Öz

Katarakt cerrahisi tüm dünyada en sık gerçekleştirilen cerrahidir. Hastaların görme keskinliğinin artırılmasında etkili bir cerrahi tedavi seçeneği olmasına rağmen, cerrahi sonrası çeşitli komplikasyonlar görülebilmektedir. Cerrahi sonrasında ön kamarada saptanan lens bakiyesi bu komplikasyonlardan biridir ve intraoküler enflamasyon, göz içi basıncı artışı, kornea ödemi ve endotel kaybına yol açabilmektedir. Tedavi seçenekleri arasında gözlem ve cerrahi olarak lens bakiyesinin temizlenmesi yer almaktadır. Diğer öne çıkan tedavi seçeneği ise neodimyum katkılı itriyum alüminyum garnet (Nd:YAG) lazer kullanılarak lens bakiyesinin parçalanması olabilir. Bu yazıda, kliniğimizde katarakt cerrahisi sonrası ön kamarada küçük lens bakiyesi saptanan ve Nd:YAG lazer tedavisi uygulanan iki hastanın sunulması amaçlanmıştır. Nd:YAG lazer uygulaması sonrası, her iki hastada da tedavi sonrası ilk gün lens bakiyesinin rezorbe olduğu ve herhangi bir komplikasyon gelişmediği izlenmiştir.

Giriş

Katarakt cerrahisi, gözün bulanık lensini yapay bir lensle değiştirerek görmeyi geri kazandırmayı amaçlayan, yaygın olarak yapılan ve genellikle güvenli bir işlemdir.¹ Bununla birlikte, lens bakiyesi gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu, iyileşmeyi engelleyebilir ve tekrar tıbbi müdahale yapılmasını gerektirebilir.^{2, 3} Bu lens fragmanları, intraoküler enflamasyon, göz içi basıncı (GİB) artışı, kornea ödemi ve endotel hücre kaybı gibi çeşitli oküler komplikasyonlara yol açabilir ve ek tıbbi veya cerrahi tedavi yapılmasını gerektirebilir.^{4, 5}

Tedavi seçenekleri arasında gözlem ve cerrahi olarak lens bakiyesinin temizlenmesi gibi invaziv girişimler yer almaktadır. Neodimyum katkılı itriyum alüminyum garnet (Nd:YAG) lazer fragmanların parçalanması ve lens materyalinin rezorpsiyonunu kolaylaştırmak için kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Bu teknik, lens bakiyesi ile ilişkili komplikasyonları hafifletmeye yardımcı olabilecek minimal invaziv bir yaklaşımdır. Bu raporda, kliniğimizden katarakt cerrahisi sonrası ön kamarada lens bakiyesi görülen ve Nd:YAG lazer ile tedavi edilen iki hastayı sunuyoruz.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Seksen yaşında erkek hasta rutin değerlendirme için başvurdu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 0,3 Snellen ondalık ve sol gözde 0,6 ondalık iken bilateral GİB ölçümleri 18 mmHg idi. Ön segment muayenesinde bilateral psödoeksfoliasyon sendromu ve posterior subkapsüler katarakt ile birlikte yetersiz pupiller dilatasyon saptandı. Fundus muayenesi normal olarak değerlendirildi. Ön kamara derinliği (ÖKD), aksiyel uzunluk (AU) ve lens kalınlığı (LK) sırasıyla 2,85 mm, 22,48 mm ve 4,87 mm idi. Sağ göze katarakt cerrahisi önerildi ve bilgilendirilmiş onamı takiben iris kancaları ile fakoemülsifikasyon komplikasyonsuz olarak yapıldı.

Ameliyat sonrası birinci günde EİDGK 0,9’a yükseldi. Sağ gözde GİB 20 mmHg olarak ölçüldü. Kornea şeffaftı ve +1 ön kamara reaksiyonu (ÖKR) mevcuttu. Ancak, inferior ön kamarada 1,0x1,0 mm boyutlarında bir nükleer fragman bakiyesi tespit edildi (Şekil 1A). Lens materyalinin boyutunun küçük olması ve komplikasyon olmaması göz önüne alındığında, gözlem ve topikal tedaviyi içeren bir strateji seçildi. Hastaya saatlik topikal steroid (%0,1 deksametazon; Maxidex, Alcon, Puurs, Belçika) ve topikal non-steroidal antienflamatuvar damla (%0,1 diklofenak sodyum; Inflased, Bilim Pharmaceuticals, İstanbul, Türkiye) verildi. İki haftalık tedaviye rağmen, lens fragmanı kaybolmadı ve küçülmedi ancak bu süre zarfında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Mevcut tüm tedavi seçeneklerinin kapsamlı bir şekilde tartışılmasından sonra, hasta, lens bakiyesi için Nd:YAG lazer tedavisi (toplam enerji: 13,0 mJ, atış sayısı: 5) yapılmasına rıza gösterdi. Tedavi sonrası 1. günde ön kamarada rezidüel lens materyali izlenmedi, kornea şeffaf kaldı ve sağ gözde EİDGK 0,9 idi (Şekil 1B). GİB 18 mmHg idi ve gonyoskopik muayenede lens materyali saptanmadı (Şekil 2A). Altı aylık takipte hastada herhangi bir komplikasyon görülmedi ve optik koherens tomografi (OKT) ile maküla ödemi olmadığı doğrulandı (Şekil 2B).

