ÖZET
Amaç:
Viskogoniotomi ile goniotominin uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesi, bu iki teknigin başarı oranları ve komplikasyonlarının karşılaştırılması.
Materyal-Metod:
Primer konjenital glokom nedeni ile cerrahi uygulanan olgular 2 ayrı gruba ayrıldı. Grup 1, klasik goniotomi uygulanan 21 hastanın 38 gözünü, Grup 2 ise viskogoniotomi uygulanan 25 hastanın 44 gözünü içermekte idi. Ameliyat öncesi ve sonrası göz içi basıncı (GİB), ortalama antiglokomatöz medikasyon, kornea çapı, başarı oranları, ameliyat esnasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar iki grup arasında karşılaştırıldı.
Bulgular:
Ameliyat öncesi ortalama GİB'ı, Grup 1'de 28.9±3.6 mmHg iken grup 2'de 29.3±2.8 mmHg olarak bulundu. Ameliyat sonrası son takip muayenelerinde ortalama GİB'ları sırası ile, 17.3±3.1 mmHg ve 16.2±2.1 mmHg idi (P<.001). Cerrahi sonrası uygulanan antiglokomatöz tedavi her iki grupta da anlamlı olarak az bulundu (P<.001). Son kontrollerde başarı oranları grup 1'de %68.4, grup 2'de ise %88.6 olarak saptandı ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. En sık gözlenen erken postoperatif komplikasyon; grup 1'de hifema iken, grup 2'de geçici GİB artışı idi (P<.001).
Sonuç:
Goniotomi cerrahisi esnasında viskoelastik materyallerin kullanımı başarı oranlarını yükseltmekte, hifemayı önleyerek ve ön kamara formasyonunu saglayarak komplikasyonları azaltmaktadır.
GİRİŞ
Konjenital glokom, ön kamera açısının anormal gelişimine baglı ortaya çıkan nadir ve ciddi bir hastalıktır. Primer konjenital glokom, çocukluk çagı glokomlarının 22.2%'sini oluşturmakta olup hastalıgm tedavisinde standart cerrahi prosedürler goniotomi ve trabekulotomi ab externo'dur. Her iki cerrahi teknigin başarı oranları benzer olup %80 civarındadır (1-7).
Goniotomi, ilk olarak Otto Barkan tarafından tanımlanmış olup bu cerrahinin amacı trabekulumu içten çepeçevre keserek aköz humör pasajının önündeki direncin ortadan kaldırılmasıdır (8). Viskoelastik materyallerin goniotomi esnasında kullanımı, geniş ve derin ön kamara saglayarak intraoperatif manüplasyonları kolaylaştırır. Ayrıca viskoelastik materyaller, kornea endo-telini ve göz içi dokuları istenmeyen travmalardan korur ve cerrahi esnasında ön kamarada oluşabilecek kanamayı etkili biçimde kontrol eder (9-11).
Bu çalışmada, konjenital glokomlu olgularda uygulanan viskogoniotomi ve goniotominin uzun dönem sonuçları degerlendirilmiş ve her iki teknigin başarı oranları ve sonuçları karşılaştınlmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabi-lim Dalmda klasik goniotomi veya viskogoniotomi uygulanan primer konjenital glokomlu hastalar retrospektif olarak incelendi ve iki gruba ayrıldı. Grup 1, Nisan
1994-Haziran 2001 arasında klasik goniotomi uygulanan 21 hastanın 38 gözünü kapsarken; Grup 2, Agustos
1995-Haziran 2001 arasında viskogoniotomi uygulanan 25 hastanın 44 gözünü içermekte idi. Daha önceden cer-
rahi uygulanmış, sekonder glokom, Axenfeld-Rieger sendromu, anindi veya Sturge-Weber sendromu olan, kornea opasifikasyonu ve ön kamara açısı görülemeyen olgular çalışmadan çıkarıldı.
