ÖZET

Yorum:

Keratokonuslu gözlerde en yüksek GİB degerleri Pascal DKT ile ölçüldü. MKK'daki azalmadan NKT ölçümlerinin etkilendigi, Pascal DKT ve GAT ile yapılan ölçümlerin etkilenmedigi tespit edildi. Topografisi bozuk ve korneası incelmiş keratokonuslu gözlerde GAT ile ölçümün teknik zorlukları dikkate alındıgında Pascal DKT kullanılarak daha kolay, dogru ve güvenilir GİB ölçümlerinin yapılabilecegi düşünüldü.

Sonuçlar:

Keratokonuslu 28 hastanın yaş ortalaması 30,18±8.8 idi. Çalışmaya alınan 44 gözde MKK'larının ortalaması 465,8±24,1 ^ bulundu. GİB ortalamaları Pascal dKt ile 14,3± 2,3 mmHg, GAT ile 11,1±2,6 mmHg, NKT ile 8,11±1,9 mmHg olarak ölçüldü. Pascal DKT ile bulunan GİB degerleri; GAT ve NKT ile ölçülen GİB degerlerinden yüksek idi (Eşlendirilmiş t testi; p<0,05). NKT ile ölçülen GİB degerlerinin kornea kalınlıgından etkilendigi (Pearson korelasyon analizi r1=0,26, p<0,05); GAT ve Pascal DKT ile ölçülen GİB'lerin ise etkilenmedigi bulundu (GAT için r2=0,09; DKT için r3=0,06, p>0,05).

Gereç-Yöntem:

Klinik ve topografik olarak keratokonus tanısı konmuş 28 hastanın 44 gözü çalışmaya alındı. Gözlerin ultrasonik pakimetri ile ölçülen MKK'ları <500 mikron(^) altında idi. Pascal DKT, Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT) ve non kontakt hava yastıklı tono-metre (NKT) kullanılarak GİB degerleri ölçüldü. "Ortalama" GİB degeri, her bir yöntem için farklı zamanlarda ardışık yapılan 3'er ölçümün ortalaması kabul edildi. Pascal DKT, GAT ve NKT ile ölçülen GİB'ler eşlendirilmiş t testi ile ikili gruplarda karşılaştırıldı. Anlamlılık sınırı p<0,05 alındı. MKK'nın GİB üzerine etkisi Pearson korelasyon analizi ile araştırıldı. İlişki anlamlılık sınırı (correlation coefficient) r>0,25, p<0,05 olarak kabul edildi.

Amaç:

Kornea kalınlığı incelmiş ve topografisi düzensizleşmiş keratokonuslu gözlerde, göz içi basıncı (GİB) ölçümünde Pascal dinamik kontür tonometresinin (DKT) diger tonometrik yöntemlerle karşılaştırılması; merkezi kornea kalınlıgının (MKK) GİB ölçümü üzerinde etkisi olup olmadıgının araştırılması.

GİRİŞ

Kerotokonus, inflamatuvar olmayan bir incelme sonucu korneanın koni şeklini almasıdır. Korneanın yapısal bileşenlerinin kaybı sonucu kornea incelir, fakat nedeni belli degildir (1,2). Korneadaki incelme sonucunda düzensiz astigmatizma, miyopi, korneanın öne dogru bombeleşmesi meydana gelir. Hastalık klasik olarak pu-bertede başlar; 5-7 yıllık aktif bir başlangıçtan sonra uzun süre sabit kalabilir; 3-4. dekata kadar ilerleme gösterir ve durur. Görme kalitesi hafiften barize dogru giderek bozulur (1). Korneadaki yapı degişiklikleri, korneanın sertlik ve esneklik gibi bazı biyomekanik parametrelerini etkiler (3).

