ÖZET

Sonuç:

Topikal %0.02'lik mitomisin C, konjonktiva yüzeyinin malign tümörlerinde, cerrahi sınırlarda tümör varlığında postoperatif olarak kullanıldığında tedavide ve rekürensleri önlemede yeterli etkinliğe sahip olan ve iyi tolere edilebilen bir yöntemdir.

Bulgular:

Dokuz kadın, 7 erkekten oluşan 16 hastanın yaşları, 19 ila 77 (ort: 59.1) arasında değişmekteydi. Histopatolojik tanılar 4 olguda malign melanom, 6 olguda yassı hücreli karsinom, 6 olguda intraepitelyal karsinom olarak dağılmaktaydı. Üç olguda yineleme öyküsü mevcuttu. Tedavi sonrası tüm olgularda klinik olarak tam iyileşme saptandı. Olgular, ortalama 29 ay (10-72 ay) izlendi. Bu süre sonunda hiç bir olguda rekürens saptanmadı. Tedavi sırasında oluşan yan etkiler 12 olguda konjonktival hiperemi ve irritasyon bulguları, 8 olguda fotofobi, 4 olguda punktat epitelyal keratit ve 3 olguda kapak cildinde eritem şeklindeydi.

Gereç - Yöntem:

Klinik olarak konjonktiva yüzeyinde birincil malign tümör düşünülen hastalara tanı ve tedavi amaçlı kitle eksizyonu yapıldı. Bunlardan histopatolojik olarak malign epitelyal tümör tanısı alan ve en az bir cerrahi sınırda tümör devamlılığı veya cerrahi sınıra çok yakın tümör hücresi varlığı gösterilen 16 hasta çalışmaya alındı. Hastalara postoperatif topikal %0.02'lik mitomisin C, 14 gün boyunca, günde 4 kez topikal olarak uygulandı.

Amaç:

Konjonktivanın yüzeyel malign tümörlerinde postoperatif %0.02'lik topikal mitomisin C kullanımının tedavide ve lokal nüksleri önlemedeki etkinlik ve güvenilirliğini değerlendirmek.

GİRİŞ

Konjonktivanm en sık görülen birincil malign ne-oplazmları, intraepitelyal karsinom, yassı hücreli kar-sinom ve malign melanomdur (1-3). Bu tümörlerde uygulanan başlıca tedavi yöntemi cerrahi eksizyon olmakla birlikte, yalnızca cerrahi yapılan olgularda %15 ile %56 arasında degişen, yüksek yineleme oranları bildirilmiştir (4,5). Rekürens oluşumunda en önemli risk faktörü cerrahi sınırlarda tümör devamlılıgıdır. Ancak cerrahi sınırların temiz oldugu, tam eksize edilen lez-yonlarda bile, %5-33 arasında yineleme oranlan rapor edilmiştir (5).

Son yıllarda, DNA sentezi ve hücre proliferasyonu-nu inhibe eden bir alkilleyici ajan olan mitomisin C, konjonktiva tümörlerinde kullanılmış, displazi ve neop-lazmları geriletmede etkili oldugu bildirilmiştir (6-10).

Bu çalışmada, mitomisin C'nin konjonktiva malign tümörleri tedavisindeki etkinliginin araştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ YÖNTEM

1999-2007 yılları arasında, klinik olarak konjonktiva yüzeyinde birincil malign tümör tanısı alan hastalara tanı ve tedavi amaçlı eksizyonel biyopsi uygulandı. Konjonktival tümörün orbital yayılım yaptıgı ve çok yaygın lezyonu olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Lezyonlar lokal anestezi altında, klinik sınırlardan itibaren 2 mm saglam dokuyu da içerecek şekilde eksize edildi. Kornea tutulumu olan olgularda yüzeyel keratek-tomi yapıldı. Eksizyonel biyopsi materyallerinin histo-patolojik olarak incelenmesi sonucunda malign neop-lazm saptanan ve en az bir cerrahi sınırda tümör devam-lılıgı veya cerrahi sınıra yakın tümör hücresi varlıgı görülen 16 olgu çalışma kapsamma almdı Cerrahi sınırlarda tümör hücresi tespit edilmeyen olgular çalışmaya dahil edilmedi.

'Tam olmayan eksizyon'' yapılmış kabul edilen bu 16 olguda, hastalara operasyondan 7-10 gün sonra %0.02'lik mitomisin C, 14 gün boyunca günde 4 kez topikal uygulandı. İlacm sistemik emilimi ve toksisitesini azaltmak amacıyla, hastalardan topikal uygulama sırasında punktum ve kanaliküller üzerine basınç uygulamaları istendi.

Tedavi sonrasında belirli aralıklarla hastaların tam oftalmolojik muayene ile kontrolleri yapılarak, rekürens bulgulan ve tedavi komplikasyonları araştırıldı. Hastalar, tedavi sonrası ilk ayda her hafta, daha sonraki 6 ayda her ay, daha sonraki dönemde ise 3 ayda bir kontrole çagrıldı

BULGULAR

Dokuz kadın, 7 erkekten oluşan 16 hastanın yaşları, 19 ila 77 (ort: 59.1) arasında degişmekteydi. Histopato-lojik olarak 4 olgu malign melanom, 6 olgu intraepitelyal karsinom, 6 olgu da yassı hücreli karsinom tanısı aldı. Üç olguda daha önceden başka merkezlerde geçirilmiş kitle eksizyonu öyküsü mevcuttu ancak histopatolo-jik tamlarına ulaşılamadı. Bu olgular yinelemiş olgular olarak kabul edildi.