Primer konjenital glokom tanısı, %1 halothan anestezisi altında muayene sonrası konuldu ve kesin tanının konulmasını takiben cerrahi uygulandı. Olguların yaş, cinsiyet, aile öyküsü, antiglokom ilaç kullanımı, operasyon zamanı, takip zamanı, intra- ve postoperatif komplikasyonlar ve başarı oranları kaydedildi. Ameliyat öncesi ve sonrası, GİB ölçümü, biomikroskopi, horizon-tal kornea çaplan ölçümü ve fundus muayenesi yapıldı. GİB'ı ölçümleri Perkins aplanasyon tonometresiyle %1'lik halotan inhalasyon anestezisinin erken fazında yapıldı.
Cerrahi teknik:
Klasik goniotomi, Barkan tarafından açıklanan tek-nige benzer şekilde uygulandı. Goniolens temporal korneadan 2-3 mm lik bıçak, giriş yerine olanak saglayacak şekilde nazal kornea üzerine yerleştirildi. Glob forsepslerle fikse edildikten sonra limbus önünden 1 mm kadar korneaya sag gözde saat 9, sol gözde saat 3 hizasından girildi. Açı dokusu goniotomi bıçagı kullanılarak 120 derece insize edildi. Viskogoniotomide ise ön kamaraya giriş sonrası sodyum hyaluronat ön kamaraya enjekte edildi. İnsizyon sonrası kanamanın durması için 5 dak. beklendi, sonra bir kısım sodyum hyaluronat Simco ka-nülü ile geri alındı ancak bir miktarı insizyon bölgesinin önünde bırakıldı. Korneal kesi yeri tek adet 10/0 sütürle kapatıldı. İşlemin sonunda subkonjunktival antibiotik-kortikosteroid uygulandı ve pilocarpine 2% damlatılarak göz kapatıldı.
Postoperatif olarak, topikal kortikosteroidler ve antibiyotikler 4 hafta boyunca kademeli azaltılacak şekilde uygulandı. Grup 2'de beta blokerler geçici GİB artışı kontrolü için 2 kez 4 gün boyunca kullanıldı. Hastalar ilk hafta 2 kez, ilk ay haftada bir, ilk yıl ayda bir ve sonra üç ayda bir kontrol edildi.
Cerrahi başarı, genel anestezi altında ilaçsız ve ek cerrahi uygulanmaksızın GİB'mm 18 mmHg'm altmda olması, çukurluk/disk oranı ve kornea çapmda artış olmaması ve görmeyi tehdit edici komplikasyonların (endoftalmi, suprakoroidal hemoraji, vs.) gelişmemesi olarak tanımlandı. GİB'mm genel anestezi altmda 18 mmHg'm üzerinde olması başarısızlık olarak tanımlandı.
İstatistiksel analiz için, Kaplan-Meier analizi, T-testi ve c2-kare testi kullanıldı ve P degerinin <0.05 olması istatistiksel anlamlı olarak degerlendirildi.
BULGULAR
Hastaların genel özellikleri tablo 1'de gösterilmiştir. Bilateral primer konjenital glokom, Grup 1'de %80.9, grup 2'de ise %76 oranında idi. Hoskins ve Schaffer sınıflamasına göre, Grup 1'de 27/44 gözde (%61.3) ve Grup 2'de 23/38 gözde (60.5%) izole trabekulodisgene-zis mevcut idi. İridotrabeculodisgenesis yüzdesi ise grup 1'de %39.4 (15 göz), grup 2'de ise %38.6 (17 göz) olarak saptandı. Tüm olgularm sistemik muayenesi normal idi ve olguların başka oküler problemleri yoktu. Başlangıç ortalama GİB'ı Grup 1'de 28.9+3.6 mmHg ve grup 2'de 29.3+2.8 mmHg idi. Ameliyat sonrası son kontrol muayenesinde ise ortalama GİB'lan 17.3+3.1 mmHg ve 16.2+2.1 mmHg olarak saptandı. Ortalama GİB düşüşü, grup 1'de %40.4, grup 2'de ise %44.7 idi. Grup 1'de 17 hastaya (%80.9), grup 2'de ise 19 hastaya (%76) ayrı seanslarda olmak üzere bilateral goniotomi uygulandı.
