ÖZET

Amaç:

Göz bankasında speküler mikroskopinin (SM) gerekliliği açısından donör kornea endotel hücre morfolojisinin donörün epidemiyolojik özellikleri ve ölüm zamanı ile ilişkisini değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne bağlı Kornea Bankası’nda 2010-2012 tarihleri arasında alınan donör kornealara ait speküler mikroskopi (SM) verileri retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Yaş ortalaması 40,11±15,51 yıl olan 606 donörden 1180 adet kornea dokusu alınmıştı ve donörlerin 449’u (%74,1) erkek, 157’si (%25,9) kadındı. Kornea alınma süresi, ölüm saati sonrası ortalama 1,52±0,6 saat idi. Endotel hücre sayısı (EHS) ortalama 2852,07±542,15 hücre/mm2 olup cinsiyete göre anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Yaş gruplarına göre ≤20 yaş donörlerde EHS en yüksekti ve diğer yaş grupları ile arada anlamlı farklılık vardı (p<0,001). Ortalama hücre alanı (OHA) 367,86±86,30 µm2; hegzagonalite oranı (%) 49,29±7,76; değişkenlik katsayısı (DK) 31,52±6,37 olup bu değişkenlerle yaş arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki mevcuttu (p<0,001). Cinsiyete göre OHA anlamlı farklılık gösterirken (p<0,05); cinsiyet ile hegzagonalite ve DK arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). Ölüm saati-kornea alınma saati arasında geçen süreye göre gruplar arasında EHS, OHA, DK ve hegzagonalite değerleri için istatistiksel açıdan anlamlı farklılık izlenmedi (p>0,05). Endotel hücre sayısı <2000 hücre/mm2 olan donörlerin %79’u ≤60 yaş grubunda yer almaktaydı ve >61 yaş grubundaki donörlerin %78’inde EHS ≥2000 hücre/mm2 idi.

Sonuç:

Donör kornea morfolojik parametreleri yaş ile anlamlı ilişki göstermesine rağmen EHS<2000 hücre/mm2 olan donör dağılımı SM’nin keratoplasti öncesi standart bir işlem olarak kullanılması gerektiğini göstermektedir.

Giriş

Keratoplasti (KP) Zirm’in gerçekleştirdiği ilk başarılı nakilden beri uygulama sayısı dramatik olarak artan, aynı zamanda güncel olarak en sık uygulanan ve en başarılı organ transplantasyonudur.1 Günümüzde korneal körlük tedavisinde birincil tedavi seçeneği olan KP’de cerrahinin başarısı donör dokunun saydam kalmasına bağlı olup bunun da temelde endotel hücre sayısı (EHS) ile doğru orantılı olduğu gösterilmiştir.2 Göz bankacılığı açısından kornea endotelinin değerlendirilmesi dokunun 4°’de saklandığı koşullarda speküler mikroskop (SM), organ kültüründe saklanan kornealarda faz kontrast ışık mikroskobu kullanılarak yapılmaktadır.3 Speküler mikroskopi kornea endotel tabakasının invaziv olmayan morfolojik analizini sağlamakta ve elde edilen sonuçların histolojik hücre sayımı ile uyumlu olduğu bildirilmektedir.4,5 Speküler mikroskopi ile yapılan analiz sonucu elde edilen verilerden en çok kullanılanları EHS, ortalama hücre alanı (OHA), değişkenlik katsayısı (DK) ve hegzagonalite oranıdır.6 Endotel hücre sayısı açısından çoğu göz bankasının güvenli olarak kabul ettiği alt sınır ise 2000 hücre/mm2’dir.7

Bu çalışmanın amacı 2010-2012 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne bağlı kornea bankasından alınan kornealara ait EHS ve diğer morfolojik parametrelerin donörün epidemiyolojik özellikleri ve ölüm zamanı ile ilişkisini değerlendirmek, elde edilen verilerden yola çıkarak göz bankalarında SM’nin standart bir işlem olarak uygulanmasına gereksinim olup olmadığını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2010-Aralık 2012 tarihleri arasında kornea alınan donörlere ait doku ve bilgi formları donörlerin yaş, cinsiyet, EHS ve diğer endotel morfolojik analiz sonuçları açısından retrospektif olarak incelendi. Yaş grupları Grup 1: ≤20 yaş, Grup 2: 21-40 yaş, Grup 3: 41-60 yaş, Grup 4: ≥61 yaş; ölüm saati-kornea alınma arasında geçen süre Grup1: < 3 saat, Grup 2: 3-6 saat, Grup 3: > 6 saat olmak üzere oluşturuldu.

