ÖZET

Tartışma:

Keratokonus tedavisinde femtosecond laser yardımıyla uygulanan intrakorneal halka implantasyonu, hastaların görme seviyelerini ve hayat kalitelerini belirgin seviyede arttıran güvenli ve efektif bir yöntemdir.

Bulgular:

Hastaların ortalama takip süresi 10 ±3.4 ay idi. Takip sonunda ortalama düzeltilmemis görme keskinligi Snellen eseline göre 0.12±0.1’den 0.35±0.2’ye, ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinligi 0.36±0.17’den 0.59±0.2’ye yükseldi. Ortalama keratometri değeri 48.01± 3.08 D ‘den 46.2 ±2,3 D’e, ortalama sferik eşdeğer 6,2 ±3.09 D’den, 3.05 ± 1.78 D’ e düştü. Ameliyat sırasında 1 olguda desantralize tünel gelişimi nedeni ile implantasyon ertelendi. Beş olguda tünel içi yapışıklık nedeni ile mekanik keratom kullanıldı. Ameliyat sonrası 9 olguda kesi yerine migrasyon nedeniyle repozisyon yapıldı, migrasyonun tekrarladığı 3 olguda ise kesi yeri sütüre edildi. Bir olguda ise post-op 1.ayda kesi yerinde enfeksiyon izlendi ancak medikal tedavi ile iyileşme sağlandı.

Yöntem:

Ocak 2006- Mayıs 2008 tarihleri arasında keratokonus tanısıyla intrakorneal halka (Keraring, Mediphacos, Brezilya) implantasyonu uyguladığımız 49 hastanın 57 gözü çalışma kapsamına alındı. Kornealari saydam, kontakt lens intoleransı olan ve yaşları 16 ile 33 ( ortalama 24± 5.2 yaş) arasında değişen olguların ameliyat öncesi ve sonrası refraksiyon değerleri ve Pentacam (Oculus, Almanya) ile kornea topografileri karsilastirildi. Halka implantasyonu için Intralase 30 Hz Femtosaniye lazer (AMO, California,USA) sistemi kullanıldı. Kesi yeri için topografik dik aks seçildi ve kornea kalınlığının %80 derinliğinde tünel açıldı. Sferik eşdeğer ve konun yerleşimi göz önüne alınarak 21 gözde tek, 36 gözde çift ring implantasyonu uygulandı.

Amaç:

Keratokonus tanısı ile intrakorneal halka implantasyonu uyguladığımız olguların görsel sonuçlarını değerlendirmek.

GİRİŞ

Keratokonus, merkezi korneanin incelmesi ve protrüzyonu ile karakterize ilerleyici bir hastalıktır (1). Genelde hayatın ikinci dekadinda bulgu veren bu hastalıkta klinik tablo, hafif irregüler stigmatizmadan, protrüzyon ve subepitelyal skarlasmaya bağlı ciddi görme kaybına kadar değişebilmektedir (2). Hastalığın başlangıç evrelerinde gözlük ya da sert kontakt lenslerle görme düzeltilebilirken son evrede penetran keratoplasti tek tedavi seçeneği olmaktadır. Keratoplastinin ciddi komplikasyonları nedeniyle termal keratoplasti, epikeratoplasti, fotorefraktif keratektomi, laser in situ keratomileusis (LASIK) gibi değişik tedavi alternatiseri denenmiş ancak başarılı sonuçlar elde edilememiştir (3-5).

Son dönemlerde, keratokonuslu hastaların, görüş kalitesini arttırmak, korneal düzensizliği ve keratoplasti ihtiyacını azaltmak amacıyla stroma içine polimetilmetakrilat (PMMA) halkaların takılması gündeme gelmiştir (6-10). Bu çalışmamızda da keratokonus tanısı ile intrakorneal halka implantasyonu uyguladığımız hastalarda görsel sonuçlar ve komplikasyonlar değerlendirilmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Ocak 2006-Mayıs 2008 tarihleri arasında Hisar Intercontinental hastanesinde keratokonus tanısı ile intrakorneal halka (Keraring, Mediphacos, Brezilya) implantasyonu uygulanan yaşları 16 ile 33 arasında değişen (ortalama 24±5.2 yaş) 49 hastanın 57 gözü çalışma kapsamına alındı. Ortalama takip süresi 10 ±3.4 ay olarak hesaplandı. Hastaların postoperatif kontrolleri Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tıp Fakültesi Göz Hast. A.D ve Hisar Intercontinental hastanesinde yapıldı. Saydam korneaya sahip hastaların hepsinde kontakt lens intoleransı mevcut idi. Tüm hastalarda cerrahi öncesinde kornea içi halkaları yerlestirdigimiz 5 mm’lik optik zonda en az 450 μkornea kalınlığı mevcut idi. Keratit, korneal distrofi, otoimmun hastalık, sistemik bagdokusu hastalığı olanlar ile akut ya da evre 4 keratokonusu olanlar çalışma dışında tutuldu. Hastalara bilgilendirilmiş onam formu imzalatıldıktan sonra cerrahi gerçekleştirildi.