Ameliyat öncesi ve sonrası ortalama GİB degerleri, antiglokomatöz ilaç kullanımı, GİB düşüş miktarı ve başarı oranları tablo 2'de sunulmuştur. Başarı oranları, Kaplan-Meier survi analizi ile grup 1'de 3., 12., 24. aylarda ve son kontrol muayenesinde sırasıyla %76.3, %73.6, %71.0 ve %68.4 bulundu. Grup 2'nin başarı oranları ise aynı zaman dilimlerinde sırasıyla %90.9, %88.6, %88.6 ve %88.6 olarak bulundu (P<.05). Gruplar arasmda ameliyat öncesi ve sonrası ortalama GİB'ı ve kornea çapları bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (P>.05). Her iki grupta da ameliyat sonrası GİB degerleri istatistiksel olarak anlamlı düşük idi (P<.001), ancak postoperatif dönemde farklı vizitlerdeki GİB degerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (P>.05). Her ne kadar ortalama preoperatif antiglokomatöz medikasyonlar arasında istatistiksel olarak fark olmasa da, Grup 2'de ortalama postoperatif antiglokomatöz medikasyon anlamlı olarak daha düşük bulundu (P<.05). Son vizitte grup 1'de 8 göz ve grup 2'de 3 göz GİB kontrolü için antiglokomatöz medikasyon almakta idi. GİB kontrolü için olgulara b-blokerler, topikal karbonik anhidraz inhibitorleri ve prostaglandin analogları kullanıldı. Ek cerrahi işlem, grup 1'de 4 göze ve grup 2'de 2 göze uygulandı.
Cerrahi esnasında minimal hifema Grup 1'de 8/38 gözde (%21.0) ve Grup 2'de 3/44 gözde (%6.8) saptandı. Cerrahi esnasında Grup 1'deki bir gözde kanama nedeniyle ön kamaraya sodyum hyaluronat verildi. Grup 1'de 4 gözde sıg ön kamera (%10.5) ve 2 gözde iridodia-liz (%5.2) gelişti. Grup 2'de ise sıg ön kamara ve irido-dialize rastlanmadı. Gözlenen erken ve geç dönem postoperatif komplikasyonlar tablo 3'de gösterilmiştir. Erken postoperatif dönemde hifema ve sıg ön kamara oranları Grup 1'de istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (P>.05) ve grup 1'de grup 2'ye kıyasla total komplikasyon oranı anlamlı olarak yüksek idi (P<.001). Erken postoperatif dönemde en fazla gözlenen komplikasyon grup 1'de hifema iken, grup 2'de geçici GİB yükselmesi idi.
TARTIŞMA
Konjenital glokomda, trabeküler agm gelişimsel defektine baglı gelişen gonioskopik anomaliler nedeniyle GİB yükselir. Bu nedenle, konjenital glokomun tedavisi cerrahidir ve trabeküler agdaki anormal yapışıklıkların insizyonu esas hedeftir (1-8). Başlangıç prosedürleri goniotomi ve trabekulotomi olup bu iki teknigin başarı oranlarım yaklaşık olarak benzerlik gösterir. Goniotomi ve trabekulotomi benzer avantaj ve dezavantajlara sahip olup trabekulotominin dezavantajı, Schlemm kanalının gözlerin %11-15'inde bulunamamasıdır (12-14).
Goniotominin avantajı, sonradan filtran cerrahi gerektiğinde konjunktivayı tahrip etmemesidir, ancak bu olgularda ön kamara açısmm rahat izlenecek kadar saydam olması ve cerrahm yeterli deneyime sahip olması gerekmektedir (13,15). Çalışmamızda tüm ameliyatlar deneyimli bir cerrah tarafından yapılmış idi ve trabekü-ler ag kolayca izlenebiliyor idi.
