ÖZET

Konjenital toksoplazmozis ve prematüre retinopatisi (ROP) yenidoğanın iki önemli oküler morbidite sebebi olup, literatürde konjenital enfeksiyonlar ve fetal retinal damar gelişimi üzerine etkisine dair literatür verileri yetersizdir. ROP ve konjenital toksoplazmozis ilişkisine dair ise herhangi bir veri olmadığı dikkat çekmektedir. Bu çalışmada, oküler tutulumlu konjenital toksoplazmozis tanısı almış, eşlik eden tamamlanmamış retinal damarlanma, periferik avasküler bölgeler ve retina dekolmanı ile ROP bulgularının eşlik ettiği iki prematüre olguyu sunuyoruz. Çalışmanın amacı, ROP ve konjenital toksoplazmozisin birbirlerini maskeleyebilen klinik görünüm ile eş zamanlı ortaya çıkma olasılığı ve böyle gözlerde retina dekolmanının sebebinin ayırt edilmesindeki zorluğa dikkat çekmektir. Zira, göz ve görmenin korunmasında, konjenital toksoplazmozis ve ROP’nin erken tanısı ve doğru medikal ve cerrahi müdehale kritik önem arz eder.

Giriş

Toxoplasma gondii, konjenital veya edinilmiş enfeksiyona neden olabilen fırsatçı bir parazittir.¹ Konjenital enfeksiyon, anneden dikey geçişle oluşur ve fetal ölüm, ileri konjenital malformasyon, fetal gelişim geriliği ve sinir sistemi enfeksiyonuna neden olabilir. Oküler toksoplazmozisin en iyi tanımlanmış klinik prezentasyonu fokal nekrotizan koryoretinittir ve bunun sonucunda karakteristik atrofik skarlar oluşur.^1,2 Prematüre retinopatisi (ROP), özellikle yenidoğan preterm bebeklerde görülen, düşük gestasyonel yaş, düşük doğum ağırlığı ve ek oksijen tedavisi ile güçlü bir şekilde ilişkili olan, retinanın vazoproliferatif, multifaktöriyel bir hastalığıdır.^3,4

Koryoamniyonit, plasental enfeksiyonlar, sepsis gibi ciddi konjenital enfeksiyonların hastalığa predispoze prematüre bebeklerde ROP riskini arttırdığı bilinmektedir.⁴ Ana özellikler ve risk faktörleri göz önüne alındığında, ROP, bu makalenin odak noktası olan konjenital toksoplazmozise (KT) eşlik edebilir. Bu çalışmada, oküler tutulumlu KT tanısı ile kliniğimize başvuran, tamamlanmamış retinal damarlanma, periferik avasküler bölgeler ve retina dekolmanı ile ROP bulgularının eşlik ettiği iki prematüre olguyu sunulmaktadır.

Case Report

A premature newborn baby girl (Case 1) and baby boy (Case 2) were referred to our ophthalmology/uveitis clinic from the neonatology units for the confirmation of congenital ocular toxoplasmosis. Prenatally, hydrocephaly had been detected in both newborns via ultrasonography. Toxoplasma IgG and IgM antibodies were also detected in both mothers during pregnancy. Postnatally, the newborns were evaluated for congenital toxoplasmosis. Infectious markers in blood samples confirmed the diagnosis of congenital toxoplasmosis. Both infants were monitored in neonatal intensive care units, and systemic antiparasitic (pyrimethamine 2 mg/kg, sulfadiazine 100 mg/kg, and leucovorin 10 mg) and anti-inflammatory (prednisone 2 mg/kg) therapy was initiated. Systemic features are given in detail in Table 1. Detailed ophthalmic features of the two cases are given in Table 2.

