ÖZET
Konjenital aniridi, oküler yüzeyden retinaya kadar pek çok oküler yapıyı etkileyen nadir bir hastalıktır. Katarakt cerrahisinden sonra kornea dekompanzasyonu izlenen, progresif endotelyal disfonksiyon ile kornea dekompanzasyonu ve aniridi ilişkili keratopati gelişen, PAX6 ve WT1 negatif konjenital aniridili 59 yaşında kadın olguyu sunuyoruz. Hastaya ultra ince Descemet soymalı endotelyal keratoplasti başarılı şekilde uygulandı. Stabil olmayan bir iridolentiküler diyafram kaynaklı zorluklara rağmen, sadece kornea ödemi ve endotel fonksiyonunda değil, aynı zamanda ön kornea anatomisi ve görünümü de dahil olmak üzere tüm korneada iyileşme olduğunu izlemek bizim için güzel bir sürpriz oldu. Sonuç olarak, aniridili bir hastada yapılan endotelyal transplantasyon, endotelden stroma ve epitele kadar tüm kornea yapılarında ve hatta oküler yüzeyde iyileşmeye neden olmuştur.
Giriş
Konjenital aniridi (KA), farklı kalıtım paternleri ve fenotipik ekspresyonların izlendiği nadir görülen bir panoküler hastalıktır. 11P13 kromozomunda yer alan PAX6 geni hastalık patogenezinde önemli bir faktördür. Otozomal dominant KA en sık görülen form olup, sadece gözlerde tutulum görülür ve tam penetrasyonlu fakat değişken ekspresyonludur. Sporadik vakalar daha nadirdir ve de novo mutasyon ile ilişkilidir. Bu KA formu, Miller/WAGR (Wilms tümörü, aniridi, genitoüriner anomaliler ve mental retardasyon) sendromu ile birlikte olabilir. Otozomal resesif KA en az görülen varyanttır ve serebellar ataksi ve mental retardasyon ile ilişkili olabilir (Gillespie sendromu).1
KA, oküler yüzeyden kornea, iris, lens, optik sinir ve makülaya kadar çok çeşitli oküler yapıları etkileyebilir. Kornea ve oküler yüzey karakteristik olarak tutulur ve aniridi ile ilişkili keratopati terimi, bu hastaların görme keskinliğinin azalmasına büyük ölçüde katkıda bulunan progresif oküler yüzey patolojisini tanımlamak için kullanılır.2
Case Presentation
A 59-year-old woman with bilateral CA was referred to our corneal unit for progressive reduction in visual acuity in the right eye associated mainly with endothelial dysfunction. She had previously undergone cataract surgery in the right eye and received an Ophtec aniridia sutured intraocular lens (IOL) (Ophtec, Netherlands). Fundus examination was challenging, as expected in CA, but we were able to confirm the presence of foveal hypoplasia. This was confirmed with optical coherence tomography.
On examination, the patient had a best corrected visual acuity (BCVA) of hand movements, photophobia, aniridia-associated keratopathy, ptosis, nystagmus, and intraocular pressure of 12 mmHg. There was obvious corneal opacity and edema associated with stromal striae in Descemet’s membrane as well as superficial and deep pannus suggesting chronicity of the corneal edema and ocular surface disease (Figure 1). Corneal thickness was measured as 857 µm, but endothelial cell count could not be obtained due to the marked corneal swelling. Genetic testing was negative for PAX6 and WT1 gene mutations, indicating sporadic CA with no other systemic involvement.
The patient underwent thin manual Descemet stripping endothelial keratoplasty (TM-DSEK) with 90% air fill on the operating table and developed partially detach of the graft tissue the following day. CA poses a great challenge when performing DSEK surgery, as air bubble management is much more complicated than usual due to the lack of a stable lens/iris diaphragm, even after the use of an aniridia IOL.
An excellent quality corneal graft with an endothelial cell count of 3227 cells/mm2 was supplied by the Hellenic Eye Bank. An ultrathin endothelial graft was prepared as previously described.3,4 In brief, a small temporal clear corneal incision of 4.0 mm was made with a keratome blade. A circle was marked on the recipient corneal epithelium with an 8.75-mm disc marker densely coated with gentian violet. A reverse Sinskey hook was then used to score the Descemet’s membrane on the posterior side of the host cornea. This was performed under continuous balanced salt solution (BSS) flow through a Simcoe cannula (Sterimedix, Redditch, UK) inserted through a side port. The endothelial graft was inserted correct/stromal side up using the Endoserter device (Ocular Systems Inc., Winston-Salem, North Carolina, USA) and was unfolded by gently sliding the Simcoe into its fold and introducing BSS. It was centered using peripheral pressure from the flow of BSS into the chamber. The wound was closed with three 10-0 nylon sutures and filtered air was injected under the graft to 90% fill. The patient recovered in supine position and was encouraged to avoid standing or sitting as much as possible for the first 2 days.