Keratokonuslu gözlerde korneanın kalmlıgmdaki ve kurvatüründeki degişikliklerin göz içi basıncı (GİB) ölçümlerini etkiledigi bilinmektedir. Özellikle Schiotz tonometrik sistem, Goldmann aplanasyon tonometrisi (GAT) ve non kontakt tonometri (NKT) ile yapılan GİB ölçümleri farklı oranlarda da olsalar korneadaki yapısal degişikliklerden etkilenir (3,4). Pascal dinamik kontür tonometre (DKT), düzleştirme veya çökertme prensibi ile çalışan diger tonometrelerden farklı olarak göz içi basıncım kornea ötesi olarak ölçer (5). Lasik cerrahisi sonrası incelmiş kornealı gözlerde Pascal DKT ile yapılan ölçümlerin korneanın kalmlıgı, kurvatürü, sertligi veya morfolojisindeki degişikliklerden etkilenmemesi keratokonus gibi kornea patolojisi olan gözlerde de bu yeni tonometrenin daha güvenilir ölçüm yapabilecegini düşündürmektedir (6,7).

Çalışmanın amacı keratokonus tanısı konulmuş gözlerde GİB ölçümünde Pascal DKT'nin kullanımı ve bunun diger tonometrik yöntemler ile karşılaştırılmasıdır. Ayrıca keratokonuslu gözlerde kornea kalmlıgmda-ki degişimlerin GİB ölçümleri üzerine etkisinin olup ol-madıgı da incelenmiştir.

GEREÇ-YÖNTEM

Klinik ve topografik (TMS-2.Computed Anatomy, New York, NY) olarak keratokonus tanısı konmuş ve ultrasonik pakimetre (Pacline-Optikon 2000, Rome, Italy) ile ölçülen MKK'ları 500 ^'nun altında ve kerato-metrik degere göre keratokonus evresi orta derecede olan (8) 28 hastanın henüz kontakt lens uygulanmamış 44 gözü çalışmaya alındı.

Tüm gözlerde GİB ölçümleri Pascal DKT (Pascal, Swiss technology, Port, Switzerland) GAT (Goldmann AT/900, Haag-Streit, USA) ve NKT (CT-80, Topcon Cooperation, Japan) ) ile yapıldı. Ölçümler gerek kornea kalmlıgmda gerekse GİB'de olası diürnal degişim etkisi göz önüne alınarak günün aynı saatlerinde (sabah saat 10.00-12.00 arası) yapıldı (9,10). Basınç ölçümlerinin kornea kurvatürünü etkilememesi için önce pakimetrik ölçümler almdı, 1 saatlik bir bekleme ardından her göze 3 ayrı tonometri yöntemi ile ardışık 3'er kere ölçüm yapılarak GİB'ları tespit edildi. Tonometrik yöntemlerin de birbirini etkilememesi için önce NKT, sonra GAT ve en son olarak Pascal DKT uygulandı. Her bir ölçüm yöntemi arasında en az 15 dakikalık bekleme süresi bırakıldı.

Pascal DKT; yeni bir tonometrik sistem olup; konkav, kornea yüzeyine uyumlu silendirik bir uca sahiptir. Globun dış ve iç yüzeyleri arasındaki basınç eşitlenene dek, kornea üzerinde ilave baskı oluşturmaksızm uçta yerleşik algılayıcı yardımı ile GİB ölçümü yapar. Böylelikle kornea biyomekanigine baglı ölçüm hatalarını en aza indirger. Ölçüm kalitesi ekran üzerinde 1-5 arası sayılarla belirtilir, en iyi ölçüm "kalite 1" olandır, "kalite 5" ölçümün çok fazla dış etkenden etkilenmiş oldugu anlamındadır ve dikkate alınmaz. Çalışmamızda tüm olgularda ölçümler oturur pozisyonda yapıldı ve sadece "kalite 1" olan (en iyi kalite) üç ölçümün ortalaması alınarak GİB degerleri tespit edildi.