Hastaların hepsinde ameliyat öncesi ve sonrası Snellen eseli ile düzeltilmemis (UCVA) ve en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (BCVA) saptandı. Biomikroskopik muayeneleri yapıldı ve Pentacam (Oculus, Germany) ile korneal topografileri değerlendirildi.

Cerrahi teknik: Topikal anestezi altında pupilla merkezi Visx SR IR (AMO, California, USA) biomikroskopu kullanılarak işaretlendi. Tünel oluşturmak için Intralase 30 HZ (AMO, California, USA) femtosaniye laser sistemi kullanıldı. Pupilla merkezi referans alınarak 5 mm’lik optik zonda kornea kalınlığının % 80’i derinliğinde iç çapı 4.9 mm dış çapı 5.7 mm olacak şekilde tünel oluşturuldu. Sonrasında forseps yardımıyla ring ya da ringler stroma içine implante edildi. Ring çaplarinin ve kalinliklarinin belirlenmesinde üretici firmanın belirlediği (Mediphacos) iki farklı nomogram kullanıldı. Otuzbir olguda kullandığımız ilk nomograma göre konun lokalizasyonu ve sferik eşdeğer göz önüne alınarak çapları 160O’lik, kalınlıkları 150-350 μ arasında değişen 5 farklı halka implantasyonu uygulandı. Üretici firmanın daha sonradan geliştirdiği ve 26 olgumuzda kullandığımız ikinci nomogramda ise ektazinin yerleşim yerine göre 3 farklı alt nomogram kullanıldı. Bu nomogramlarda manifest sferik ve silendrik değerler seçilerek 4 farklı çapta (90 O,120 O, 160 O, 210 O) ve 5 farklı kalınlıkta (150-350μ) halka implantasyonu yapıldı.

BULGULAR

Toplam 21 göze tek, 36 göze çift halka implante edildi. Son yapılan muayenede göre düzeltilmemis görme keskinligi ortalama 0.12 ±0.1’den 0.35±0.15’e yükseldi. Olguların % 91.3’ünde görme artışı sağlanırken, % 8.7 olguda aynı kaldı. Hastaların hiçbirinde görme azalması saptanmadı. (Tablo 1). En iyi düzeltilmiş görme keskinligi ortalama 0.36 ± 0.17’den 0.59±0.2 ‘ye yükseldi. Olguların % 87.8’inde görme artışı görüldü % 12.2’sinde aynı kaldı (Tablo 2). Kerometrik değerler ortalama 48.01±3.08D’den 46.2±0.3D’ye, sferik eşdeğer ise ortalama 6.2±3.09 D’ den 3.05±1.78’D’e geriledi.

Bir olguda (%1.7) desantralize tünel gelişimi nedeniyle cerrahi ertelendi. Bir ay sonra yeni bir tünel açılarak halka implantasyonu sorunsuz bir şekilde gerçekleştirildi. Beş olguda (%8.7) tünel içi yapışıklık nedeniyle mekanik keratom kullanıldı. Bir olguda (%1.7) halka implantasyonu sırasında tünelin distal ucunda perforasyon oluştu ancak cerrahi sorunsuz bir şekilde tamamlanabildi. Teröpatik kontakt lens yerleştirilen hastada ameliyat sonrası takiplerde sorun görülmedi. Dokuz olguda (%15) ameliyat sonrası kesi yerine doğru halkaların yer değiştirdiği görüldü (migrasyon) (Resim 1). Bu olgularda halka repozisyonu yapıldı. Ilk müdahale sonrası tekrar migrasyon görülen 3 olguda, kesi yeri 10/0 nylon ile sütüre edildi (Resim 2). Bir hastada (% 1.7) halka implantasyonu sonrası 1. ayda bakteriyel keratit gelişti (Resim 3). Klinik tablo medikal tedavi ile kontrol altına alındı.

TARTIŞMA

Kornea periferine doku ilave edilmesiyle miyopinin düzeltilebileceği fikri ilk kez Barrequer (6) tarafından ortaya atılmıştır. Bu amaçla insan gözüne ilk kornea içi halka implantasyonu Nose ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir (7). Keratokonus ve irregüler astigmatizmanin tedavisinde intrakorneal halka tedavisi ilk kez Ferrara tarafından kullanılmakla birlikte bu konuda sonuçları bildiren ilk yayın Colin ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır (8).