Olgu 2

Yetmiş bir yaşında kadın hasta rutin değerlendirme için başvurdu. EİDGK sağ gözde 0,05 Snellen ondalık ve sol gözde 0,3 idi. GİB her iki gözde 14 mmHg olarak ölçüldü. Ön segment muayenesinde bilateral kortikonükleer katarakt izlendi. Fundus muayenesi normal olarak değerlendirildi. ÖKD, AU ve LK sırasıyla 2,68 mm, 23,19 mm ve 4,5 mm idi. Sağ göze katarakt cerrahisi önerildi ve bilgilendirilmiş onamı takiben deneyimli olmayan bir cerrah tarafından komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon yapıldı.

Ameliyat sonrası birinci günde, ön kamarada 3,0x4,0 mm boyutlarında lens bakiyesi görüldü. Evre 1 inferior kornea ödemi ve görme eksenine uzanan Descemet membran katlantıları tespit edildi. Sağ gözde EİDGK 0,5 idi ve GİB 21 mmHg olarak ölçüldü. Ek olarak, limbal enjeksiyonun eşlik ettiği +3 ÖKR kaydedildi. Lens bakiyesinin boyutunun büyük olmasına rağmen, lens materyalinin kortikal kaynaklı olması nedeniyle başlangıçta topikal ilaçlarla gözlemden oluşan bir yönetim yaklaşımı tercih edildi. Lens bakiyesi materyalin boyutu 2,0x2,0 mm’ye düştü, ancak intraoküler enflamasyon kontrol edilemedi ve topikal steroid tedavisi artırılmasına (Maxidex, Alcon, Puurs, Belçika) ve bir haftalık tedaviden sonra lens materyali korneaya temas etmemesine rağmen persistan hafif kornea ödemi gözlendi (Şekil 3A).

Tedavi seçenekleri hasta ile kapsamlı bir şekilde tartışıldı. Hasta ikinci bir cerrahi müdahaleye girme konusunda isteksiz olduğunu belirtti. Hastanın rızası ile Nd:YAG lazer tedavisi (toplam enerji: 20,1 mJ, atış sayısı: 9), lens bakiyesini daha küçük parçalara ayırmak, böylece yüzey alanını artırmak ve daha hızlı çözünmesini teşvik etmek için yapıldı. Tedavi sonrası birinci günde, ön kamarada rezidüel lens materyali gözlenmedi ve +1 ÖKR mevcuttu (Şekil 3B). Kornea ödeminde iyileşme görüldü ve gonyoskopik muayenede lens materyali izlenmedi (Şekil 4A). Altı aylık takipte komplikasyon gelişmedi (Şekil 4B). Sağ gözde son EİDGK 1,0 idi.

Nd:YAG Lazer İşlemi

Topikal anestezi altında VISULAS YAG III lazer (Carl Zeiss Meditec, Jena, Almanya) kullanıldı. Abraham iridotomi lensi uygulandı ve defokus sıfıra ayarlandı. İlk lazer gücü 2,5 mJ’ye ayarlandı ve parçalanmaya (±0,2 mJ) göre gerektiğinde ayar değişitirildi. Kornea yanıkları gibi doku hasarlarını önlemeye özen gösterildi. Belirgin lens parçaları tamamen parçalanana kadar lazer tedavisine devam edildi. Lazer tedavisi sonrası topikal antienflamatuvar (Maxidex, Alcon, Puurs, Belçika) ve GİB düşürücü ilaçlar (%0,15 brimonidin tartrat; Brimogut, Bilim İlaç San. ve Tic. A.S., İstanbul, Türkiye) verildi.

Tartışma

Katarakt cerrahisini takiben lens bakiyesi, fakoemülsifikasyonun sıklıkla ek tedavi gerektiren nadir ancak önemli bir komplikasyonudur.^{6, 7} Bu fragmanlar kornea dekompansasyonuna neden olabilen kornea ödemi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.⁷

Ön kamarada lens bakiyesi prezentasyonu değişiklik gösterebilir ve akut postoperatif dönemde saptanabileceği gibi birkaç yıl sonra da tespit edilebilir.^{8, 9} Tien ve ark.⁹, katarakt cerrahisinden 32 yıl sonra lens bakiyesi tanımlanan bir olgu bildirmiştir. Ayrıca, ilk katarakt ameliyatı bir yıl önce yapılmışken, Nd:YAG lazer kapsülotomiden sonra lens bakiyesi tanımlanmıştır.⁶ Buna karşılık, fakoemülsifikasyondan sonra lens bakiyesini hemen saptadık ve tedaviye başladık.