Case 1: She was born at a GA of 34 weeks at a BW of 2230 g, and was post-gestational 40 weeks of age at the time of ophthalmologic consultation. Ophthalmological examination revealed a normal anterior segment in the right eye, with adequate pupil dilation. The left eye was microphthalmic in appearance. Dilated fundus examination of the right eye revealed a circular focus of active retinitis in the macular area with a fibrotic membrane starting from the retinitis area extending temporally to the peripheral retina, resulting in retinal traction and straightening of the vascular arcuates, causing a comet-like appearance of the optic disc. The view was hazy because of +2/+3 vitritis (Figure 1a). Examination of the left fundus revealed a similar lesion temporal to the optic disc accompanied by a foveal fold and traction in the arcuates towards the temporal lesion (Figure 1b). The left eye also had +2 vitritis. Peripheral vascular details were indistinct due to the intense inflammation and retinitis. At this stage, close observation with systemic medical treatment of CT was recommended. The vitritis had subsided by 1-month follow-up, enabling the detection of significant peripheral avascular regions in the temporal retina of the right eye and the fibrovascular membranes overlying these areas. Retinal traction towards the temporal periphery was also noted. The left eye already had seclusio pupilla and lens opacification at this stage. With these findings, the diagnosis was revised as ROP in addition to toxoplasma chorioretinitis. Since the left eye was pre-phthisic, a lens-sparing vitrectomy was planned for the right eye only. Intraoperatively, tractions were released by peeling the fibrotic membranes extending from the macular chorioretinitis scar to the temporal periphery. Laser photocoagulation was applied to the peripheral avascular areas extending to zone 1 in the temporal quadrant (Figure 2a-c) and fluid/air exchange was done at the end of surgery. ROP was graded as stage 2 at the ridge and the tractional membranes were considered to be of inflammatory origin. Postoperatively, the retina was attached, without any macular tractions, with a pigmented scar corresponding to the old chorioretinitis lesion. During the follow-up of 18 months, fundus findings were stable with attached retina. Intraocular pressure was 17 mmHg. She was able to fixate and follow objects with that eye. However, the fellow eye became totally phthisic.

Case 2: He was born at a GA of 32 weeks and BW of 1590 g. He was post-gestational 37 weeks old at time of ophthalmologic consultation. Ophthalmological examination revealed bilateral cataracts and seclusio pupilla. We could detect buphthalmos with Haab’s striae in the right eye (corneal diameters: 12x12 mm, axial length: 25 mm) and microphthalmus (corneal diameters: 7x8 mm, axial length: 13 mm) in the left eye. Right eye fundus examination was unable to provide clues regarding retinal detachment due to cataract and posterior synechia. Ultrasound examination revealed preretinal membranes and freely mobile retinal detachment resembling rhegmatogenous retinal detachment. Lensectomy and vitrectomy were performed on the right eye. During surgery, complete bullous retinal detachment was observed, as well as a thick, tight fibrotic membrane extending from the nasal to temporal retina passing superior to optic nerve head (ONH) and over the macular pigmented chorioretinitis scar, ending in a very thick and strong fibrotic adhesion in the temporal equator. The nasal retina was pulled towards the temporal scar tissue over the ONH. There was a large, triangular retinal break at the nasal end of the membrane superior to the ONH, and the peripheral retina was avascular in zone 1 with a stage 2 ridge at the junction (Figure 3a). The fibrotic tractional membranes were removed meticulously around the break to eliminate all tractions. The posterior hyaloid could be detached from the posterior pole to the ridge area but a small iatrogenic retinal hole formed in the inferior ridge region. Endolaser photocoagulation was applied to the retinal tears and avascular retina (Figure 3b), and 16% C3F8 gas was chosen as a tamponade. At 1-year follow-up, mild buphthalmic appearance with minimal corneal edema persisted, with the addition of minimal scleral staphylomas at the previous sclerotomy sites (Figure 3c). Glaucoma could not be controlled with medical treatment and an Ahmed Glaucoma Valve implantation was performed to prevent further glaucomatous damage. The retina remained attached throughout follow-up (Figure 3d). Vision could not be assessed well because of the mental-motor retardation, but the patient was able to follow light and large objects.

Olgu Sunumu

Prematüre yenidoğan kız (Olgu 1) ve erkek bebek (Olgu 2), konjenital oküler toksoplazmozis (KOT) tanısının doğrulanması için yenidoğan birimlerinden oftalmoloji/üveit kliniğimize yönlendirildi. Her iki bebekte da prenatal dönemde ultrasonografi ile hidrosefali tespit edilmişti. İki annede de gebelikte Toxoplasma IgG ve IgM antikorları pozitif bulunmuştu. Postnatal dönemde bebeklerde konjenital toksoplazmozis araştırıldı. Enfeksiyon belirteçleri için yapılan kan testleri ile konjenital toksoplazmozis tanısını doğruladı. İki olgu da yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde izlendi ve sistemik anti-parazitik (pirimetamin 2 mg/kg, sülfadiazin 100 mg/kg ve lökovorin 10 mg) ve anti-enflamatuvar (prednison 2 mg/kg) tedavi başlandı. Hastaların sistemik özellikleri Tablo 1’de ayrıntılı olarak verilmiştir. İki olgunun detaylı oftalmik değerlendirmeleri Tablo 2de verilmiştir.