Pascal DKT, GAT ve NKT ile tespit edilen GİB'ler eşlendirilmiş t testi ile ikili gruplarda karşılaştırıldı. Anlamlılık sınırı p<0,05 almdı. MKK'nm GİB üzerine etkisi Pearson korelasyon analizi ile araştırıldı. Anlamlılık smırı (correlation coefficient,r) r>0,25 kabul edildi.

SONUÇLAR

Keratokonus tanısı konmuş, yaş ortalaması 30,18± 8,8 olan 28 hastanın 44 gözünde ortalama MKK 465,8± 24,1 ^ olarak ölçüldü. GİB ortalamaları Pascal DKT ile 14,3±2,3 mmHg, GAT ile 11,1±2,6 mmHg, NKT ile 8,11±1,9 mmHg olarak bulundu (Şekil 1). Eşlendirilmiş t testinde Pascal DKT ile ölçülen GİB, GAT ve NKT ile ölçülenlerden yüksek saptandı (p<0.05). Keratokonuslu gözlerde en düşük GİB degerleri NKT ile tespit edildi.

NKT ile ölçülen GİB degerleri ile MKK arasında anlamlı bir korelasyon var iken (r1=0,26, p<0,05) (Grafik 1), GAT ve Pascal DKT ile ölçülen GİB, MKK ile ilişkili bulunmadı (GAT için r 2=0,09, PDKT için r3= 0,06; p>0,05 Grafik 2-3). Diger bir ifade ile kornea ka-lmlıgmdaki incelmeden NKT ölçümlerinin etkilendigi gösterildi.

TARTIŞMA

Oküler sertlik göz tabakalarının deformasyon veya gerilmeye karşı direnci olarak tarif edilir (11). Keratokonuslu gözlerde düşük GİB ölçümü, ya normal kalmlı-gı olan bir korneanın güç ve sertligindeki azalmayı veya incelmiş ve sertligi azalmış bir korneayı düşündürür (12). Keratokonusta kornea dokusunun gücünün azalması; kısmen kalınlıgımn, kısmen sertliginin azalması sonucudur (2,13). Keratokonusta kornealarda sertligin azalması sonucu diger incelmiş korneaların aksine ola-ganüstü yumuşaklık ve esneklik görülür (14). Ancak bu durum korneanın basınç karşısında yanıt verme yetene-ginin bozulmasına neden olur. "Kornea histerezisi" denilen bu kavram dokunun lameller dizilim özelliginden ötürü üzerine gelen baskı karşısında esneyebilme ve eski halini geri kazanabilme yetenegidir (15). Kalınlık ile ilişkisi çok kuvvetli olmayan bu doku özelligi, lameller yapıyı bozan durumlarda (özellikle LASİK cerrahisi veya keratokonus) önemlidir ve normal gözlerden daha düşüktür Ortiz ve ark. LASIK geçirmiş ve keratokonuslu 2 ayrı grup gözde Ocular response Analyzer=ORA kullanarak korneanın biomekanik özelliklerini ölçmüştür. Kornea histerezisi ve kornea direnç faktörü keratokonuslu gözlerde LASIK geçirmiş gözlere kıyasla bariz olarak düşük bulunmuştur (16).

Keratokonusta GİB ölçümü korneadaki bu degişik-liklerden ötürü sorunlu olabilir. Keratokonuslu gözlerde incelmiş, sertligi azalmış, yumuşamış ve esnekligi bozulmuş (düşük histerezisli) kornea dokusuna baglı olarak GİB genellikle düşük ölçülür. Özellikle Schiotz to-nometrik sistem, non kontakt tonometri ve Goldmann aplanasyon tonometrisi farklı oranlarda da olsalar korneadaki bu degişikliklerinden etkilenir (3,4). Keratokonuslu gözlerde GAT ile yapılacak GİB ölçümlerinin hem yatay hem de dikey prizma pozisyonunda yapılması önerilir. Tek bir prizma yönü seçilecekse farklı bakış istikametlerinden daha az etkilenen vertikal prizma kullanılmalıdır (17). Bu durum ölçümlerde teknik zorluklara neden olacaktır.