Donör kornea sklerokorneal buton tekniği ile kadavradan alındıktan sonra Optisol-GS (%25 Kondrotin Sülfat-Gentamisin-Streptomisin, Chiron Ophthalmics, Irvine, California) kornea saklama solüsyonu içinde 4°’de saklanmış ve tüm kornealardan aynı kişi tarafından SM (Konan Eye Bank Kerato Analyzer, EKA-04, Japonya) cihazının otomatik çekim modu ile ikişer kez endotel fotoğrafı alınmıştı.

SM analizi sonucu elde edilen parametrelerden bu çalışmada kullanılanlar:

Hücre yoğunluğu (EHS): mm2’deki hücre sayısı.
Ortalama hücre alanı (OHA): Ortalama büyüklükteki hücre alanı (µm2).

Değişkenlik katsayısı (DK): OHA’nın hücre alanı ortalamasının standart sapmasına oranıdır. Normalde 0,30’dan az olmalıdır. Endotel hücre büyüklükleri arasındaki farklılığın artması polimegatizm olarak adlandırılır.

Hegzagonalite: Hegzagonal hücrelerin oranıdır (%). İdeal olarak bu oran %100 olmalıdır. Pleomorfizm hücre şekillerindeki farklılığın artmasıdır.

İstatistiksel Analiz

Olguların istatistiksel değerlendirmesi SPSS (for Windows version 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL) programı kullanılarak yapıldı. Tek Örneklem Kolmogorov Smirnov Testi ile verilerin normal dağılıma uyduğu görüldüğünden analizde parametrik testler tercih edildi. Tek yönlü varyans analizi, Pearson korelasyon analizi ve bağımsız t testi kullanılarak yapılan analizlerde p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastanemiz morgu ve entegre hastanelerden bildirilen 32 (%5,3) donörden tek, 574 (%94,7) donörden çift olmak üzere 606 donörden toplam 1180 adet kornea dokusu alınmıştı. Donörlerin yaş ortalaması 40,11±15,51 (3-77) yıl idi ve cinsiyete göre yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık yoktu (t=0,143 p=0,886). Yaş gruplarına göre donörler ağırlıklı olarak 41-60 yaş grubunda (%45,5) yer almaktaydı ve ölüm sebebi en sık kardiopulmoner arrest (%26,7) olarak kaydedilmişti. Donörlere ait demografik veriler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Endotel hücre sayısı ortalama 2852,07±542,15 (1381-4366) hücre/mm2 olup cinsiyete göre anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Yaş gruplarına göre ≤20 yaş grubunda EHS diğer yaş gruplarına göre anlamlı şekilde yüksekti (p<0,001). Cinsiyete göre yaş grupları açısından her iki cinsiyette ≤20 yaş donörlerde EHS en fazla idi ve erkeklerde bu yaş grubu anlamlı farklılık göstermekteydi (p<0,001). Kadın donörlerde ise yaş grupları arasında farklılık izlenmedi (p>0,05). Endotel hücre sayısı ile ilgili veriler Tablo 2 ve Tablo 3’te gösterilmiştir.

Bütün donörler için OHA 367,86±86,30 (212-1006) µm2, DK 31,52±6,37 (11-60) Hegzagonalite oranı (%) 49,49±7,67 (14-82) olup, cinsiyete göre DK ve Hegzagonalite oranları arasında farklılık yoktu (p>0,05); OHA ise kadın donörlerde anlamlı derecede yüksekti (p<0,05). Yaş gruplarına göre ≤40 yaş donörlerde OHA ve DK anlamlı derecede düşük, Hegzagonalite oranı ise yüksekti (p<0,001). Cinsiyete göre yaş grupları açısından OHA erkeklerde ≤20 yaş grubunda, kadınlarda 20-40 yaş ve ≥60 yaş grubu arasında anlamlı şekilde farklıydı (p<0,01). Hegzagonalite oranı (p<0,01) ve DK değerleri (p<0,001) açısından da her iki cinsiyette ≤40 yaş grubu anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu parametrelerle ile ilgili veriler Tablo 2 ve Tablo 3’te gösterilmiştir.

Korelasyon analizinde yaş ile EHS, OHA, DK ve hegzagonalite oranları arasında anlamlı ilişki vardı (p<0,001). Yaş ile morfolojik parametreler arasındaki ilişki Şekil 1’de gösterilmiştir.