On the first postoperative day, the graft was partially detached with most of the air escaping posteriorly, probably due to a small crescentic gap between the aniridia IOL and iris remnants (Figure 1), as noted during the postoperative review. As this was a complicated case, we opted to proceed with rebubbling using a 20% SF6/air mix on the operating table. The endothelial graft remained attached and led to an improvement of visual acuity to 0.55 ETDRS at 6 months postoperatively.
We were surprised to see that 3 months after DSEK surgery, there was a marked improvement of the whole corneal appearance and aniridia-associated keratopathy (Figures 2a,b) that remains to date (Figures 3 and 4a,b). Intraocular pressure ranged between 10 and 14 mmHg at postoperative visits. The graft showed a minimum central thickness of 70 µm with total corneal thickness measuring 651 µm at 12 months after DSEK (Figure 5). Graft endothelial cell count reached 2169 cells/mm2 12 months after surgery. BCVA further improved to 0.52 at postoperative 12 months and the patient maintained this level of vision throughout the follow-up period.
Olgu Sunumu
Elli dokuz yaşında bilateral KA’lı kadın hasta, esas olarak endotel disfonksiyonu ile ilişkili sağ gözde görme keskinliğinde progresif azalma nedeniyle kornea birimimize yönlendirildi. Hastanın sağ gözüne daha önce katarakt cerrahisi yapılmış ve Ophtec sütürlü aniridi göz içi lensi (GİL) (Ophtec, Hollanda) implante edilmişti. KA’da beklendiği gibi fundus muayenesi zordu, ancak muayenede foveal hipoplazi olduğu görüldü. Bu ayrıca optik koherans tomografi ile de doğrulandı.
Hastanın yapılan muayenesinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) el hareketleri düzeyindeydi. Fotofobi, aniridi ilişkili keratopati, pitoz ve nistagmus izlendi. Göz içi basıncı 12 mmHg idi. Descemet membranında stromal stria ilişkili belirgin kornea opasitesi ve ödem olduğu gibi kornea ödemi ve oküler yüzey hastalığının kronikliğini düşündüren yüzeysel ve derin pannus da mevcuttu (Şekil 1). Kornea kalınlığı 857 µm olarak ölçüldü ancak belirgin kornea ödemi nedeniyle endotel hücre sayımı yapılamadı. Genetik tetkiklerde PAX6 ve WT1 gen mutasyonları negatifti. Bu sonuç başka sistemik tutulum izlenmeyen sporadik KA’ya işaret etmektedir.
Hastaya ameliyat esnasında %90 hava dolgusu ile ince manuel Descemet soymalı endotelyal keratoplasti (İM-DSEK) yapıldı ve ertesi gün kısmi dekolman görüldü. KA hastalarında GİL implantasyonundan sonra bile stabil bir lens/iris diyaframının olmaması hava kabarcığı yönetimini karmaşık hale getirdiğinden, DSEK cerrahisi zordur.
Yunanistan Göz Bankası, 3.227 hücre/mm2 endotel sayısına sahip mükemmel kalitede bir kornea grefti sağladı. Daha önce tanımlanan şekilde ultra ince endotel grefti hazırlandı.3,4 Özetle, keratom bıçağı ile 4,0 mm’lik küçük temporal saydam kornea insizyonu yapıldı. Alıcı kornea epiteli, jansiyan moru ile kaplanmış 8,75 mm’lik bir disk işaretleyici kullanılarak işaretlendi. Daha sonra, alıcı korneanın arka yüzündeki Descemet membranını işaretlemek için ters Sinskey manipülatörü kullanıldı. Bu işlem, yan porttan yerleştirilen bir Simcoe kanülünden (Sterimedix, Redditch, İngiltere) sürekli dengeli tuz çözeltisi (DTÇ) akışı altında gerçekleştirildi. Endotelyal greft, Endoserter cihazı (Ocular Systems Inc., Winston-Salem, Kuzey Karolina, ABD) kullanılarak stromal yüzey yukarı gelecek şekilde yerleştirildi ve Simcoe yavaşça katlantının içine doğru kaydırılarak ve DTÇ verilerek açıldı. DTÇ’nin kamaraya akışından kaynaklanan periferik basınç kullanılarak ön kamaraya getirildi. Kesi üç adet 10-0 naylon sütür ile kapatıldı ve greft altına filtrelenmiş hava enjekte edilerek %90 doluluk sağlandı. Hastaya iyileşme sürecinde sırtüstü pozisyonda kalması ve ilk iki gün mümkün olduğunca ayakta durmaktan veya oturmaktan kaçınması önerildi.
Ameliyat sonrası birinci günde parsiyel greft dekolmanı gelişti ve havanın çoğu arkaya kaçtı. Bunun olası nedeni ameliyat sonrası muayenede de görülen aniridi GİL ve iris kalıntıları arasındaki küçük hilal şeklinde boşluktu (Şekil 1). Bu komplike bir vaka olduğundan, ameliyatta %20 SF6/hava karışımı kullanarak tekrar hava enjeksiyonu yapmayı tercih ettik. Endotelyal greft yatışık kaldı ve postoperatif 6. ayda görme keskinliğinde 0,55 ETDRS’ye ulaşan iyileşme izlendi.
