovations, Singapur), özellikle hipotoni veya cerrahi başarısızlık riskinin yüksek olduğu gözlerin tedavisinde umut veren bir alternatiftir. Düşük profili ve valfsiz tasarımının etkin ve güvenli olduğu çok sayıda çalışmada gösterilmiştir. Bu tasarım sayesinde göz içi basıncı (GİB) kontrolü sağlanabilirken komplikasyon oranları düşük bulunmuştur.^{1, 2}

Tüm GDC’lerde olduğu gibi, PGİ ile de intraoperatif veya postoperatif komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Tüp kopması nadir olmakla birlikte, iyi konumlandırılmış bir implantın işlevini bozabilecek, özellikle zor bir komplikasyondur. Tüp kopması rutin postoperatif izlemde veya revizyon cerrahisi sırasında saptanabilse de eksplorasyon sırasında gözden kaçması da mümkündür. Tüp sürekliliğinin bozulması durumunda onarım seçenekleri sınırlıdır. Cihazın tamamen değiştirilmesi mümkündür ancak cerrahi süreyi, cerrahinin zorluk derecesini ve maliyeti artırır. Bu nedenle tüp sürekliliğini yeniden sağlamak için çeşitli teknikler tanımlanmıştır.

Tüp sürekliliğini tekrar sağlamaya yönelik yöntemlerde 22 gauge anjiyokateter segmentleri,³ silastik kılıflar⁴ ve özel tüp uzatıcılar⁵ kullanılmıştır. Ticari ürün olarak satılan özel tüp uzatıcıların birçoğunun üretimi durdurulmuştur ve bunlara erişim artık kolay olmayabilir. Bir diğer alternatif, bir tüpün içine diğer bir tüp yerleştirilmesi ile sürekli bir lümen oluşturulan “tüp içinde tüp” tekniğidir. Bu yöntem, önceki GDC cerrahilerinden kalan tüp segmentlerinin sterilize edilerek kullanılmasıyla⁶ veya Ahmed glokom drenaj tüpünün Paul tüpü segmenti kullanılarak uzatılmasıyla gerçekleştirilmiştir.⁷

Bu seçeneklere rağmen, tüp segmentleri arasında güvenli ve sızdırmaz bir bağlantı sağlayan düşük maliyetli, kolayca temin edilebilen ve biyouyumlu materyallere olan ihtiyaç devam etmektedir. Önceki yayınlarda, revizyon cerrahisi sırasında bir GDC’nin tüpünü uzatmak için maliyet etkin bir alternatif olarak Crawford lakrimal tüpünün kullanıldığı bildirilmiştir.⁸

Crawford Lakrimal Entübasyon Sistemi (France Chirurgie Instrumentation S.A.S., Paris, Fransa), oftalmik cerrahide yaygın olarak kullanılan bir sistemdir. Bu sistemin tüp bileşeni, Paul tüpüyle aynı materyal olan steril, medikal kalitede silikondan yapılmış olup kopmuş tüpün iki ucu arasında köprü oluşturmaya uygun pürüzsüz, uygun sertliğe sahip ve biyouyumlu bir malzemedir.

Bildiğimiz kadarıyla bu olgu sunumu, kopma gelişen bir PGİ tüpünü uzatmak için Crawford lakrimal tüpünün bir parçasının kullanıldığı ilk çalışmadır. Teknik basit, tekrarlanabilir ve maliyet etkin olup geleneksel çözümlerin mevcut olmadığı durumlarda pratik bir alternatif oluşturabilir.

Bu yöntem, maksimum medikal tedaviye rağmen GİB kontrolü sağlanamaması nedeniyle iki ay önce sağ gözüne PGİ implantasyonu yapılan 76 yaşındaki erkek hastada başarıyla uygulanmıştır. Hasta rutin izleme oküler enflamasyon bulgularıyla başvurdu. Biyomikroskopik muayenede tüp ekstrüzyonu ve drenaj tüpünde kopma saptandı (Şekil 1). İmplant plağı işlevselliğini koruduğu için tüpün Crawford tüpü ile uzatılmasına karar verildi.

Peribulbar anestezi altında süperotemporal kadranda konjonktival peritomi yapıldı. Künt ve keskin diseksiyon ile hem proksimal (plağa bağlı) hem de distal (arka kamaraya yönlendirilmiş) tüp segmentleri açığa çıkarıldı. Lümenlerin açık olduğundan emin olmak için irrigasyon yapıldı.

