ÖZET

Bu olgu sunumu, kimyasal bir göz yaralanmasından sonra persistan epitel defekti (PED) olan bir hastada insan amniyotik membran (AM) greftinin sıkı bir şekilde sabitlenmesi için modifiye edilmiş bir devamlı dikiş tekniğini açıklamayı amaçlamaktadır. Bu teknikte AM sekizgen bir grefti andıran sekiz devamlı ve kilitli episkleral sütür ile kornea yüzeyine sıkıca sabitlendi. Bu teknik, kimyasal kornea yanığı sonrası PED’li 14 yaşındaki bir hastada uygulandı. Ameliyattan üç hafta sonra PED tamamen iyileşti. Bu basit devamlı dikiş tekniği, kimyasal yanık sonrası PED olgularında AM greftlerinin oküler yüzey üzerinde sağlam ve stabil bir şekilde sabitlenmesini sağlayabilir. Greftin erken kaybını önleyebilir ve kornea epitelyal yara iyileşmesini kolaylaştırabilir.

Giriş

Günümüzde kimyasal yanık sonrası gelişen persistan epitel defektinin (PED) iyileşme sürecini hızlandırmak için yapılan insan amniyotik membran (AM) transplantasyonu etkili bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir.¹ AM, antienflamatuvar ve antifibrotik yapısı nedeniyle epitelyal rejenerasyon için bir bazal membran görevi görür.² Önceki çalışmalar, AM’nin kornea yüzeyine sıkı bir şekilde sabitlenmesinin adezyon alanında rejeneratif bir tabaka oluşturduğunu, böylece hem epitelyal proliferasyonu hem de migrasyonu kolaylaştırdığını göstermiştir.^3,4

Yıllar içinde, AM transplantasyonu (AMT) için sütürlü ve sütürsüz yöntemlerden oluşan çok sayıda cerrahi teknik tanımlanmıştır.¹ Günümüzde, fibrin yapıştırıcı kullanılan veya kullanılmayan sütürsüz yöntemler, manipülasyonun kolay olması, cerrahi süresinin kısa olması ve sütüre bağlı komplikasyonların olmaması gibi göreceli avantajları nedeniyle cerrahlar arasında popülerlik kazanmıştır.⁵ Ancak tüm AMT endikasyonlarında ilk tercihin sütürsüz teknik olması gerektiği tam olarak söylenemez. AM greftler sütürsüz fiksasyon yöntemleri kullanıldığında daha mobil olabilir ve daha erken kaybedilebilirler. Bu gibi durumlarda olasılıkla AMT’nin tekrar yapılması gerekir.⁶ Ayrıca, bu PED hastaları için bir dezavantaj olabilir, çünkü oküler yüzeydeki AM greftlerinin stabil, sağlam ve uzun süreli fiksasyonu PED hastalarında epitel rejenerasyonunu kolaylaştırıyor gibi görünmektedir. Bahsedilen bu dezavantajları ortadan kaldırmak için, kimyasal yanık ilişkili PED’lerde AM greftlerinin stabil ve sıkı bir şekilde sabitlenmesi için yeni ve kolay uygulanabilir bir devamlı sütür tekniğini tanımlıyoruz.

Case Report

A 14-year-old patient presented to our clinic after experiencing an acute chemical injury to the left eye (exposure to 100% pure acetone). Standard emergent treatment was applied, including irrigation of the eye with a sterile saline solution. Uncorrected visual acuity was 0.9 and 0.5 Snellen lines in his right and left eye, respectively. Biomicroscopic examination showed conjunctival hyperemia, approximately 30-degree limbal ischemia at the nasal quadrants, a corneal epithelial defect with necrotic epithelium, and mild corneal stromal haze (Figure 1). Necrotic epithelial tissue was gently removed and medical treatment was administered, including topical antibiotic (moxifloxacin 0.5%, four times a day), topical steroid (dexamethasone 0.1%, six times a day), oral vitamin C, topical cycloplegic agents (cyclopentolate hydrochloride 1%, twice a day), and autologous serum-based eye drops (50%, five times a day). A therapeutic contact lens was fitted. Despite medical treatment, the total corneal epithelial defect persisted after one week and AMT was planned with the current continuous suturing technique.

In this surgical technique, a cryopreserved AM was used for transplantation as previously described.¹ First, peripheral corneal necrotic epithelium, if present, was gently removed. Then, a single AM layer was trimmed to size and was used to cover the entire corneal surface with the epithelial side up. The AM was circumferentially fixed to the episclera and the perilimbal conjunctiva using a non-absorbable continuous 10/0 nylon suture with one needle. First, the needle was inserted in the perilimbal area at 3 o’clock and passed through the AM, conjunctiva, and episcleral, in that order. The suture was then tied but not cut. The needle was passed parallel through to the limbus in each of eight sectors, and the knot was locked by passing the needle through the loop. The last knot was tied to the end of the first suture. In this way, eight knots were formed, resembling an octagon, which tightly fixed the AM to the entire corneal surface (Figure 2). At the end of the procedure, one drop of topical antibiotic was administered.

