ÖZET

Amaç:

Çalışmamızın amacı komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi (fako) sonrası optik koherens tomografi (OKT) ile makula kalınlığındaki değişiklikleri değerlendirmekti.

Gereç ve Yöntem:

Geriye dönük olarak 87 hastanın fako ve göziçi lens implantasyonu uygulanan 89 gözü çalışmaya dahil edildi. Ameliyat esnasında ve sonrasında komplikasyon gelişen olgular çalışmaya dahil edilmedi. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) (LogMAR), OKT ile merkezi makula kalınlığı, biyomikroskopik ve indirekt oftalmoskopik muayene bulguları kaydedildi.

Sonuçlar:

Çalışmaya alınan 89 gözün 48’i (%53) kadın ve 41’i (%47) erkek idi. Yaş ortalaması 67 idi. LogMAR’a göre en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri cerrahi öncesi 0,74±0,38 iken, takiplerde sırası ile 0,06±0,10, 0,03±0,08, 0,0±0,0, 0,0±0,0, 0,0±0,0 idi. Cerrahi sonrası takiplerde cerrahi öncesine göre EİDGK istatistiksel olarak anlamlı artış bulundu (p<0,05). Merkezi maküla kalınlığı ortalaması cerrahi öncesi 205±26 µm iken, cerrahi sonrası takiplerde sırası ile 201±25 µm, 211±29 µm, 227±49 µm, 222±24 µm, 214±27 µm idi. Cerrahi öncesi maküla kalınlığı ile cerrahi sonrası 1. gün, 1. hafta ve 6. ay maküla kalınlık ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsızken (p>0,05); cerrahi sonrası 1.ay ve 3. ay makula kalınlık ortalamaları cerrahi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı olarak artmıştı (p<0,05).

Tartışma:

Komplikasyonsuz fako cerrahisi sonrasında görme keskinliğinde azalmaya neden olmayan, fundoskopik muayenede görülemeyen ancak OKT ile tespit edilebilen maküler kalınlık artışı olmaktadır. OKT, cerrahi sonrası makula ödeminin patogenezini anlamamıza katkıda bulunabilir.

Giriş

Irvine-Gass sendromu olarak da bilinen katarakt cerrahisi sonrası makula ödeminin (MÖ) sıklığı değişik çalışmalarda %0,1-12 arasında bildirilmiştir (1,2). Retinal görüntüleme tekniklerindeki gelişmelerden önce, katarakt cerrahisi sonrası makula ödemi tanısı ancak, fundus muayenesi ve fundus flöresein anjiografi (FFA) ile konulabilirdi. Günümüzde optik kohorens tomografi (OKT), retinal leakage analyzer (RLA) veya retinal thickness analyzer (RTA) cihazları ile katarakt cerrahisi sonrası gelişen MÖ, fundoskopik muayenede ve FFA’da tespit edilemeyen MÖ ve retinal kalınlaşmalar da tespit edilebilmektedir (3,4).

Bu çalışmamızdaki amacımız, komplikasyonsuz fako cerrahisinden sonra OKT ile maküla kalınlığında oluşan değişiklikleri incelemekti.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimizde Ocak-Mart 2006 tarihleri arasında fakoemülsifikasyon ve göziçi lens implantasyonu uygulanmış olan ardışık 87 hastanın 89 gözü geriye dönüşümlü olarak kayıtlardan incelendi.

Sistemik hastalığı olan, glokom veya üveit gibi katarakt dışında bir göz hastalığı bulunan, travma ve göz içi cerrahi hikayesi olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Cerrahi sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişen gözler ve cerrahi sonrası birinci ayda, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) Snellen eşeline göre 1,0’a ulaşmayan gözler çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca cerrahi öncesinde yoğun katarakt nedeniyle OKT çekilemeyen ve fundus muayenesi ile makulası değerlendirilemeyen gözler de çalışmaya dahil edilmedi.

Tüm hastalara cerrahi öncesi ve sonrası takiplerinde Snellen eşeli ile EİDGK, biyomikroskopi ve +90 dioptrilik lens ile indirekt oftalmoskopi muayenesi yapıldı. Optik koherens tomografi ile cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda makula kalınlık ölçümleri alındı.