NKT ile yapılan GİB ölçümlerinde kornea kalmlıgı önemli rol oynamaktadır. NKT ile GAT ölçümlerine kıyasla ince kornealı hastalarda daha düşük (18), kalın kornealılarda daha yüksek GİB degerleri elde edilmektedir (19). Ancak keratokonusta korneada sadece yüzey düzensizligi ve kalmlık azalması degil, aynı zamanda kornea histerezisinde (esnekligi) çok önemli degişmeler olmaktadır. NKT ile GİB ölçümleri sadece kalmlık azalmasından degil ayni zamanda bu degişimlerden de etkilenmektedir.

Keratokonus gibi oküler sertligin çok fazla etkilendigi, kornea dokusunun baskıya yanıtının bozuldugu, kornea kurvatüründe ve kalınlıgında önemli degişiklikle-rin oluştugu durumlarda kornea kalınlıgından bagımsız olarak ölçüm yapabilen tonometrik sistemler kullanılırsa GİB daha dogru tespit edilebilir. Pascal Dinamik kontur tonometrisinin (DKT) kornea dış bükey yüzü ile uyumlu konkav yüzeyli ucu, korneanın her iki yüzeyinde eşit ölçüde bir basınç oluşturur ve böylece teorik olarak korneayı devre dışı bırakır. Özellikle LASIK cerrahisi geçiren, kornea dokusundaki histerezisi normale oranla zayıflamış, kornea kalmlıgı azalmış, kurvatürü degişmiş ve yüzeyi düzensiz hale gelmiş gözlerde Pascal DKT kullanılarak GAT ve NKT ile ölçülenden daha güvenilir GİB ölçümleri elde edilebildigi bildirilmiştir (7, 20, 21). Mollan ve ark (22) 76 keratokonuslu gözde 4 ayrı tonometrik yöntem (GAT, ORA, Pascal DKT ve Tonopen) kullanarak GİB-MKK ilişkisini incelemiş, kornea degi-şikliklerinden en az etkilenen GİB ölçüm yönteminin Pascal DKT oldugunu göstermiştir.

Çalışmamızda keratokonuslu gözlerde en yüksek GİB'i degerleri Pascal DKT; en düşük olanlar NKT ile elde edilmiştir. NKT ile yapılan GİB ölçümlerinin MKK'dan etkilendigi, GAT ve DKT ile yapılan GİB ölçümlerinin ise kornea kalınlıgından etkilenmedigi görülmüştür. GAT ölçümlerinin MKK'dan etkilenmedigi görülmüştür ve keratokonusta kullanılabilecegi akla gelebilir. Ancak, GAT ile yapılan GİB ölçümlerinin topog-rafik bozukluk nedeniyle oluşan astigmatizmaya baglı mir düzensizliginden dolayı teknik olarak güç oldugu bilinmektedir. GAT ile ölçülen GİB'ler bakış yönünden de etkilenir. Ayrıca kornea elastikiyetindeki degiş imler de GAT sonuçları üzerinde etkili olmaktadır.

Sonuç olarak Pascal DKT'nin kornea kalınlıgından bagımsız olarak GİB ölçümü yapması, LASIK sonrası GİB ölçümlerde güvenle kullanılabilmesi bu yöntem ile keratokonuslu gözlerde de GİB ölçümlerinin daha dogru, daha güvenilir ve kolay olarak yapılabilecegini düşündürmüştür. Keratokonuslu gözlerde kornea kalmlıgı ve topografisindeki degişimler dışmda, kornea histerezisinde azalma olması dikkate alınması gereken diger önemli bir parametredir ve bu gözlerde daha güvenilir GİB ölçümlerinin nasıl yapılabilecegi yeni çalışmalarla incelenmelidir.