Firm fixation of the AM is demonstrated both in the slit-lamp photograph and optical coherence tomography (OCT) image of the anterior segment (Figure 3). The OCT image of the anterior segment also showed point-to-point adhesion of the AM to the corneal surface. Three weeks after AMT, the corneal epithelium healed completely, and the remnants of the AM and sutures were removed. OCT imaging of the anterior segment confirmed the epithelial healing. Visual acuity was improved to 0.8 Snellen lines (Figure 4).

The patient’s parent provided written informed consent to report this case.

Olgu Sunumu

On dört yaşındaki hasta sol gözde akut kimyasal hasar (%100 saf asetona maruziyet) şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Steril salin solüsyonu ile gözün irrigasyonu da dahil olmak üzere standart acil tedavi uygulandı. Düzeltilmemiş görme keskinliği sağ ve sol gözde sırasıyla 0,9 ve 0,5 Snellen düzeyindeydi. Biyomikroskopik muayenede konjonktival hiperemi, nazal kadranlarda yaklaşık 30 derece limbal iskemi, nekrotik epitel izlenen kornea epitel defekti ve kornea stromasında hafif bulanıklık saptandı (Şekil 1). Nekrotik epitel dokusu dikkatlice çıkarıldı ve topikal antibiyotik (%0,5 moksifloksasin, günde dört kez; Moxai, Abdi İbrahim, Türkiye), topikal steroid (%0,1 deksametazon, günde altı kez; Dexasine SE, Novartis-Alcon, Belçika), oral C vitamini (1000 mg, Solgar, ABD), topikal sikloplejik ajanlar (%1 siklopentolat hidroklorür, günde iki kez; Sikloplejin, Abdi İbrahim, Türkiye) ve otolog serum göz damlasından (%50, günde beş kez) oluşan medikal tedavi başlandı. Terapötik kontakt lens takıldı. Medikal tedaviye rağmen bir hafta sonra total kornea epitel defekti iyileşmedi ve devamlı sütür tekniği ile AMT planlandı.

Bu cerrahi teknikte daha önce tarif edildiği gibi nakil için kriyojenik koşullarda saklanmış AM kullanıldı.¹ Önce periferik korneada eğer varsa nekrotik epitel dikkatlice çıkarıldı. Daha sonra, tek kat AM uygun boyuta getirildi ve epitel tarafı yukarı bakacak şekilde tüm kornea yüzeyini örtmek için kullanıldı. AM, episklera ve perilimbal konjonktivaya tek bir iğne kullanılarak emilemeyen 10/0 naylon ile devamlı sütür tekniğiyle tüm kenarlardan çevresel olarak sütüre edildi. İlk olarak, iğne ile perilimbal alanda saat 3 yönünden geçildikten sonra sırasıyla AM, konjonktiva ve episkleradan geçildi. Daha sonra sütür bağlandı ancak kesilmedi. Sekiz sektörün her birinde iğne limbusa paralel olarak geçildi ve iğne halkadan geçirilerek düğüm atıldı. Son düğüm ilk sütürün ucuna bağlandı. Bu şekilde, AM’yi tüm kornea yüzeyine sıkıca sabitleyen bir sekizgeni andıran sekiz düğüm atıldı (Şekil 2). Ameliyatın sonunda bir damla topikal antibiyotik damlatıldı.

AM’nin sıkı şekilde sabitlendiği, biyomikroskobik fotoğraflar ve ön segmentin optik koherens tomografi (OKT) görüntüleri ile gösterilmiştir (Şekil 3). Ön segmentin OKT görüntüsünde ayrıca AM’nin kornea yüzeyinde karşılık gelen noktalara adezyonu görülmektedir. AMT’den üç hafta sonra kornea epiteli tamamen iyileşti ve AM kalıntıları ile sütürler alındı. Ön segmentin OKT görüntülerinde epitelin iyileştiği görüldü. Görme keskinliği 0,8 Snellen düzeyine yükseldi (Şekil 4).

Hastanın ebeveyninden olgunun bildirilmesi için yazılı olarak aydınlatılmış onam alındı.

