ÖZET

Amaç:

Kliniğimizde gerçekleştirilen katarakt ameliyatları sonucu gelişen endoftalmilerde etken patojen profilinin incelenmesi.

Gereç ve Yöntemler:

Ocak 2000-Aralık 2006 tarihleri arasında Beyoglu Göz Egitim ve Araştırma Hastanesi'nde gerçekleştirilen katarakt ameliyatları sonrasında endoftalmi tanısı konan 20 hastanın 20 gözü çalışma kapsamına alındı. Hastaların ortalama yaşları 68,6 ± 11,8 (4082) olup, 12'si (%60) erkek, 8'i (%40) kadın idi. Vitreustan alınan örnekler enjektör içinde (1 olgu) veya kan kültürü şişelerine (19 olgu) ekim yapılarak incelenmek üzere mikrobiyoloji labo-ratuvarma gönderildi.

Sonuçlar:

Kan kültürü şişelerinde 16 örnekte (%84,2) üreme tespit edilirken 3 örnek (%15,8) steril kaldı. Enjektör içerisinde gönderilen örnek ise steril kaldı. Onbir olguda gram pozitif kok 11 (%61) saptanırken, 7 olguda (%39) gram negatif çomak izole edildi. İki olguda iki farklı bakteri üredi (karışık üreme). Bu seride en sık izole edilen etkenler Staphylococcus aureus (5/18) ve Pseudomonas aureginosa (5/18) idi.

Tartışma:

Kan kültürü şişeleri özellikle mikrobiyoloji laboratuvarı koşulları iyi olmayan kliniklerde yüksek üreme oranları ile göz içi sıvıların kültüründe konvansiyonel yöntemlere alternatif olabilir. Katarakt ameliyatları sonucu en sık karşılaşılan patojenler gram pozitif koklar olmasına ragmen gram negatif bakterilere literatürde görüldügünden daha fazla oranda rastlanılması, ülkemizde sterilizasyon zincirinde kırılmaların olabildigini ve bu nedenle sterilizasyon koşullarına daha fazla dikkat edilmesi gerektigini düşündürmektedir.

GİRİŞ

Enfeksiyöz endoftalmi tanısı ve tedavisi için alınacak kültürde etken patojenin gösterilmesi önem arz etmektedir. Literatürde katarakt cerrahisi sonrası en sık izole edilen patojen gram pozitif koagulaz negatif stafi-lokoklardır (1). Operasyonun türüne göre de beklenen enfeksiyon ajanı farklılık gösterebilmektedir. Trabekü-lektomi sonrası erken endoftalmilerde en sık etken koagulaz negatif stafilokoklar iken (2), trabekülektomi sonrası geç endoftalmilerde streptokok türleridir (3,4).

Bu çalışmada klinigimizde gerçekleştirimiş olan katarakt ameliyatları sonrasında gelişen enfeksiyöz endoftalmilerde etken patojen profilini belirlemeyi amaçladık.

MATERYEL-METOD

Bu çalışmada Kasım 2002- Eylül 2006 tarihleri arasında klinigimizde gerçekleştirilen yaklaşık 17.000 katarakt cerrahisi sonrasında enfeksiyöz endoftalmi tanısı koyulan olgular incelendi. Endoftalmi görülme sıklıgı %0,012 düzeylerinde idi. Olguların bir kısmı agrı, gözde kızarıklık ve görmede azalma şikayetleri ile başvurdu, bir kısmında ise endoftalmi tanısı ameliyat sonrası planlanmış kontrollerinde koyuldu. Endoftalmi tanısı için görme keskinliginde azalma ile birlikte kapak ödemi, derin konjesyon, kemozis, hipopyon, fibrin, vitreus bu-lanıklıgı bulgularının bir ya da birden fazlasının bulunması koşulu arandı.

Vitreus örnekleri primer intravitreal antibiyotik enjeksiyonu (15 olgu, %75) yapılan olgularda igne aspi-rasyonu yoluyla, primer vitrektomi (5 olgu, %25) yapılan olgularda da okütomun vakum hortumuna 5cc'lik enjektör baglayarak hafif vakumla almdı. Klinigimizde mikrobiyoloji laboratuvarı imkanları olmadıgı için kon-vansiyonel yöntemler yerine 19 olguda pediatrik kan kültürü şişelerine (Bactec®, Becton Dickinson and Co,
Cockeyville, MD, Pediatric-Plus) ekim yapılarak, bir olguda ise enjektör içerisinde mikrobiyoloji laboratuvarma gönderildi. Bakterilerin isimlendirme aşamasında standart biyokimyasal yöntemler kullanıldı.

SONUÇ

Çalışmaya dahil edilen 20 hastanın yaşlan ortalama 68,6 ± 11,8 (40-82) idi. Gözlerden 8 (%40)'i sag, 12 (%60)'si sol idi. Olguların klinigimize başvuru süreleri ortalama 13,4 ± 26,1 (1-120) gün idi. Olguların büyük çogunlugunu fakoemülsifikasyon ve göz içi lensi imp-lantasyonu sonrası endoftalmi gelişen olgular oluşturmaktaydı (Tablo 1).