Goniotominin amacı, anormal mezodermal dokuyu diseke etmek ve açı bölgesindeki insizyonu olabildigin-ce yüzeyel tutmaktır. İnsizyon eger çok önde olursa etkisi olmaz, eger fazla arkada olursa silyer cisimden kanama yol açabilir. Ameliyat esnasında sıg ön kamara, açının görüntülenmesini bozarak cerrahi esnasında oküler yapılara zarar verilmesine ve kanamaya sebep olabilir (16,17). Çalışmamızda, grup 1'de 4 gözde sıg ön kamara ve bir gözde ise agır kanama gözlendi. Grup 2'de ise benzer komplikasyonlara rastlanmadı. Bu yüzden cerrahide viscoelastik materyallerin kullanımı oldukça faydalı olup cerrahi işlemi kolaylaştırmaktadır. Viskoe-lastik materyaller, ön kamara derinliginin saglanması, endotel hücrelerininin korunmasında, kanamanın durdurulmasında oldukça etkili olup bunun yanısıra goniotomi bıçagmm rahatça hareket edebilecegi geniş insizyonu mümkün kılar (18-20).
Viskoelastik materyallerin en büyük dezavantajı, göz içinde metabolize olmamaları ve trabekülüm üzerinden ön kamarayı terk etmeleridir. Viskoelastiklerin kli-rensi, enjekte edilen miktara, konsantrasyona, materyalin viskozitesine ve ön kamarada kalan kısmına baglıdır. Ön kamarada kaldıklarında veya operasyon sonunda göziçinde bir miktar bırakıldıgmda geçici GİB'ı yükselmesine neden olabilirler (21-23). Bu çalışmada, bir miktar viskoelastik materyal özellikle insizyon bölgesinin önüne bırakılmış olup insizyon dudaklarının yapışması ve geç dönem kanamaların önlenmesi hedeflenmiş idi. Bunun tek dezavantajı, bir kaç gün antiglokomatöz ilaçların kullanılması ile kontrol edilebilen geçici GİB yükselmesine neden olmasıdır.
Grup 1'de ameliyat esnasında ve sonrası erken dönemde en fazla rastlanan komplikasyon minimal hifema idi. Grup 2'de erken postoperatif dönemde minimal hifema oram sadece %4.6 idi. Bu düşük oran ancak viskoelastik materyallerin kanamayı durdurmadaki etkin rolü ile açıklanabilir. Operasyon esnasında viskoelastik materyaller, fiziksel bariyer oluşturarak kanamayı önler, kanama alanında koagulasyon faktörlerinin konsantrasyonunu artırır ve aynı zamanda ön kamarada GİB'mı yükselterek kanamayı durdurur (9,10). Böylece viskoelastik materyaller, insizyon dudaklarından enflamasyona ve sonuçta yapışıklıklara neden olabilecek kanamayı durdurarak cerrahinin başarı oranlarını arttırabilirler. Ek olarak, stabil ve derin ön kamara intraoperatif manipu-lasyonları kolaylaştırır, güvenli ve elverişli doku insiz-yonuna olanak saglar. Goniotominin başarı oranları de-gişik çalışmalarda yaklaşık %70-80 olarak bildirilmiştir (6,7,13,16). Bu çalışmada, klasik goniotominin başarısı %68.4 iken viskogoniotominin başarı oranı %88.6 olarak bulundu ve gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Operasyon boyunca viskoelastik materyallerin kullanımı, sıg ön kamara ve hifema gelişimini önleyerek cerrahi işlemi kolay ve güvenli kılar, bu çalışmada gösterildigi gibi komplikasyon oranlarını azaltır. Bu nedenle viskoelastik materyallerin özellikle gonioto-mide deneyimsiz cerrahlar tarafından kullanımını özellikle önermekteyiz.
Sonuç olarak, primer konjenital glokom tedavisinde viskogoniotominin klasik gonitomiden daha güvenli ve etkili oldugu düşünmekteyiz. Ameliyat esnasında, vis-koelastiklerin kullanımına baglı olarak stabil ve derin ön kamara saglanması gelişebilecek istenmeyen komplikasyonları azaltırken, kanamayı ve yara dudaklarındaki yapışıklıkları önleyerek başarı oranlarını oldukça arttırabilir.