Tartışma

Kimyasal yanık kaynaklı PED’i olan olguda AMT için kullandığımız bu yeni tekniğin önceki yöntemlere göre birçok avantaj sağladığı görüldü.⁷ Esas olarak, sekizgen sütür şekli, tüm limbal kadranlarda çevresel olarak AM’ye iyi bir periferik destek sağlamaktadır. Buna bağlı olarak AM tüm kornea yüzeyine sıkı şekilde yapışmış ve göz kapağı hareketlerinden daha az etkilenmiştir. Bu teknik kornea epitelizasyon süresini kısaltabilir, greft dekolmanı riskini önleyebilir ve AM greftin sağkalımını uzatabilir. Geleneksel sütür yöntemlerinde, 12 ila 16 girişli devamlı veya tekli sütür kullanılır.^7,8,9 AMT ile ilgili olarak, sütür sayısının artması daha fazla episkleral giriş yapılmasını, cerrahi süresinin artmasını, intraoperatif kanama riskini, postoperatif enflamasyonu ve hastanın rahatsızlık hissetmesini beraberinde getirir.^1,7,8,9 Burada tarif edilen teknikte, AM fiksasyonunda sütür ile ilişkili komplikasyonları azaltmak için kolay uygulanan sekiz sütür kullandık. İnsizyon sayısı sınırlı olmasına rağmen, sütür konfigürasyonunun getirdiği avantaj nedeniyle AM sıkı şekilde tespit edildi. Çeşitli çalışmalarda fibrin esaslı doku yapıştırıcısı ProKera (Bio-Tissue, Miami, FL, ABD) veya kendiliğinden yapışan AM grefti AmbioDisk (Katena Products Inc, Parsippany, NJ, ABD) kullanılan sütürsüz tekniklerin AMT’ye bir seçenek olabileceği bildirilmiştir.¹⁰ Ameliyat süresinin kısa olması ve lokal anestezi ile kolay uygulama, sütürsüz yöntemlerin popülerliğinin başlıca nedenleridir. Ancak greft maliyeti ve greftin hareketliliği (uygulamanın tekrar yapılması anlamına gelebilir) tekniğin ana dezavantajlarıdır.^11,12 Ayrıca sütürsüz cerrahide greftin hareketliliğine bağlı olarak AM’nin arka tabakası ile oküler yüzey arasında boşluk oluşma potansiyeli vardır. Enflamatuvar hücreler, enfeksiyon ajanları ve hücre döküntüleri bu alanda birikebilir ve iyileşme sürecini kötü yönde etkileyebilir.

Kullandığımız teknikle, AM grefti kornea yüzeyine sıkı şekilde tutunur ve sekiz düğüm ile immobilize edilerek AM’nin oküler yüzeyde daha uzun süre sabit kalması sağlanır. Bu yeni devamlı dikiş tekniği, daha az doku manipülasyonu gerektirmektedir. Maliyetinin düşük olması, hızlı ve cerrah dostu bir uygulama olması avantajlarıdır. AM grefti, tüm kornea yüzeyini daha geniş bir adezyon alanı ile sıkıca kaplar. Bu, kornea epitelinin iyileşmesini kolaylaştırabilir ve hızlandırabilir. Birçok kornea cerrahı için AMT’de sütürsüz yöntemler ilk tercih gibi görünse de bu durum sütürlü yöntemlerden vazgeçilmesi gerektiği anlamına gelmemektedir. Bazı endikasyonlar için sütürlü yöntemlerin hala ilk tercih olarak yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Özellikle kornea epitel hasarı olan olgularda bu teknik etkili bir seçenek olarak kabul edilebilir. Kimyasal yanığı olan olgumuzda tek AM tabakası ile bu sütür tekniğini kullandık. Ancak bu teknik kornea ülseri ve nörotrofik keratopati gibi farklı endikasyonlarda da çok katmanlı bir AM kullanılarak güvenle uygulanabilir.

Bu basit yöntem, kimyasal yanığa bağlı PED olgularında AM ile kornea yüzeyi arasında sıkı bir adezyon sağlar. Böylece AM, iyileşme için rejeneratif bir tabaka olarak işlev görebilir. AM’nin kornea yüzeyine bu sıkı ve uzun süreli fiksasyonu ile epitelyal rejenerasyon kolaylaştırılabilir ve hızlandırılabilir. Bu yöntem aynı zamanda ciddi kimyasal hasarlı gözlerde yaranın hızlı kapanmasını sağlayabilir ve limbal kök hücre nakli gibi ileri tedaviler çok daha erken yapılabilir. Sütür kullanımı tekniğimizin ana kısıtlılığı gibi görünse de uygulamasının basit olması bir avantajdır. Bu tekniğin kimyasal yanık kaynaklı PED’lerde hızlı ve etkin epitel rejenerasyonu sağladığını düşünmekteyiz. Ancak kesin bir sonuca ulaşabilmek için daha fazla sayıda olgunun dahil edildiği ve daha uzun süre ile izlem yapılan karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.