Birkaç risk faktörü, katarakt cerrahisinden sonra lens bakiyesi olasılığını artırabilir. Bunlar arasında ileri yaş, yoğun veya matür katarakt, psödoeksfolyasyon sendromu, lensin kalın olması ve arka kapsül rüptürü yer alır.³ Çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilse de, ÖKD’deki varyasyonlar lens fragmanı retansiyonu için ek bir risk faktörü olabilir.^{3, 10} Hastalarımızda, psödoeksfolyasyon sendromu ve orta dilate pupil varlığı, lens bakiyesi için önemli risk faktörleriydi. Ayrıca, cerrahi deneyimin az olması ek bir risk faktörü olabilir.

Literatür taramasına dayanarak, ön kamarada lens bakiyesi için primer tedavi seçenekleri gözlem ve cerrahi olarak fragmanların çıkarılmasıdır.¹¹ Bununla birlikte, lens bakiyesinin tedavisinde Nd:YAG lazer tedavisinin kullanımı ile ilgili bilgilerde dikkate değer bir eksiklik vardır. Başlangıçta, topikal ilaç tedavisi altında gözlem yapmayı tercih ettik, daha sonra cerrahi olarak fragmanların çıkarılmasına göre daha az invaziv bir yöntem olan Nd:YAG lazer tedavisini hastaya alternatif olarak sunduk. Bu yaklaşım, artık materyalin irrigasyonunun/aspirasyonunun daha fazla korneal endotel kaybı, endotel dekompansasyonu veya endoftalmi ile sonuçlanabileceği endişelerinden kaynaklanmıştır. Ayrıca, özellikle irrigasyon/aspirasyon sırasında lens materyali yeterli görüntülenemediğinde, her zaman cerrahi ile kesin olarak çıkarılamayabilir. Bunun sonucunda yine lens bakiyesi kalır ve muhtemelen tekrar ameliyat yapılmasını gerektirir. Bu nedenle, Nd:YAG lazer uygulaması, daha az invaziv doğası ve cerrahiye kıyasla ciddi komplikasyon riskinin daha düşük olması göz önüne alındığında, cerrahi yaklaşımdan önce bir ön yaklaşım olarak önerilebilir. Bu görüş ile tutarlı olarak, Meduri ve ark.¹² çok merkezli retrospektif olgu serilerinde, Nd:YAG lazer prosedürünün ön kamarada lens bakiyesi fragmanlarının tedavisi için iyi bir seçenek olabileceğini belirtmişlerdir. Yazarlar ayrıca prosedürün endotel hasarını azaltmak, hasta rahatsızlığını en aza indirmek ve sağlık harcamalarını azaltmak gibi tekrarlayan cerrahiye göre avantajlar sunduğunu bildirmişlerdir.¹²

Ancak Nd:YAG lazer tedavisi tüm hastalar için uygun olmayabilir. İşlem, intraoküler enflamasyonu indükleyebilir ve GİB’yi artırabilir. Bu nedenle glokom, üveit veya makülopatili hastalar lazer tedavisi için uygun olmayabilir. Böyle bir hasta ile karşılaştık ve hasta kontrol edilmemiş intraoküler enflamasyon ile başvurdu. Ancak, hastanın ameliyat olma konusundaki isteksizliği ve materyalin tipik olarak nükleer parçalardan daha çözünür olan kortikal doğası nedeniyle Nd:YAG lazer tedavisi yine de yapıldı. Ayrıca, ön kamarada büyük nükleer fragmanlar ile başvuran hastalar için cerrahi tedavi daha uygun bir yaklaşım olabilir.

Lazer odağını engelleyebileceği ve kornea hasarı riskini artırabileceği için belirgin kornea ödemi, Nd:YAG lazer tedavisi için sınırlayıcı bir faktör olabilir. Nd:YAG lazer, materyalin korneaya yakınlığı nedeniyle endotel kaybına neden olabilir, ancak bu kayıp olasılıkla ameliyattan daha düşük derecededir. Nd:YAG lazer iridotomisini takiben Descement membranı dekolmanı geliştiği bildirilmiştir.¹³ Ayrıca, lens bakiyesi ön kamarada inferior yerleşimli olduğundan, lazer tedavisi sırasında olası iris hasarı disfotopsiye veya pigment dağılımına yol açabilir.¹⁴ Hastalarla çeşitli tedavi seçeneklerinin risklerini ve faydalarını tartışmak, en uygun tedavi yöntemini belirlemek için işbirliğine dayalı bir karar verme süreci yürütmek önemlidir.

Sonuç olarak, Nd:YAG lazer tedavisi, ön kamarada lens bakiyesinin yönetiminde uygulanabilir bir seçenektir, potansiyel olarak cerrahi olarak çıkarılma ihtiyacını azaltır ve böylece cerrahi komplikasyonlarla ilişkili riskleri azaltır.