Olgu 1: Otuz dört haftalık olarak 2230 gramlık vücut ağırlığıyla doğan hastanın oftalmoloji konsültasyonu post-gestasyonel 40. haftada yapıldı. Oftalmolojik muayenede sağ gözde ön segment normaldi ve pupil yeterli düzeyde dilateydi. Sol göz mikroftalmik görünümdeydi. Sağ gözün dilate fundus muayenesinde, maküla bölgesinde dairesel aktif retinit odağı görüldü. Buna, retinit alanından başlayarak temporal olarak periferik retinaya uzanan fibrotik bir membran eşlik ediyordu ve bunun yol açtığı retina traksiyonu ve vasküler arkuatlarda düzleşme sonucu optik diskte kuyruklu yıldız benzeri görünüm izlendi. Vitritis (+2-+3) nedeniyle görüntü pusluydu (Şekil 1a). Sol fundusta ise optik diskin temporalinde benzer bir lezyon ve lezyonun temporal bölümüne doğru ona eşlik eden bir foveal katlantı ve arkuatlarda traksiyon mevcuttu (Şekil 1b). Sol gözde de +2 vitritis mevcuttu. Periferik vasküler detaylar, yoğun inflamasyon ve retinit nedeniyle değerlendirilemedi. Bu aşamada, KT için sistemik tıbbi tedavisi ile yakından izlem önerildi. Birinci ay kontrol muayenesinde vitritis gerilemişti. Sağ gözde temporal retinada önemli miktarda periferik avasküler alan ve bu alanları örten fibrovasküler membranlar ancak o zaman tespit edilebildi. Temporal bölgede perifere doğru eşlik eden bir retina traksiyonu mevcuttu. Bu evrede, sol gözde halihazırda sekluzyo pupilla ve lenste opasifikasyon vardı. Bu bulgular ışığında tanı, toksoplazma koryoretinitine eşlik eden ROP olarak revize edildi. Sol göz pre-ftizik olduğundan, sadece sağ göze lensin korunduğu vitrektomi yapıldı. İntraoperatif olarak, maküler koryoretinit skarından temporal perifere uzanan fibrotik membranların soyularak traksiyon ortadan kaldırıldı. Temporal kadranda zon 1’e kadar alanda periferik avasküler bölgelere lazer fotokoagülasyon uygulandı (Şekil 2a-c) ve ameliyat sonunda sıvı-hava değişimi yapıldı. Katlantı dolayısıyla ROP evre 2 olarak derecelendirildi ve traksiyon membranlarının enflamatuvar kökenli olduğu kabul edildi. Postoperatif dönemde maküla traksiyonu izlenmedi ve retina tutunmuştu. Eski koryoretinit lezyonuna karşılık gelen bölgede pigmente skar izlendi. On sekiz aylık takipte, fundus bulguları stabildi ve retinada dekolman yoktu. Göz içi basıncı 17 mmHg idi. Hasta bu gözü ile nesnelere fikse olup onları takip edebiliyordu. Ancak, diğer göz tamamen ftizik hale geldi.