Ölüm saati-kornea alınma saati arasında geçen süre ile ilişki açısından en fazla EHS’nın Grup 1’de bulunduğu ancak bu farkın istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı görüldü (p>0,05). Üç grup arasında OHA, DK ve hegzagonalite değerleri açısından da farklılık izlenmedi (p>0,05). Ölüm sebebine göre intihar ve trafik kazası olgularında ortalama EHS’nin eks duhul ve kardiopulmoner arrest olgularına göre anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (f=6,557 p<0,001). Ölüm-kornea alınması arası geçen süreye göre EHS ve diğer morfolojik parametrelerle ilgili veriler Tablo 4, ölüm sebebine göre EHS ile ilgili veriler Tablo 5’te gösterilmiştir.

Endotel hücre sayısı <2000 hücre/mm2 olan donörlerin (Grup 1; n=86) yaş ortalaması 45,41±13,17 (17-75) yıl iken, ≥2000 hücre/mm2 olan donörlerin (Grup 2; n=1094) 39,29±15,08 (3-77) yıl idi ve yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık vardı (p<0,01). Endotel hücre sayısı <2000 hücre/mm2 olan donör oranı 61 yaş üstü grupta %22 (18/84), 60 yaş altı grupta ise %6 (68/1096) idi. Ancak bu nitelikteki dokuların %79 (68/86) oranında ≤60 yaş donörlere ait olduğu belirlendi. Endotel hücre sayısı ile yaş dağılımı ilişkisi açısından diğer önemli bir veri >61 yaş donörlerin %78’inde (66/84) EHS’nin ≥2000 hücre/mm2 olması idi. Diğer morfolojik parametreler açısından hegzagonalite Grup 2’deki donörlerde anlamlı şekilde yüksek iken (p<0,05); OHA ve DK değerleri açısından iki grup arasında farklılık izlenmedi (p>0,05). Bu gruplarla ilgili veriler Tablo 6‘da gösterilmiştir.

Tartışma

Kornea endotel morfolojisi ile hücre fonksiyonları arasındaki ilişki uzun süredir araştırılmaktadır.8,9 Büllöz keratopati ve kornea endotel distrofilerinde morfolojik değişikliklerle direkt ilişki gösterilirken, uzun süreli kontakt lens kullanıcılarında DK’daki değişikliklerin endotel fonksiyonlarını etkilemediği bildirilmiştir.5,10,11 Bu parametrelerden EHS dışındakilerin greft endotel kalitesi üzerindeki etkileri ise açık değildir; ancak yüksek polimegatizm gösteren dokuların kullanılmaması tavsiye edilmektedir.3,12 Beneatz ve ark.13 greft yetmezliği açısından belirleyici faktörün EHS olduğunu, DK ve hegzagonalite oranlarının saydam ve yetmezlik gelişen greftlerde değişkenlik gösterdiğini ifade etmişlerdir.

Speküler mikroskopi çalışmaları endotele ait morfolojik parametrelerin ırk, cinsiyet ve yaş ile değiştiğini göstermiştir.14-16 Donör kornea açısından ölüm-kornea alınması arasında geçen süre ve ölüm sebebi gibi faktörlerin de etkili olduğu ifade edilmektedir.17,18

Çalışmamızda saptanan ortalama EHS bazı çalışmalara göre yüksek olmakla birlikte bu farklılığı oluşturan temel faktörün donör yaş ortalaması olduğunu düşünmekteyiz.19,20 Doku kaynağı olarak değerlendirdiğimiz donörlerin %92,5’i ≤60 yaş grubundaydı. Grabska18 kendi serilerinde donörlerin %50’den fazlasının >60 yaş grubunda yer aldığını, genç donör adaylarından kornea alınamamasının yasal düzenlemelerle ilgili olduğunu bildirmiştir. Ülkemizde ise aksine beyan yoksa kornea herhangi bir yasal engel bulunmaksızın izinsiz olarak alınabilen bir dokudur.21 Donör yaş ortalamasındaki farklılığın nedeni greft sağkalımını olumsuz etkileyebileceği için bankamızda ileri yaş olguların çoğunluğundan kornea alınmamasıdır. Yaş dağılımı açısından kornea alınan donörlerin sadece %7,5 oranında 61 yaş üstü olduğu görülmekle birlikte yaş aralığının 3-77 yıl olması kurum bazında bu konu ile ilgili bir standartın oluşturulamadığını göstermektedir.

Cinsiyet ile endotel hücre morfolojisi arasındaki ilişkiyi incelemek için sağlıklı bireylerde yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. Padilla ve ark.15 yaptıkları çalışmada cinsiyete göre EHS açısından anlamlı farklılık bulunduğunu bildirirken; Hashemian ve ark.22 ise herhangi bir ilişki saptamamışlardır. Hindistan’da yapılan başka bir çalışmada kadınlarda DK değerinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.23 Çalışmamızda EHS, DK ve hegzagonalite oranları cinsiyete göre istatistiksel farklılık göstermemekteydi, fakat kadın donörlerde OHA anlamlı şekilde yüksek bulundu.