5-7 mm’lik bir Crawford tüpü segmenti hazırlandı. Silikon yapısı ve Ahmed GDC tüpü ile lümenin yaklaşık aynı olması (Şekil 2), Crawford tüpünü GDC tüpleriyle uyumlu kılmaktadır. Ancak, Crawford tüpünün iç çapı (304 µm) Paul tüpünün dış çapından (467 µm) daha küçük olduğundan, Paul tüpünün yerleştirilebilmesi için nazik bir mekanik dilatasyon gerekmektedir.

Crawford tüpü segmentinin bir ucu forsepsle genişletildi ve proksimal Paul tüpü bu segmentin içine yerleştirilerek tüp içinde tüp yapısı oluşturuldu. Dislokasyonu önlemek için en az 3-4 mm örtüşme sağlandı. Stabilite sürtünme ile sağlandığından sütür kullanılmadı.

Uzatılan tüp, mevcut bağlantı yolu 23 gauge iğneyle genişletilerek arka kamaraya yeniden yerleştirildi. Koruma amacıyla bir fasya lata yama grefti yerleştirildi ve konjonktiva 8-0 poliglaktin sütürlerle kapatıldı (Şekil 3).

Postoperatif olarak hastaya topikal antibiyotik ve kortikosteroid başlandı. İzlem süresince GİB, tüp stabilitesi ve enflamasyon değerlendirildi.

İşlem herhangi bir komplikasyon gelişmeden tamamlandı. Onarılan tüpte bükülme veya bağlantıdan sızıntı olmadı. Tüpün arka kamaradaki konumu iyiydi ve greftle örtülüydü. Postoperatif 1. günde ön segment sakindi. GİB 15 mmHg olup hipotansif tedavi ihtiyacı yoktu. Sonraki izlemlerde GİB stabil seyretti ve tüp pozisyonu değişmedi.

Bu bulgular, tam olarak kopmuş bir PGİ tüpünün uzatılmasında Crawford tüpü kullanılmasının, kısa dönemde olumlu sonuç veren güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu düşündürmektedir.

Smith ve Doyle³ tüpün anjiyokateter ile uzatılmasının, implantın tamamının eksplantasyonunu ve değiştirilmesini önleyen maliyet etkin bir seçenek olduğunu bildirmiştir. Ancak Crawford tüpü oftalmolojide daha yaygın olarak kullanılan ve genellikle daha kolay erişilebilen bir malzemedir. Aynı durum, Kooner⁴ tarafından tanımlanan silastik kılıflar için de geçerlidir. Özel uzatıcıların giderek üretimden kaldırılması seçenekleri daha da kısıtlamakta ve kolay temin edilebilen malzemeleri avantajlı kılmaktadır.

Tüp içinde tüp teknikleri arasında Ahmed GDC tüpünü uzatmak için PGİ tüpünün bir segmentinin kullanılması daha önce tanımlanmıştır.⁷ Ancak kalan PGİ tüpü yetersiz ise bu yöntem uygulanamaz. Ayrıca işlevsel bir implantın bir kısmının kullanılması maliyeti artırmaktadır. Pandav ve ark.⁶ tarafından önerilen teknikte, önceki cerrahilerden artan GDC tüp segmentleri kullanılmıştır ancak GDC tüpleri yeniden sterilizasyon için tasarlanmamıştır. Ayrıca, söz konusu teknikte uzatma parçası ön kamaraya yerleştirilirken, bizim yaklaşımımızın avantajlarından biri tüpün arka kamaraya yerleştirilmesidir.

Tüpün arka kamaraya yerleştirilmesi, ön kamaraya yerleştirilmesine kıyasla endotel açısından daha iyi sonuç vermektedir. Godinho ve ark.⁹ tüpün ön kamaraya yerleştirildiği gözlerde zamanla anlamlı endotel hücre kaybı gözlemlemiş, siliyer sulkus veya arka kamara yerleşiminde ise endotel hücre yoğunluğunda anlamlı bir değişiklik saptamamıştır. Zhang ve ark.¹⁰ aylık endotel kaybının ön kamara yerleşiminde silyer sulkus yerleşimine kıyasla anlamlı derecede daha yüksek olduğunu bildirmiştir.

Crawford tüpü, PGİ’lerde kopmuş tüplerin onarımı için pratik, biyouyumlu ve kolay bulunabilen bir çözüm sunmaktadır. Teknik güvenli, tekrarlanabilir ve maliyet etkindir. İmplant işlevini korur, kısa dönem anatomik ve GİB sonuçlarının stabil kalmasını sağlar ve cihazın tamamen değiştirilmesine bir alternatif sunar.