Miyopi ve keratokonusun tedavisinde günümüzde 2 farklı halka tasarımı kullanılmaktadır. Intacs (California,USA) bu alanda ilk kullanılan tasarımdır ve 1990 yılında düşük dereceli miyopi tedavisi için FDA onayı almıştır. Intacs, 150º’lik ark uzunluğuna sahiptir ve heksagonal transvers bir yapıdadır. Pupilla merkezine göre ortalama 8 mm’lik optik zonda implante edilen bu halkaların kalınlıkları 0.25-0.45 mm arasında değişmektedir.

Keraring ya da Ferrara kornea içi halkaları (Mediphacos, Brasil) aynı yapıya sahip farklı ticari isimlerde üretilen diğer halka tasarimlaridir. Korneada prizmatik etki oluşturan üçgen yapıdaki bu halkalar ortalama 6 mm’lik optik zonda implante edilmektedirler. Merkeze daha yakın yerleşim gösterdiklerinden korneayi düzlestirici etkileri teorik olarak daha fazladır. Önceleri sadece 160º’lik ark uzunlukta, kalınlıkları 0.15-0.30 mm (0.05 mm aralıklarla) arasında değişen halkalar implante edilirken, yeni geliştirilen nomogramla birlikte 90°,120° ve 210° ark uzunlukta halkalar da kullanım alanına girmiştir.

çalışmamızda halka implantasyonu sonrası en az 1 sıra olmak üzere olgularimizin %91.3 ‘ünde düzeltilmemis görme keskinliğinde, %87.8 ‘inde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde artışı gözlemledik. Literatür ile karşı lastirdigimizda bu oranlar sırasıyla Kwitko’nun (9) çalışmasında % 86.4, %86.4, Miranda’nin (10) çalışmasında %77,7, %80,5, Shabayek’in (11) çalışmasında %78, %70, Coskunseven’in (12) çalışmasında ise %78, %68 olarak bildirilmiştir.

Serimizde ve tünel açmak için femtosaniye laserin kullanıldığı, Shabayek ve Coskunseven’in yayınlarında, komplikasyon oranlarının mekanik keratomun kullanıldığı serilere göre oldukça az olduğu görülmektedir. Bu avantaj Intacs’la yapılan çalışmalarda da görülmektedir (13,14). Serilerine bakıldığında da Kwitko % 19,6, Miranda % 13,8 melting ve ring segmentlerin açığa çıkması (ekstrüzyon) bildirmektedirler. Yayınlarda bu komplikasyon tünelin yüzeyel kalması ile ilişkilendirilmiştir. Desantralizasyon oranı Kwitko (9), Miranda (10) ve Siganos’un (15) çalışmalarında sırasıyla % 3.9, % 7,7, % 9 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise oran % 1,7 olarak görüldü. Bu olguda femtosaniye laserin mekanik ayrıştırma yapmadan gerçek kesi olusturmama özelliği nedeniyle cerrahi ertelendi. Bir ay sonra doğru lokalizasyonda yeni bir tünel oluşturularak cerrahi sorunsuz bir şekilde tamamlandı.

Litaratür ile kıyaslandığında migrasyon oranımızın (%15) diğer çalışmalara göre yüksek oranda olduğunu tespit ettik Bu oran Coskunseven’in çalışmasında % 6 olarak bildirilmiştir (12). Migrasyonun tünel çapının dar olduğu olgularda daha sık olması nedeni ile çalışmaya dahil edilmeyen son olgularimizda tünel iç çapını 4.6 mm dış çapını ise 5.6 mm olarak ayarladik ve migrasyonun azaldığını gördük.

Hastalarimizda iki farklı nomograma göre halka implantasyonu uygulandı. Bunun nedeni ikinci nomogramin geliştirilerek daha sonra firma tarafından kullanıma sokulmasidir. Iki farklı nomogram ile benzer sonuçlar alınsa da olgu sayılarının az olması nedeni ile istatisitki olarak karşılaştırma yapılamadı. Amacımız olgu sayısı arttıkça farklı nomogramlarin karşılaştırılması olacaktır.

Sonuç olarak keratokonuslu hastalarda femtosaniye laser yardımıyla uygulanan halka implantasyonu hastaların görsel kalitesini arttıran, komplikasyon oranı düşük bir cerrahi işlemdir (16,17). Özellikle kontakt lens intoleransı olan hastalarda görme artışı sağlarken, yüzey düzeltici etkisiyle bu hastaların tekrar kontakt lens kullanabilmesine de olanak tanımaktadır.Bu uygulamanın, uzun süreli sonuçlarını ve keratokonus progresyonuna etkisini görmek için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.