Ölçümlerde Stratus 3 OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA) ile alınan ‘fast macular thickness ‘haritalarındaki 6 radyal kesitten hesaplanan 1mm’lik merkezi retinal kalınlık değerleri kullanıldı. Cerrahi öncesi makula morfolojisi doğal olmayan hastalar da çalışmaya dahil edilmedi.

Cerrahi öncesi midriyazis için %2,5 fenilefrin ve %1 tropikamid birlikte kullanıldı. Anestezi için subtenon jetokain 4 ml uygulandı. Temporal 3 mm şeffaf kornea kesisi sonrası sodyum hyaluronat viskoelastik ile yaklaşık 5 mm’lik kapsüloreksis uygulandı. Hidrodiseksiyon sonrası, “stop and chop” tekniği kullanılarak fakoemülsifikasyon yapıldı. Kalan korteks materyali irrigasyon-aspirasyon ile temizlendi. Metilselüloz ile kapsül kesesi doldurularak 3 parçalı hidrofilik akrilik göz içi lensi kapsül içine yerleştirildi. Viskoelastik madde aspire edildi. Korneal kesi ödemlendirilerek cerrahiye son verildi.

Cerrahi sonrası topikal siprofloksasin 1 hafta süre ile günde 4 kez, topikal prednizolon asetat günde beş kez birer damla başlanıp 4 hafta süre ile azaltılarak kullanıldı.

Cerrahi öncesi ve sonrası EİDGK ve makula kalınlıkları kıyaslandı. İstatistik analizler için Student t testi kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Çalışmaya alınan 89 gözün 48’i (%53) kadın ve 41’i (%47) erkek idi. Yaş ortalaması 67 idi. Olguların LogMAR’a göre cerrahi öncesi EİDGK 0,74±0,38 iken, cerrahi sonrası 1. gün 0,06±0,10, 1. hafta 0,03±0,08, 1. ay 0,0±0,0, 3. ay 0,0±0,0 ve 6. ayda 0,0±0,0 olarak tespit edildi. Çalışmaya 1. aydan itibaren görme düzeyi Snellen eşeline göre 1,0 olan gözler alındı. Cerrahi öncesi ile kıyaslandığında cerrahi sonrası birinci günden itibaren takiplerde EİDGK artışı istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001) (Grafik 1).

Optik koherens tomografi incelemesinde cerrahi öncesi ve sonrası ortalama makula kalınlıkları Tablo 1’de görülmektedir. Cerrahi sonrası 1. gün, 1. hafta ile cerrahi öncesi makula kalınlıkları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,22, p=0,19). Cerrahi sonrası 1.ay ve 3. ayda ölçülen makula kalınlık ortalamaları, cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1. gün ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı artmıştı (p<0,05). Cerrahi sonrası 6. aydaki makula kalınlık ortalaması ile cerrahi öncesi makula kalınlık ortalaması arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,24). Makula kalınlık ortalaması fakoemülsifikasyon sonrası birinci haftada %3, birinci ayda %13, üçüncü ayda %9 ve altıncı ayda % 4 oranında artış gösterdi.

Cerrahi sonrası 1. ayda makula kalınlığında %20’nin üzerinde artış görülme oranı %24 (22 göz), altıncı ayda %5 (5 göz) idi. Gözlerin hiçbirinde makula kalınlaşmasına rağmen EİDGK’de 2 veya daha fazla sıra kaybı görülmedi.

Tartışma

Makula ödemi, katarakt cerrahisi sonrası görme keskinliğinde azalmanın önemli bir nedenidir (3,5,6). Retina içine sıvı toplanması, retinal kalınlaşma ve/veya kist oluşumu ile ilişkilidir ve fundoskopi, OKT, RLA, RTA, FFA ile tespit edilebilir (3,4). Bu anormal sıvı toplanmasının mekanik, kimyasal, vasküler ve inflamatuar nedenlerle oluşabileceği düşünülmektedir (5,6). Ancak en önemli faktör inflamasyondur. Komplikasyonsuz bir katarakt cerrahisi de kan-aköz bariyerinde bozulma ve inflamasyon riskini arttırır. Stifler ve arkadaşları arka kapsüloreksis yaparak göz içi lensin bacaklarını kapsül kesesi içine, optiğini arka kapsüloreksis altına yerleştirdiler. Bu sayede vitre boşluğuna geçebilen enflamatuar maddelerini azaltarak, makula ödemini görmediklerini bildirmişlerdir (6).