Olgular, enfeksiyona predispozisyon yaratabilecek oküler ve sistemik durumlar açısından degerlendirildi (Tablo 2).

En sık izole edilen bakteriler Staphylococcus aureus (5/18) ve Pseudomonas aerigunosa (5/18) idi (Tablo 3).

Yabancı literatürde ameliyat sonrası gelişen endof-talmil erdeki etkenlerle karşılaş tmldıgında klinigimizde-ki ameliyatlar sonrasında da en çok gram pozitif koklara rastlamlmasına ragmen, gram negatif çomak kliniğimizde çok daha yüksek oranda izole edildi (şekil 1) (1,6). İki olguda (%13,5) da birden fazla etken üredi.

TARTISMA

Bilindigi gibi konjonktiva ve kirpik florasında en sık olarak Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus ve Difteroid çomaklar bulunmaktadır. Endoftal-mide etken patojenler en sık kişinin kendi konjonktiva ve kirpik florasından kaynaklanmaktadır (5).

Olgularımızdaki en sık izole edilen bakteriler de gram pozitif koklardı. Ancak izole edilen gram negatif çomakların yüzdesi literatüre oranla oldukça yüksek bulundu. Literatürde gram negatif bakteri izolasyonu genellikle %6-12 civarlarında iken (1,6) bizim serimizde %39 düzeyinde idi. Gram negatif bakterilerin bu kadar yüksek oranda izole edilmesi bu bakterilerin göz içine flora dışından geldigini düşündürmektedir. Ameliyat öncesi hazırlık aşaması, ameliyat sırasında kullanılan cihazlar ve ameliyat ekibinin sterilizasyonu ve ameliyat sonrası bakım bu noktada çok önemlidir. Ameliyatta kullanılacak cihazlar ve setler sterilizasyon açısından denetlenmeli, ameliyat ekibi sterilizasyon kriterlerine uygun şartlar taşımalı ve ameliyat sonrasında hasta bilgilendirilerek gözün kontaminasyonun engellenmesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Konu ile ilgili olarak Anand ve ark. çalışmalarında ameliyat sonrası endoftal-milerde %41,7 oranında gram negatif bakteri izole etmişlerdir ve sterilizasyonun yetersizligini gerekçe göstermişlerdir (7).

Çalışmamızda vitreustan alman sıvılar 19/20 hastada kan kültürü şişelerine ekilmiş ve mikrobiyoloji labo-ratuvarma gönderilmiştir. Eser ve ark. konvansiyonel yöntem imkanlarının bulunmadıgı kliniklerde oda ısısında saklanabilmesi (Resim 1) ve ekim kolaylıgı (Resim 2) gibi nedenlerle kan kültürü şişelerinin kullanılabile-cegini bildirmişlerdir. Bu yöntem sayesinde göz içinden alman çok küçük miktardaki sıvı (0,1 - 0,2 cc) kan kültürü şişesi içerisindeki sıvı besiyerine ekilmiş olur ve şişe içerisindeki reçine göz içi sıvıda antibiyotik dahi olsa ona baglanarak yüksek oranda (%70,8) kültür pozitifligi elde edilmesine olanak saglayabilir (8). Bizim serimizde%80 oranında kültür pozitifligi elde edilmiştir. Kan kültürü şişeleri oda ısısında rahatlıkla saklanabilir (Resim 1) ve göz içinden alman sıvmm kan kültürü şişelerine ekimi kolayca yapılabilir (Resim 2).

Ameliyat olan hastaların endoftalmi için predizpo-zisyon yaratacak durumda olmaları da bir etkendir. Korneal sütür varlıgı, Seidel pozitifligi ve hastaların özgeçmişlerinde diabetes mellitus, demans vs. gibi faktör
lerin bulunması da ameliyat sonrası hasta faktörünü ortaya çıkarmaktadır.

Sefuroksim aksetil hem gram pozitif hem de bazı gram negatif bakterilere etkili geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Pseudomonas grubu bakterilere karşı etkinli-gi ise sınırlıdır. Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi profilaksisinde özellikle son yıllarda yapılan bazı çalışmalarla etkinligi gösterilmiştir (9). Fakat bu çalışmalarda kontrol grubunda gelişen endoftalmi olgularında etken olarak sıklıkla gram pozitif koklar izole edilmiştir. Ancak sefuroksim profilaksisinin ülkemiz koşullarında her zaman yeterli olmayabilecegi göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu çalışma ile ülkemizde gerçekleştirilen katarakt ameliyatları sonrasında gelişen endoftalmilerde etken patojen profilini göstermeyi amaçladık. Mikrobiyoloji laboratuvarı imkanlarının kısıtlı oldugu klinik ve hastanelerde kan kültürü şişelerinin göz içi sıvılarının kültürü için kullamlabilecegi ve gram negatif bakterilerin ülkemizde oldukça sık görülmesi nedeniyle ampirik tedavi başlanırken bu konunun göz önüne almması gerektigi düşüncesindeyiz.