Tüm olgularda tedavi sonrası klinik olarak tam iyileşme saptandı. Üç olguda yeniden biyopsi yapılarak yineleme olmadıgı histopatolojik olarak kanıtlandı. Ortalama 29 aylık (10 - 72 ay) izlem süresi sonunda hiç bir olguda rekürens saptanmadı (Resim 1, 2).

Topikal tedavi sırasında görülen yan etkiler; 12 olguda hiperemi ve irritasyon bulguları, 8 olguda fotofobi, 4 olguda punktat epitelyal keratit ve 3 olguda kapak cildinde eritem şeklindeydi (Tablo 1). Ancak hiçbir hastada tedaviyi yarım bırakacak düzeyde bir yan etki ortaya çıkmadıgı için tüm olguların 14 günlük topikal uygulamaları tamamlandıTüm komplikasyonlar, tedavi bitiminden sonra 2 hafta içinde herhangi bir ek tedaviye gerek kalmaksızın düzeldi.

TARTIŞMA

Konjonktiva malign tümörlerinde, günümüzde kabul edilen en geçerli tedavi yöntemi geniş lokal eksiz-yonla birlikte lezyon sınırlarındaki konjonktiva dokusuna kriyoterapi uygulamaktır. Nüksleri önlemek amacıyla kullanılan kriyoterapi, radyasyon tedavisi gibi yöntemlerin ciddi komplikasyonlarının çoklugu nedeniyle, yeni seçenek arayışları süregelmiştir. Cerrahi sonrası nüksleri önlemek amacıyla kriyoterapi uygulanan olgularda da %9 oranında yineleme bildirilmiştir (11). Ayrıca kriyoterapi ile konjonktivada skar ve semblefaron oluşumu, fornikslerde deformite gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (6). Radyasyon tedavisi ise, kuru göz, katarakt, skleral ülserasyon, skar oluşumu gibi bir çok ciddi komplikasyona yol açtıgı için günümüzde az tercih edilen bir yöntemdir (12). Son yıllarda konjonktiva neoplazilerinde topikal kemoterapi kullanımı önem kazanmıştır. Bu amaçla, interferon alfa 2b, 5 florourasil, siklospo-rin ve mitomisin C gibi ajanlar denenmiş ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir (3-13).

Mitomisin C, DNA sentezini inhibe eden bir alkil-leyici ajandır. İlk kez Frucht-Pery ve Rozenman (14), 1994'te korneal intraepitelyal neoplazilerde mitomisin kullanımı ile ilgili başarılı sonuçlar bildirmiş, bu tarihten sonra da primer ve nüks konjonktival tümörlerde ilacın etkinligi ile ilgili daha geniş ve ayrıntılı çalışmalar devam etmiştir (15-17).

Konjonktiva malign tümörlerinde topikal mitomisin C'nin, yassı hücreli karsinom ve intraepitelyal karsinom gibi epitelyal tümör olguları dışında, daha yeni olmakla beraber, melanositik tümörlerde de kullanılması önerilmektedir. Atipi ile seyreden primer akkiz melanozis ve malign melanom olgularında, topikal mitomisin C ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (7, 17).

Çalışmamızdaki 16 olgu, cerrahi sınırlarda tümör hücresi varlıgı nedeniyle, rekürens riski yüksek olgulardır. Ancak postoperatif topikal mitomisin C uygulaması sonrası, ortalama 29 ay süren bir izlem sonunda hiçbir olguda yineleme görülmemiştir. Mitomisin C'nin anti-fibroblastik özelligi sonucu yara iyileşmesini geciktirici etkisi nedeniyle, ameliyat sonrası hastalarda konjonktiva epitelizasyonunun tamamlanması beklenmiş ve topikal kemoterapi için 7-10 gün beklenmiştir. Mitomisin C topikal kullanımı ile ilgili olarak, fotofobi, irritasyon, lak-rimasyon hiperemi, punktat epitelyal keratopati ve skleral incelme gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (18). Bu nedenle çalışmamızda yan etkileri azaltmak amacıyla daha düşük olan %0.02'lik konsantrasyon kullanılmıştır. Hastalarda ortaya çıkan tüm yan etkiler hafif şiddettedir, tedavinin tamamlanmasıyla ortadan kaybolmuş ve kalıcı bir sekel bırakmamıştır. Ayrıca çalışmamızda farklı bir yan etki olarak kapak cildinde ortaya çıkan eritem, ilacın cilde bulaşarak yaptıgı tahrişe baglanmıştır.

Konjonktival malign neoplazilerde yineleme en sık olarak ilk bir yılda ortaya çıkmakla beraber, 7 yıla kadar varan yineleme süreleri bildirilmiştir (19). Çalışmamızda ortalama 29 aylık bir izlem süresi boyunca hiçbir hastada nüks bulgusu gözlenmemiştir.

Sonuç olarak, konjonktivanm malign neoplazilerin-de, özellikle yineleme riski yüksek olgularda, cerrahi eksizyon sonrası topikal mitomisin C uygulaması, oldukça etkili, güvenilir ve yan etkileri kolay tolere edilebilen bir tedavi seçenegidir.