Fundus flöresein anjiografi, makula ödeminde kalitatif vasküler sızıntıyı değerlendirmede kullanılan en tipik tetkiktir. Ancak maküler kalınlık değişiklikleri literatürde bildirilen anjiografik makula ödeminden daha sık görünmektedir (3,4). Optik koherens tomografi pupilladan temassız olarak kesitsel görüntü alabilen, invazif olmayan, tekrarlanabilir ve objektif bir retina görüntüleme yöntemidir (5). Işık yansıma mekanizması prensibine göre çalışan bu cihaz ile elde edilen kantitatif retina kalınlık ölçümleri sayesinde, klinik olarak tespiti mümkün olmayan küçük retina kalınlık farklarını bile tespit etmek mümkün hale gelmiştir. Çalışmamızda kullandığımız OKT cihazının çözünürlüğü 10 µm’du ve foveal merkezden 1 mm çaplı alandan alınan görüntüler değerlendirildi.

Çalışmamızda, cerrahi sonrası 1. aya kadar ortalama makula kalınlığının giderek artarak 1. ayda ortalamada en yüksek seviyesine ulaştığını gördük. Altıncı ayda ise ortalama makula kalınlığı cerrahi öncesi ile karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Makula kalınlığındaki bu değişim paterni, cerrahi sonrası enflamasyon değişimi ile paralellik göstermektedir. Biz bu durumu, katarakt cerrahisi sonrası makula ödeminde enflamasyon teorisinin doğruluğu lehine yorumladık.

Sourdille ve arkadaşları komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası makula kalınlıklarını OKT kullanarak değerlendirmişler, 41 gözün 11’inde maküler kalınlıkta artış tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada bu maküler kalınlaşmanın, cerrahi sonrası flare ve görsel sonuçlarla ilişkili olmadığı bildirilmiştir (5). Biz de çalışmamızda takiplerde makula kalınlığındaki artışın görme keskinliği ile ilişkili olmadığını tespit ettik.

Literatürde de OKT ile komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası makula kalınlığı çalışmalarında, bizim çalışmamızla uyumlu şekilde, cerrahi sonrası makula kalınlıklarında artma olduğu ve birinci aydan sonra giderek azaldığı bildirilmiştir (7-9).

Biro Z ve arkadaşlarının çalışmasında cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1. gün arasında kalınlık farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, Cohen ve arkadaşları RTA ile yaptığı çalışmada cerrahi sonrası 1. gün değerlerinin daha düşük olduğu tespit edilmiş ve bu durum lens kesifliğinin oluşturduğu hata olarak yorumlanmıştır (3,8). Biz de kataraktlı gözlerde cerrahi öncesi yapılan OKT ile ölçülen makula kalınlıklarının doğruluğunu teyit etmek için cerrahi sonrası 1. gün de ölçüm aldık. Çalışmamızda cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1.gün makula kalınlık ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Gelişmiş fako cerrahisi teknolojisi ve steroidlerin kullanımı cerrahi sonrası makula ödemi sıklığını azaltmıştır (10,11). Katarakt cerrahisi sonrası klinik anlamlı maküla ödemini daha az oranda görmekle birlikte, makula üzerinde oluşturduğu subklinik değişiklikleri OKT sayesinde tespit edebilmekteyiz.

Retina muayenesinde tespit edilemeyen ve çoğu zaman görme değişikliği de oluşturmayan bu değişiklikler bize makula ödemi patogenezinde yol gösterici olabilir.

Sonuçta, komplikasyonsuz fako cerrahisi sonrasında görme keskinliğinde azalmaya neden olmayan; fundoskopik muayenede görülemeyen ancak OKT ile tespit edilebilen maküler kalınlık artışı olmaktadır. Optik koherens tomografinin Irvine-Gass sendromunun patogenezinin aydınlatılmasına katkısı olabileceği düşüncesindeyiz.