Yaş gruplarına göre endotel hücre morfolojisi incelendiğinde Grup 1’de EHS ve hegzagonalite oranlarının en yüksek, DK ve OHA değerlerinin ise en düşük olduğunu saptadık. Endotel hücre sayısının yaş ile azaldığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.16,24 Bizim çalışmamızda da EHS’nin yaş ile anlamlı derecede negatif korelasyon gösterdiği ve Grup 1’de istatistiksel açıdan anlamlı şekilde yüksek olduğu görüldü (Şekil 1). Diğer morfolojik parametrelerle yaş ilişkisi konusunda ise literatürde farklı sonuçlar bulunmaktadır. Matsuda25 genç ve yaşlı donörler arasında SM parametreleri açısından anlamlı bir farklılık olmadığını ifade ederken; Mohammad ve ark.’nın26 sağlıklı bireylerde SM çalışmasındaki veriler yaş ile hegzagonalite arasında bir ilişki olmadığı; OHA’nın ise yaşla birlikte arttığı yönündedir. Çalışmamızda hegzagonalite, DK ile OHA değerlerinin yaş gruplarına göre Grup 1 ve 2’deki donörlerde anlamlı şekilde düşük olduğu tespit edildi (Tablo 2).

Yapılan çalışmalar ölüm-enükleasyon arası süredeki artışın endotel hücrelerinde yapısal hasara yol açtığını göstermiştir.27 Çalışmamızda en fazla EHS’nın ≤3 saat grubunda bulunduğu, ancak aradaki farkın anlamlı olmadığı görüldü. Diğer morfolojik parametreler açısından da gruplar arasında farklılık yoktu. Anderson ve ark.28 ölüm sonrası 17 saat, EBAA ise <50 yaş grubunda 20 saat, ≥50 yaş grubunda ise en fazla 18 saat içinde kornea alınmasını tavsiye etmektedir.29 Çalışmamızda kornea alınma süresinin tavsiye edilen sınırlar içinde en fazla 15 saat olmasının endotel hücre sağkalımını olumlu olarak etkilediğini ve gruplar arasında farklılık izlenmemesine neden olduğunu düşünmekteyiz. Ölüm sebebine göre donör kornea kalitesi konusunda ise Pantaleao ve ark.’nın30 çalışmasındaki sonuçlara benzer şekilde ölüm sebebi ve EHS arasında anlamlı ilişki saptandı (Tablo 5).

Çeşitli çalışmalarda KP’den sonra hücre yoğunluğunun birinci yılda hızlı bir şekilde azaldığı ve cerrahiyi takip eden 3-4 yıllık dönemde hücre kaybı ve morfolojik değişikliklerin devam ettiği bildirilmiştir.31-33 Bu açıdan kronik endotel hücre kaybı greft sağkalımını etkileyecek bir durumdur ve Eye Bank Association of America nakil öncesi doku muayenesinin parçası olarak SM ile EHS’nın belirlenmesini standart bir işlem olarak kullanmaktadır.34 Ülkemizde ise mevcut yönetmelikler çerçevesinde kornea bankalarında SM’nin bulunması zorunlu değildir.35 Çalışmamızdaki EHS <2000 hücre/mm2 olan donörlerin yaş dağılımı, donör seçiminde yaşın kriter olarak göz önüne alınmaması gerektiği yönünde bir bulgu olarak değerlendirilmiştir. Mevcut verilere göre sadece yaşlı olduğu gerekçesi ile doku alınmaması durumunda ise bu korneaların %78’i değerlendirilememiş; genç donörlerden yeterli kriteri karşılayacağı düşüncesiyle alınan dokularla yapılan KP’de de olguların %6’sında kalitesiz kornea kullanılmış olacaktır. Dolayısıyla bu açıdan KP öncesi her bir donör korneanın SM ile analizinin sağlayacağı faydaların yadsınamayacağı açıktır.

Sonuç

Cerrahi öncesinde greft kalitesinin değerlendirilebilmesi; sonrasında da dokunun sağkalımını öngörebilmek adına SM’nin sağladığı veriler yararlı olmaktadır ve standart bir işlem olarak göz bankalarında kullanılmalıdır. Donör seçiminde ise yaş kesin bir kriter olarak göz önünde bulundurulmamalıdır.