Olgu 2: Hasta 32 haftalık olarak, 1590 gr vücut ağırlığıyla doğmuştu. Oftalmolojik konsültasyon post-gestasyonel 37. haftada yapıldı. Oftalmolojik muayenesinde bilateral katarakt ve seclusio pupilla tespit edildi. Sağ gözde Haab strialarının eşlik ettiği buftalmus (kornea çapı: 12x12 mm, aksiyel uzunluk: 25 mm) ve sol gözde mikroftalmus (kornea çapları: 7x8 mm eksenel uzunluk: 13 mm) görüldü. Katarakt ve arka sineşi yüzünden, sağ göz fundus muayenesinde retina dekolmanına dair bulgular zorlukla görüldü ve retina daha detaylı incelenemedi. Ultrasonografi ile preretinal membranlar ve regmatojen retina dekolmanını düşündüren serbest hareket eden retina dekolmanı görüldü. Sağ göze lensektomi ve vitrektomi yapıldı. Ameliyat sırasında retinada tam ve büllöz dekolman olduğu görüldü. Nazalden temporal retinaya uzanan, optik sinir başının (OSB) üstünden ve maküler pigmente koryoretinit skarının üzerinden geçen, temporal ekvatorda çok kalın ve güçlü bir fibrotik adezyon ile sonlanan kalın ve gergin bir fibrotik membran mevcuttu. Nazal retina, OSB’nin üzerinden temporal skar dokusuna doğru çekilmişti. Membranın nazal ucunda, OSB’nin üstünde üçgen şeklinde büyük bir retina çatlağı vardı. Periferik retina zon 1’de avaskülerdi ve birleşim yerindeki katlantı nedeniyle evre 2 olarak değerlendirildi (Şekil 3a). Çatlakta traksiyonu engellemek için fibrotik traksiyonel membranlar çatlak bölgesi çevresinden titizlikle uzaklaştırıldı. Arka hyaloid, arka kutuptan katlantı bölgesine kadar ayrılabildi, ancak katlantı bölgesinin altında küçük bir iyatrojenik retina deliği meydana geldi. Retina yırtıkları ve avasküler retinaya endolazer fotokoagülasyon yapıldı (Şekil 3b). Tamponad olarak %16 C3F8 gazı kullanıldı. Bir yıllık takipte, minimal kornea ödeminin eşlik ettiği hafif buftalmik görünüm devam etmekteydi ve daha önce sklerotomi yapılan bölgelerde minimal sklera stafilomları görüldü (Şekil 3c). Glokom tıbbi tedavi ile kontrol altına alınamadı ve glokomatöz hasarın ilerlemesini önlemek için Ahmed glokom valfi implantasyonu yapıldı. Tüm izlem süresi boyunca retinada dekolman izlenmedi (Şekil 3d). Görme, mental motor retardasyon nedeniyle iyi değerlendirilemedi ancak hasta ışığı ve büyük nesneleri takip edebildi.

Tartışma

KT, primer enfeksiyonu olan anneden hamilelik sırasında dikey geçişle ortaya çıkar ve çocuklarda morbidite ve mortalitenin başlıca nedenlerindendir. KT, fetal gelişim geriliği ve ölüme neden olabilir. Yenidoğan döneminde hidrosefali, retinokoroidit ve merkezi sinir sisteminde kalsifikasyon öyküsü hemen toksoplazmozis olasılığını akla getirmelidir.^1,2 Diğer taraftan, ROP, prematüre bebeklerde görülen retinal neovasküler bir hastalıktır. Tedavide büyük ilerlemelere kaydedilmesine rağmen, tüm dünyada çocukluk çağı körlüğünün önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. ROP gelişiminden gelişimini tamamlamamış retina damarlarının hiperoksiye verdiği vazokonstriktif yanıt ve takiben oksijenasyon normale döndüğünde ortaya çıkan endotelyal büyüme faktörlerindeki artışa bağlı vazoproliferatif faz sorumludur.³ 

Prematürite ve konjenital toksoplazmozisin farklı sistemik belirtileri olsa da teorik olarak oftalmik belirtileri örtüşebilir. Ayrıca, koryoamniyonit, plasental enfeksiyonlar ve sepsis gibi ciddi konjenital enfeksiyonların ROP riskini arttırdığı da bilinmektedir.⁴ Literatürde sık olarak vurgulanmamasına rağmen, prematürite, fetal gelişim geriliğine neden olabilen konjenital toksoplazmozisin anlaşılabilir bir sonucu olarak bilinmektedir.^3,4 ROP’ta retinal vaskülarizasyonun tamamlanmaması, prematürite nedeniyle fetal gelişimin bozulmasının olası bir sonucu veya konjenital oküler enfeksiyonun açıklanamayan bir klinik bulgusu olabilir. Hangi etiyopatogenetik mekanizma sorumlu olursa olsun, prematürite ile ilişkili retinopatinin bu bebekler için bir komorbidite olması olasıdır. Bu bilgilere rağmen, bildiğimiz kadarıyla, makalemiz KOT ve ROP’nin birlikte var olma ihtimalinin vurgulandığı ilk makaledir.