DSEK cerrahisinden 3 ay sonra tüm korneanın görünümünde ve aniridi ilişkili keratopatide belirgin düzelme olduğunu görmek (Resim 2a,b) ve bunun son muayanede devam ettiğini izlemek bizi şaşırttı (Resim 3 ve 4a,b). Göz içi basıncı ameliyat sonrası muayenelerde 10-14 mmHg arasında idi. DSEK sonrası 12. ayda toplam kornea kalınlığı 651 µm ve greftin minimum merkezi kalınlığı 70 µm idi (Şekil 5). Greft endotel hücre sayısı ameliyattan 12 ay sonra 2.169 hücre/mm2’ye ulaştı. Ameliyat sonrası 12. ayda EİDGK 0,52’ye yükseldi ve hastanın takip süresi boyunca bu görme düzeyi korundu.
Tartışma
KA, oküler yapılarının çoğunda çeşitli patolojilerin izlendiği panoküler bir durumdur ve KA’lı hastalar cerrahlar açısından zorluklar içeren olgulardır. Oküler yüzey, özellikle ve karakteristik olarak etkilenir. Bu nedenle aniridi ile ilişkili keratopati olarak adlandırılır. KA’lı olguların çoğunda PAX6 geninde mutasyon vardır. Bu mutasyonu taşımayan hastalarda, bizim hastamızda olduğu gibi, patoloji daha ılımlıdır ve hastalık daha hafif seyretmektedir.1 Aniridi keratopatisi genellikle limbal kök hücre yetmezliğine bağlı yüzeyel kornea değişiklikleri ile ilişkilidir. Endotel disfonksiyonu yaygın olmamakla birlikte, bazı olgularda subendotelyal fibröz membranın eşlik ettiği histopatoloji ile kanıtlanmış Descemet membranı/endotel hasarı izlenen olgular daha önce bildirilmiştir.5 Bizim hastamızda da durumun böyle olup olmadığını ya da endotel hasarının kısmen ya da bütünüyle geçirilmiş katarakt cerrahisi ile ilişkili olup olmadığını saptamak mümkün değildir.
DSEK günümüzde aniridi olgularında endotelyal replasman için tercih edilen yöntemdir, çünkü Descemet membranı endotelyal keratoplastiye kıyasla posterior dislokasyon riski düşüktür ve manipülasyonu daha kolaydır.6
Bizim hastamızda ciddi preoperatif tutulum olmasına rağmen DSEK sonrası kornea stroması ve oküler yüzeyde iyileşme meydana geldiğini fark ettik. EİDGK’nin el hareketleri düzeyinden 0,55 LogMAR’a belirgin bir iyileşmesi, floresein boyamasının azalması ve gözyaşı filmi kırılma süresinin preoperatif 2-3 saniyeden 5-6 saniyeye çıkması bu iyileşmenin göstergeleriydi (Şekil 4a-4b). Görmedeki bu iyileşme ve tüm kornea görünümündeki düzelme 2 yıllık takip süresi boyunca korundu. İzlenen bu iyileşme kornea endotel fonksiyonunun eski haline geldikten sonra kornea ve epitel ödeminin azalması ile ilişkili olabilirse de kornea yüzeyindeki düzelmenin boyutu tam olarak açıklanamamıştır.
Hastamız, aniridili bir hastada endotelyal transplantasyon sonucunda tüm kornea görünümünde iyileşme görüldüğü bildirilen ilk olgudur. KA tüm kornea (ve diğer göz) yapılarını etkileyen kompleks bir patolojidir. Başarılı IM-DSEK cerrahisinden sonra gözyaşı filmi kırılma zamanında artış ve yüzeysel boyanmada azalma dahil olmak üzere tüm kornea görünümü ve fonksiyonunda iyileşme gözlemledik. Bu bulgular çeşitli şekillerde açıklanabilir, ancak altta yatan mekanizmanın açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. İlginç bir şekilde, Zola ve ark.7 aniridi olmayan gözlerde endotelyal keratoplasti sonrası kornea saydamlığında iyileşme ve ön subepitelyal fibrozis yoğunluğunda azalma görüldüğünü bildirmiştir. Descemet soymalı otomatize endotelyal keratoplasti ameliyatından sonra stromal ödemin gerilemesini takiben görülen bu iyileşme için, diğer faktörlerin yanı sıra, olası bir mekanizma olarak korneal yeniden yapılanma kaskadını önermişlerdir. Bu, olgumuzda görülen büyük iyileşmenin arkasında benzer bir etkileşimin olabileceğini düşündürmektedir. Preoperatif endotel disfonksiyonu oküler yüzey hastalığının kötüleşmesine katkıda bulunmuş olsa da, endotel fonksiyonunun geri kazanılmasından sonra kaydedilen iyileşme tam olarak açıklanamamaktadır. Stromal keratositler, limbal kök hücreler ve kornea endoteli arasında tüm korneanın sağlığından ve dolayısıyla kornea bütünlüğünden sorumlu altta yatan bir ilişki veya sinerjistik etkileşim olabilir.