Modern tıp çağında, bebek prematüre doğduğunda ve düşük doğum ağırlığı gibi ROP açısından belirgin risk faktörlerine sahip olduğunda, iyi bir fundus muayenesi ile tanı koymak mümkündür.³ Bununla birlikte, bildirdiğimiz olgularda olduğu gibi, ROP için risk faktörleri belirsiz olduğunda ve hasta halihazırda KOT gibi diğer bazı önemli hastalıklar için tanı almış olduğunda, yaygın enflamasyon mevcutken ROP’un retinadaki izlerini değerlendirmek zor olabilir. Bu olgu sunumunda, her iki bebek de kliniğimize ROP taraması için değil, sadece KOT olasılığı nedeniyle oftalmolojik muayene için gönderilmişti. Olasılıkla bunun ana nedeni, bebeklerin gestasyonel ağırlıklarının ve yaşlarının, tarama alt sınırlarından biraz daha yüksek olmasıydı. Çalışmamızın bir diğer önemli özelliği ise, ROP riski düşük olan prematüre bebeklerde, KOT’nin enflamatuvar maskesi altındaki ROP klinik görünümünün sunulmasıdır. Her iki bebekte de traksiyona neden olan membranlar hemen hemen tamamen avasküler oldukları, katlantı bölgelerinden kaynaklanmadıkları ve koryoretinit skarlarının etrafında daha belirgin oldukları için, ROP’la ilişkili olmak yerine primer olarak enflamatuvar oldukları düşünülmüştür. Öte yandan, bebeğin doğum ağırlığı veya gestasyonel yaşı ile basit olarak açıklanamayan önemli avasküler alanlar mevcuttu. Bu nedenle her iki gözde de ROP’un evre 2’den ileri olmadığı değerlendirildi. KOT’nin neden olduğu enflamasyon, ROP beklenmeyen ve rutin tarama yapılmayan düşük riskli daha büyük bebeklerde ROP’nin ilerlemesini hızlandırıyor gibi görünmektedir.

KOT’nin klasik tıbbi tedavisi, pirimetamin ve sülfonamidlerin bir kombinasyonundan oluşmaktadır.⁵ Kalıcı körlüğe yol açabilecek retina ve optik sinirin geri dönüşümsüz hasarını önlemek için gözde replikasyonu durdurmak özellikle önemlidir.⁵ Bununla birlikte, gözde yaygın enfeksiyonu olan hastalarda, replikasyon döngüsünün kırılması, şiddetli enflamatuvar yanıt nedeniyle sistemik steroid tedavisi alan olgularda dahi gözü ve görmeyi kurtarmak için yeterli olmayabilir. Hastada ileri evre ROP olsa da olmasa da traksiyonel membranlar ve retina dekolmanının varlığı KOT tedavisinde cerrahi endikasyon olarak kabul edilmelidir. Bu olgu sunumunda, her iki olguya da sistemik antibiyotik ve steroid tedavi verilmesine rağmen görme kaybının daha da artmasını ve gözün olası kaybını önlemek için cerrahi tedavi yapılması gerekti. KT ve ROP birbirini maskeleyebilir ve bu gibi gözlerde retina dekolmanının nedenini ayırt etmek zor olabilir. Traksiyonel retina dekolmanının ileri evre ROP’den (evre 4/5)kaynaklanabildiği ve bunun KOT’nin neden olduğu traksiyonel retina dekolmanı ile karıştırılabildiği iyi bilinmektedir.⁶ Akut KOT sırasında fibrotik membran oluşumu ve traksiyonel retina dekolmanı literatürde nadiren yer almaktadır. Bu, literatürde bebeklik döneminde KOT için önerilen herhangi bir cerrahi tedavi seçeneği bulunmaması gerçeğiyle uyumludur. Çalışmamız, retina dekolmanına yol açan enflamatuvar fibrotik membranların varlığında vitrektominin KOT’de etkili bir tedavi yöntemi olduğunu gösteren tek çalışma olmakla kalmayıp, aynı zamanda endolazer fotokoagülasyonun ROP hastalığının neden olduğu düşünülen avasküler alanları tedavi etmede kullanıldığı tek çalışma olma özelliğini de taşımaktadır.

Özetle, bu iki olguda vurgulandığı gibi, preterm bebeklerde iki farklı retina hastalığı, KOT ve ROP, iç içe geçmiş olabilir. Her iki hastalık da standart özelliklerinden farklı bulgularla ortaya çıkabilir. Bu nedenle, öykü ve rutin fundus muayenesinin yanı sıra, eğer hastada KOT mevcutsa daha büyük bebeklerde de özel olarak periferik retinal vaskülarizasyon değerlendirilmelidir.